基于“心合小腸”思維采用歸元灸治療慢性心衰案報(bào)道

張能忠，徐江明，金曉倩，金林鋒

（浙江省杭州市上城區(qū)南星街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310008）

心血管疾病是臨床中常見的系列疾病之一，尤其是冠狀動脈變窄導(dǎo)致的心肌缺血，甚至出現(xiàn)心力衰竭。目前藥物治療和血管支架植入，具有一定的效果，但仍具有一定的局限性。2018年初遇到一例慢性心衰患者因病情嚴(yán)重被認(rèn)定支架植入價(jià)值不大的情況下來我處問詢、求治，在“心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)也”及“心與小腸相表里”指導(dǎo)下采用自擬的歸元灸療法為主綜合治療，取得顯著效果。特做報(bào)道，為該類患者的臨床診療提供一個思路。

1 患者資料

患者 女72歲，因胸悶氣促5月，加重半月于2018年1月3日入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)檢查及對癥處理一周，未見明顯改善后擬診為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭”而轉(zhuǎn)浙大附屬某三甲醫(yī)院擬行冠脈支架治療。但經(jīng)入院檢查發(fā)現(xiàn)心肌供血系統(tǒng)狀況差，支架植入后獲益不大而中止，于2018年1月30日帶口服藥物出院。2018年1月31日來我處問詢、求治，并自訴素有高血壓病數(shù)十年及高血壓源性心臟病。

自帶檢驗(yàn)報(bào)告：N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）3853pg/ml（2018年1月3日），4203pg/ml（2018年1月25日）。從出院記錄中看到：2018年1月26日冠狀動脈造影顯示：左冠狀動脈：左主干斑塊，前降支近中端彌漫性狹長病變，狹窄80～90%，遠(yuǎn)段血流通暢；回旋支近中段彌漫性狹窄，狹窄80～90%。右冠狀動脈：右冠近端可見斑塊，血流通暢。2018年1月29日的118F-FDG心肌代謝顯像：①心肌血流灌注顯像示：左室心尖、側(cè)壁及部分下壁近心尖處心肌梗塞伴嚴(yán)重缺血；②葡萄糖代謝顯像示：左室心尖、側(cè)壁及部分下壁近心尖處相應(yīng)部位無明顯葡萄糖代謝，考慮無明顯存活心肌。

當(dāng)時(shí)來診時(shí)體查情況：面色晦暗、唇色紫紺、呼吸短促、步履蹣跚，舌質(zhì)晦暗、有瘀斑，苔白略膩，舌下絡(luò)脈瘀紫、杠起，脈細(xì)軟。考慮為心痹、心氣虧虛、氣虛血瘀之證。

2 治療方法

在原有出院帶藥繼續(xù)口服的基礎(chǔ)上，給予自擬的歸元灸療法治療配合耳穴壓豆、舌下絡(luò)脈放血、中藥內(nèi)服等綜合治療。

歸元灸療法操作：

穴位配方：上脘、中脘、水分、氣海、關(guān)元、中極、曲骨、歸來、氣沖、地機(jī)、三陰交、陽陵泉、足三里。

針刺手法：用40*100針灸針先從關(guān)元穴刺入后沿皮下透中極穴至曲骨穴，35*75針從歸來穴刺入后沿皮下透氣沖穴，同時(shí)在關(guān)元穴用35*75針直刺1～1.5寸，余穴均用35*75針直刺1～1.5寸。

針刺后采用溫針灸法，灸療上脘、中脘、水分、氣海、關(guān)元，以及雙側(cè)足三里等穴。每灸三壯為度（我們采用的是由南陽漢醫(yī)艾絨有限公司提供的分段艾條，燃燒一小段為一壯），一般一周兩次。以免過灸而上火。

輔助手段：在采用歸元灸療法的同時(shí)，考慮患者因心衰而存在氣促，所以在太淵穴行針（用30*50針），以增強(qiáng)肺氣以潮百脈。針對素有高血壓情況，血壓控制欠佳，采用雙側(cè)耳穴降壓溝壓豆；舌下絡(luò)脈瘀紫杠起，則予刺絡(luò)放血；結(jié)合舌象——舌質(zhì)略晦有瘀斑等，表明心力衰竭，體內(nèi)血行不暢，瘀結(jié)明顯，輔以益氣活血化瘀的中藥。

3 治療結(jié)果

一次歸元灸后即覺胸悶氣促情況明顯寬松，高興離院。經(jīng)過三次歸元灸輔以中藥內(nèi)服、舌下絡(luò)脈放血等治療，舌下絡(luò)脈明顯變細(xì)，舌面瘀斑消退，唇色紫紺仍存，但患者自訴原來上樓需一步一歇的情況明顯改觀，在第五次就診時(shí)已可以自行順利上樓了。因適逢春節(jié)將至而停診。節(jié)后自行復(fù)查NTproBNP 2311pg/ml（2018年3月23日），并告知患者狀態(tài)良好。后經(jīng)多次微信、電話隨訪，均告知狀況良好。對照治療前與治療后隨訪的心臟超聲報(bào)告，發(fā)現(xiàn)治療前后的影像學(xué)檢測也有顯著變化——心臟泵血能力明顯改善，二尖瓣口血液反流顯著減少，諸動脈出血的管徑回縮，彈性能力改善。詳見表1 。

