楊欽河教授治療嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化經(jīng)驗拾零*

金玲，程善廷

(1.暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510630；2.暨南大學附屬黃埔中醫(yī)院，廣東廣州 510700）

慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒引起的，以乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等為主要臨床癥狀的傳染性疾病[1]。流行病學調(diào)查顯示其發(fā)病具有世界性流行特征，流行程度具有地域特性[2]。乙肝后肝硬化是乙型肝炎進展性的疾病表現(xiàn)，以乙肝病毒所導致的廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成、肝臟漸變形變硬為主要特征，其早期可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累癥狀，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發(fā)癥[3-4]。在全球肝硬化患者中由HBV感染引起的比例為30%，而在我國則高達60%[5]，其治療難度大，疾病預(yù)后較差。

在中醫(yī)學理論中，乙肝后肝硬化被納入“脅痛”、“積聚”、“癥瘕”、“臌脹”等范疇，又因其邪積在肝，具有纏綿難愈的特性，故亦稱“肝積”、“肝著”[6]。該病的發(fā)生發(fā)展主要由外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、情志、勞倦等引起濕熱疫毒搏結(jié)于肝，氣滯血瘀、痹阻脈絡(luò)、日久遂成有形之積。病性屬正虛邪實、虛實夾雜。嶺南地區(qū)炎方瀕海、地卑土薄，慢性乙型肝炎后肝硬化疾病較為高發(fā)，病人病情纏綿難治且具有地域特征，因此明確疾病地域特點，對提高疾病的臨床治療效果具有積極意義。

楊欽河教授為暨南大學中醫(yī)學院教授、主任醫(yī)師，博士生導師，博士后合作導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學及科研工作三十余年，醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚，對于乙肝后肝硬化治療具有深刻的認識，強調(diào)嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達，脾不健運，濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其病因病機。筆者有幸?guī)煆臈顨J河教授，在跟師隨診過程中深得其教誨，獲益頗深。現(xiàn)將楊師辨證論治嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的主要病因病機

在中醫(yī)學理論范疇中，乙型肝炎病毒感染多屬濕熱疫毒侵襲，治療不及時，遷延日久，邪毒久羈，則正氣內(nèi)傷，疾病易進展為肝硬化。嶺南地區(qū)瀕海傍水，氣候炎熱潮濕，居民飲食以生冷海鮮為嗜，體質(zhì)稟賦往往以濕熱多見，嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者臨床表現(xiàn)存在較為明顯的地域特征。楊師在臨床辨證治療過程中，通過總結(jié)病人臨床特點，提出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達，脾不健運，濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其主要病因病機。

從地理位置而言，嶺南為我國南方五嶺以南地區(qū)之概稱，北枕南嶺，南臨南海，西連云貴，東接福建，以大庾嶺、騎田嶺、越城嶺、萌渚嶺、都龐嶺為界與內(nèi)陸相隔，包括今之廣東、廣西、海南、澳門、香港等地[7]。從氣候特性而言，嶺南地區(qū)屬熱帶、亞熱帶季風海洋性氣候，日照充足，全年降水豐沛，氣候以炎熱潮濕為特點。釋繼洪在《嶺南衛(wèi)生方》中言：“（嶺南）既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，就指出嶺南炎方瀕海，炎熱潮濕的地理氣候特征。而鑒于嶺南地區(qū)特殊的地理氣候條件，本地患者體質(zhì)以及疾病證候往往以濕熱多見，兼有氣陰兩虛之證。清代嶺南名醫(yī)何夢瑤在《醫(yī)碥》中言：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠疏汗出，氣多上壅”“濕在天為濕氣，在地為土，在人為脾胃”，一方面強調(diào)了嶺南地區(qū)患者體質(zhì)偏濕熱氣虛，另一方面揭示了嶺南地區(qū)患者疾病表現(xiàn)以外濕內(nèi)濕夾雜、郁而化熱、“多火”、“多濕”為特點，強調(diào)了嶺南地區(qū)患者往往以脾胃濕熱為主。嶺南地區(qū)的人群體質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸與飲食偏嗜也有密切的關(guān)系。該地區(qū)盛產(chǎn)魚蝦蟹貝等海產(chǎn)品和荔枝、菠蘿、芒果等甜膩果品，居民飲食也常以此為偏嗜。前者陰濕生冷易傷脾陽，后者甜膩易聚濕生痰、有礙脾運。此外，嶺南居民還常飲涼茶、靚湯，久服更易使得脾陽受損，脾運失司。

乙肝病毒屬于中醫(yī)疫毒范疇，在嶺南地區(qū)較為常見。疾病初期，病毒在人體復制，證候特點往往以疫毒侵襲、濕熱內(nèi)蘊為主；而疾病日久，其進展往往以肝失調(diào)達、肝脾不和、脾不健運為主。楊師在臨床過程中注重因時因地制宜，把握嶺南地區(qū)地理氣候特性以及患者的稟賦飲食特點，總結(jié)出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者在濕熱疫毒侵襲，肝失條達的病理狀態(tài)下往往兼有濕熱蘊結(jié)，肝腎虧虛的證候表現(xiàn)。他強調(diào)，外感濕熱疫毒，脾胃先受，里濕與外濕互結(jié)、交蒸阻遏中焦則樞機不利；樞機不利則濕熱蘊結(jié)、痰濁阻絡(luò)、血行不暢、留而為瘀、痰瘀互結(jié)于肝、肝脈阻滯而成痞塊。嶺南地區(qū)的地理氣候特點以潮濕炎熱為主，患者稟賦以濕熱氣虛為主，若外感濕熱疫毒，機體無力祛邪，則疫毒隱伏于肝，久羈不去，纏綿蘊結(jié)，經(jīng)年累月暗耗氣血。而疾病日久則氣滯肝郁，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾臟更虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩疲骸捌⑽钢畾饧葌獨庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。脾虛則氣血生化乏源，臟腑機竅失養(yǎng)，肝失血養(yǎng)，腎陰虧耗，加之濕熱傷陰，終致肝腎陰虛兼夾濕熱之證。本病臨床常見脾失健運，肝失疏泄之證；病勢纏綿，氣血失和，陰陽失調(diào)，日久及腎；腎失開闔，氣化不利，水道不通，氣滯血瘀，清濁相混，停聚腹中，乃成鼓脹。

2 嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化的治法治則

根據(jù)嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化患者的臨床特點，在治療該病的過程中，楊師強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，西藥以抗病毒治療為主；中醫(yī)則重視疾病的辨證與分期論治，確立了標本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪的治法治則。

2.1 中西醫(yī)并舉，抗病毒治療為主 乙肝后肝硬化是乙肝病毒長期復制所導致的肝臟進行性疾病，因此對于其治療抗病毒是關(guān)鍵。楊師指出抑制病毒的復制可以減輕炎癥，改善肝臟纖維化，進而延緩肝硬化、肝癌的進展。基于此，他提出中西醫(yī)并舉的治療原則，強調(diào)在乙肝后肝硬化的臨床治療中西藥應(yīng)予以抗病毒為主，中醫(yī)辨證論治。西藥方面，楊師選用強效低耐藥的代表藥物恩替卡韋替作為患者的首選口服用藥，其對乙型肝炎病毒多聚酶具有顯著抑制作用，作用強、起效快、耐藥率低、安全性好。在西醫(yī)辨病，把握疾病發(fā)生、發(fā)展趨勢的前提下，用中醫(yī)學理論分析認識現(xiàn)代疾病的中醫(yī)證候特征和轉(zhuǎn)化規(guī)律，實現(xiàn)西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證治療的有機結(jié)合、優(yōu)勢互補，可提高中醫(yī)辨證的準確性，以提高對慢性肝病的治療效果。