表1 治療前后隨訪的心臟超聲報(bào)告

4 討論

4.1 歸元灸療法設(shè)計(jì)

依據(jù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：影響并決定個體體質(zhì)的元?dú)猓上忍熘畾夂秃筇熘畾獾墓餐瑓f(xié)調(diào)而得。先天之氣，源于父母稟賦，位于腎間，落于丹田——也即所謂的關(guān)元、氣海間；后天之氣，則為脾胃運(yùn)化和小腸分清泌濁后所得精氣，以維護(hù)人體元?dú)獾脑?。所以設(shè)計(jì)了——?dú)w元灸療法，以作為調(diào)節(jié)亞健康的身體狀態(tài)手段之一。

4.2 心與小腸的相互關(guān)系

4.2.1 藏象學(xué)說

《靈樞·本藏》曰：心合小腸，小腸者，脈其應(yīng)。

心為臟，君主之官，神明出焉。心居人體的上部，在五行中屬火，心陽的溫煦作用，有助于小腸的化物功能，使水谷精微轉(zhuǎn)化成氣血輸布全身，將“重濁之糟粕”水液下輸大腸和膀胱，維持人體飲食物的消化、吸收和水液代謝的正常。小腸為腑，主受盛化物，泌別清濁。小腸吸收的水谷精微和水液，其中濃厚部分經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸于心，化血以養(yǎng)其心脈。所以心與小腸在生理上是有聯(lián)系的。

4.2.2 經(jīng)絡(luò)學(xué)說

《靈樞·經(jīng)脈》說：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下隔,絡(luò)小腸。其支者，從心系，上挾咽，系目系。”《靈樞·經(jīng)脈》說：“小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側(cè)，上腕，出踩中，直上循臂骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩骨之間，上循蠕外后廉，出肩解，繞肩腳，交肩上，入缺盆，絡(luò)心，循咽下隔，抵胃，屬小腸?！毙臑椤瓣栔兄枴?，稱為“火臟”，之所以喻為火臟，其意義在于心有主持陽氣的功能特性，心為火臟，與之相為表里關(guān)系的小腸即為火腑?！侗静菔鲢^元》亦曰：“陽得陰以行其化，小腸因?yàn)樾闹餍衅錃饣咭??！薄胺蛐臑榛鹬?，氣者火之靈也，而小腸與之合，心不司氣化，而小腸為心司氣化之權(quán)，又心生血，而小腸即為血化之府?！?/p>

從上可知：手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)小腸，手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心。所以心與小腸不僅在藏象生理上具有聯(lián)系，而且通過經(jīng)脈的走行中具有絡(luò)屬關(guān)系。

根據(jù)中醫(yī)藏象學(xué)說認(rèn)為的“心與小腸相表里”理念，并且五行相應(yīng)中均屬于“火”；同時(shí)在經(jīng)絡(luò)學(xué)說中有“心與小腸通過經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬”的情況；所以設(shè)想運(yùn)用歸元灸療法從腹部灸療，增強(qiáng)小腸之火的蒸騰力，來改善心臟之火，從而達(dá)到治療心力衰竭的問題。

4.3 現(xiàn)代研究

現(xiàn)在從人體微生態(tài)與疾病關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)：腸道菌群與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、演化具有明顯的相關(guān)性。這為在常規(guī)的治療方法之外，采用更多的潛在治療手段提供了依據(jù)。比如：飲食習(xí)慣的改變和飲食調(diào)節(jié)、益生菌的應(yīng)用等；甚至有人提出“腸道菌群——心血管疾病中醫(yī)藥調(diào)節(jié)的新靶點(diǎn)”。另有報(bào)道，針灸療法對于腸道菌群具有一定的調(diào)節(jié)作用，可以改善腸道的免疫狀況。

歸元灸療法的設(shè)計(jì)，主要作用在腹部，采用的也是常用的培補(bǔ)元?dú)獾难ㄎ粸橹鳌Ｔ谕ㄟ^經(jīng)絡(luò)、穴位受到針刺、艾灸刺激提升人體元?dú)?，調(diào)節(jié)胃腸蠕動的同時(shí)，也可能因?yàn)闇責(zé)嵝?yīng)的滲透改變了腸道內(nèi)的溫度，使得腸道內(nèi)菌群的活性發(fā)生變化，從而改變了心血管的功能狀態(tài)。具體的作用機(jī)理還需進(jìn)一步探究。