2.2 分期論治 在全程抗病毒治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，楊師強調(diào)把握乙肝后肝硬化的疾病分期，提倡截斷病程，給邪出路。嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化疾病本質(zhì)多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達，脾不健運，濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為主要病因病機?；诖耍瑮顜熢诩膊≡缙谝郧謇麧駸釣橹?，兼以疏肝健脾、軟堅散結(jié)；在疾病中期活血化瘀、軟堅散結(jié)并重，兼以清熱調(diào)肝健脾；在疾病后期以健脾養(yǎng)肝補腎為主，活血化瘀、軟堅散結(jié)為輔。在具體治療過程中，針對于早期患者以濕熱為主的情況，方選茵陳蒿湯加減，選用茵陳、山梔子、大黃、雞骨草、虎杖、溪黃草、連翹、板藍根、田基黃等藥物清熱利濕，佐以柴胡、陳皮、枳殼、砂仁、茯苓等疏肝健脾；針對于中期患者以瘀血阻絡(luò)為主要表現(xiàn)，方選血府逐瘀湯加減，選用桃仁、紅花、當歸、生地、熟地、赤芍、丹參、白芍等活血化瘀，佐以柴胡、枳殼、木香、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓調(diào)肝健脾，鱉甲、制龜軟堅散結(jié)；針對于疾病后期患者以肝腎陰虛、脾腎陽虛等為主要表現(xiàn)，則辨證選用一貫煎加減、附子理中湯加減等治療，以麥冬、天冬、生地、枸杞子、旱蓮草、女貞子等滋補肝腎，淫羊藿、杜仲、菟絲子、淫羊藿等溫補脾腎，同時，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)酌加健脾活血軟堅散結(jié)之品。

2.3 標本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪 臨床上乙肝后肝硬化患者存在病情纏綿，病程長久的特點，往往會累及他臟，耗傷正氣。而嶺南地區(qū)患者多以脾胃濕熱，氣陰兩虛為主，其癥多見腹脹納差、大便稀溏、消瘦、乏力等正氣不足，肝脾虧虛之象。針對于此種臨床特性，楊師強調(diào)勿見濕熱瘀毒而以虎狼之藥猛攻之，犯虛虛之戒。治療當辨別正邪輕重，標本兼顧，調(diào)燮脾胃、扶正祛邪。脾主運化，為水谷運化之樞紐，化水谷成精微上輸于心肺，進而布散周身；胃主腐熟，腐熟飲食物之糟柏排出體外；二者升降相因，相輔相成，共同完成飲食物的運化。同時，脾胃為土，居中央，為萬物所歸，為氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，諸臟腑之氣，如肝之升發(fā)、肺之肅降、心腎之交通，均有賴于脾胃的升降協(xié)和，故曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。因此，楊師尤重脾胃在疾病治療中的作用，強調(diào)治療疾病的全程均需顧護脾胃，斡旋中焦，調(diào)暢氣機。他強調(diào)肝硬化不宜早用、過用、或者純用補藥，避免壅滯，在臨床上喜用麥芽、陳皮行氣運脾；藿香、佩蘭芳香醒脾；山楂、神曲消食導滯；白術(shù)、茯苓化濕健脾；黨參、五指毛桃益氣健脾；當歸、芍藥養(yǎng)血健脾。時刻以調(diào)燮脾胃為先，以疏通氣機為要。

2.4 調(diào)暢情志，節(jié)律飲食，以人為本《醫(yī)方考·情志門》曰:“情志過極，非藥可愈，須以情勝”。乙肝后肝硬化病情纏綿難愈，治療過程較長，容易誘發(fā)患者的不良情緒。鑒于此，楊師在囑咐患者清淡飲食、少吃辛辣、禁忌酒煙之余，還注意在開方治療的同時告知患者注意調(diào)整情緒，配合治療，放松心情。臨床上，楊師常常從以下角度鼓勵患者。第一，鼓勵患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確了解自身的病情輕重、發(fā)展的方向及疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后；第二，鼓勵患者保持積極向上的心態(tài)，盡量減少生活中不良情緒對自己的影響，配合醫(yī)生的治療方案，提高依從性；第三，選擇一種“糊涂”的生活狀態(tài)，凡事勿過于壓抑自己的情緒，適當選擇正確方式釋放自己的不良情緒，或者通過有益的社交活動轉(zhuǎn)移自己對疾病的注意力；最后，保持與醫(yī)者的交流溝通，以便醫(yī)者及時調(diào)整治療方案。

3 驗案舉例

高某某，女，47歲，2019年4月6日就診。主訴：反復乏力、肝區(qū)不適伴頭暈1年?；颊哂蠧HB病史12余年，1年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”?？淘\：面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，肝區(qū)不適，便溏，大便日行2-3次，無口渴，眠可。體檢：神清，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，移動性濁音（-），雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅嫩，邊有齒印苔薄黃，脈細弦而弱。肝臟彩超提示肝硬化，脾大，腹腔少量積液。HBV標志物“大三陽”；HBV-DNA5.17×10E6 copies/ml；肝功能：ALT 228U/L，AST210U/L，TBⅠL39.6μmol/L，GGT 166.9U/L，DBⅠL10μmol/L，TB62.6g/L，ALB28.3g/L，A/G 0.8；腫瘤標志物：AFP120ng/ml，CEA3.09ng/ml。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：積聚（氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱）。治法：中西醫(yī)并重?？共《緸橹?，佐以益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕。治療方案：西藥：恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5mg，日1次，空腹口服。中藥擬方如下：黃芪30g，太子參30g，炒白術(shù)30g，茯苓30g，炒薏苡仁20g，五味子10g，枸杞子10g，女貞子15g，丹參20g，桃仁10g，赤芍15g，炙鱉甲20g（先煎），白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，茵陳20g，雞骨草30g，連翹10g，黃連3g，車前子15g（包煎），生牡蠣（先煎）20g，白茅根20g，佛手10g，郁金10g，枳殼10g，炒麥芽30g，炒雞內(nèi)金10g，大棗10g，生姜3片。7劑，水煎服，日1劑，分3次飯后30分鐘口服。

二診：服藥后，乏力、頭暈及肝區(qū)不適、大便溏等均有好轉(zhuǎn)。守上方加減進退60劑。

三診：乏力、頭暈及肝區(qū)不適已除，腳腫消，大便日行1次。

后在前方的基礎(chǔ)上根據(jù)病情和患者加減進退。因患者經(jīng)濟較為困難，患者不服中藥期間，囑用黃芪、五味子、丹參、鱉甲、龜板按照2:1:1:1:1的比例打粉。每次6g，1日2次，早晚口服。隨后多次復診，守上方加減，癥狀逐漸緩解。復查肝功能在正常水平，HBV-DNA檢測不到

按語：該患者既往有CHB病史12余年，體質(zhì)以濕熱為主，疾病長期進展，反復乏力，肝區(qū)不適，頭暈，且面色黧黑，乏力，腰膝酸軟，納差，腹脹，便溏，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，肝腎不足兼有濕熱。患者1年前在外院診斷為“乙型肝炎肝硬化代償期”，對此從西醫(yī)角度主要以抗病毒治療為主，治療上選用恩替卡韋治療。中醫(yī)則以益氣健脾，養(yǎng)肝益腎，化瘀通絡(luò)，清熱利濕治療為主。選用黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁等益氣健脾，五味子、枸杞子、女貞子滋補肝腎，丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，炙鱉甲、生牡蠣（先煎）滋陰軟堅，白花蛇舌草、半枝蓮、茵陳、雞骨草、連翹、黃連、車前子、白茅根清熱除濕，佛手、郁金、枳殼疏肝理氣，炒麥芽、炒雞內(nèi)金養(yǎng)胃健脾。全方以固本培元為主，泄?jié)狎?qū)邪為輔，處處顧護脾胃之氣，使正勝邪退，病漸向愈。

4 小結(jié)

楊師在臨床治療乙肝后肝硬化患者過程中，總結(jié)出嶺南地區(qū)乙肝后肝硬化多以濕熱疫毒侵襲，肝失條達，脾不健運，濕熱蘊結(jié)，氣滯血瘀，邪毒久羈，肝腎虧虛為其病因病機。在臨床治療該病的過程中，楊教授強調(diào)要中西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)勢互補，重視疾病的分期論治，在全程進行抗病毒治療的基礎(chǔ)上，注重標本兼顧，調(diào)燮脾胃，扶正驅(qū)邪；在疾病早期清利濕熱為主，兼以疏肝健脾、軟堅散結(jié)；在疾病中期活血化瘀、軟堅散結(jié)并重，兼以清熱調(diào)肝健脾；在疾病后期以健脾養(yǎng)肝補腎為主，活血化瘀、軟堅散結(jié)為輔。同時重視以人為本的理念，叮囑患者要調(diào)暢情志，注意起居飲食和勞倦等。