單操作孔胸腔鏡肺段切除治療高齡肺結(jié)節(jié)患者臨床療效分析

張蔚曦，鄒孔軍，夏 禮

（長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南長沙 410000）

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶，多為良性腫塊及惡性腫瘤CT的征象，。隨著我國人口老齡化、空氣污染、低劑量、高分辨率螺旋CT、PETCT及EBUS等的普及發(fā)展及應用，老年肺結(jié)節(jié)檢出率逐年增高，其中約有1.1%～12%肺部腫瘤常以肺部結(jié)節(jié)的形式早期被影像學檢查發(fā)現(xiàn)[1]。目前臨床上主要以手術(shù)為主，輔以術(shù)后化、放療的綜合治療。而老年患者機體各重要臟器的機能退化，代償能力下降，且多合并多種慢性基礎疾病，導致患者手術(shù)風險加大。如何為老年肺結(jié)節(jié)患者設計合理手術(shù)治療方案，是臨床亟待解決的問題。既往肺葉切除術(shù)作為早期肺癌治療的標準方式，一并切除健康肺組織，對肺功能的影響較大，但近期研究顯示[2]，以解剖性肺段切除治療早期肺癌患者，能夠保留部分肺功能，遠期療效和肺葉切除相類似。且單操作孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)作為新的手術(shù)方式應用于肺癌的治療，可減少對機體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點，為高齡、心肺功能差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)肺癌患者提供了手術(shù)的選擇。故本研究擬選取2019年1月～2021年3月本院收治的高齡肺結(jié)節(jié)患者66例，比較肺葉切除與肺段切除術(shù)的效果，以期為臨床術(shù)式優(yōu)化選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年3月本院收治的高齡肺結(jié)節(jié)患者66例，隨機分為觀察組和對照組各33例。觀察組男18例，女性15例；年齡60～81（70.37±4.61）歲，結(jié)節(jié)大小0.8～2.0（1.7±0.4）cm；病變位置：左上肺8例、左下肺12例、右上肺4例、右下肺9例；合并高血壓10例、冠心病14例、腎功能不全6例、肺氣腫3例；術(shù)后病理類型：原位癌9例，微浸潤腺癌11例，腺癌（貼壁生長）8例、轉(zhuǎn)移癌1例、肉芽腫2例、錯構(gòu)瘤1例。對照組男16例，女17例；年齡61～79（69.54±5.19）歲，結(jié)節(jié)大小0.8～2.0（1.8±0.6）cm、病變位置：左上肺9例、左下肺10例、右上肺8例、右下肺8例；合并高血壓13例、冠心病12例、腎功能不全5例、肺氣腫3例；術(shù)后病理類型：原位癌9例，微浸潤腺癌10例，浸潤性腺癌9例、轉(zhuǎn)移癌1例、肉芽腫3例、錯構(gòu)瘤2例。兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 符合《肺臟疾病鑒別診斷學》關(guān)于肺結(jié)節(jié)的診斷標準[3]；經(jīng)CT檢查確診為單側(cè)肺部病變，年齡≥60歲，性別不限；符合手術(shù)指征；臨床資料完整；患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 嚴重心功能障礙者；術(shù)前已接受放化療治療者；既往有肺部手術(shù)史者；凝血功能異常者；其他原發(fā)性惡性腫瘤患者；存在認知功能障礙或精神疾病患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對照組 給予單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，采用全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管，單肺通氣，健側(cè)臥位。術(shù)側(cè)腋中線第7肋間或第8肋間做1.0cm切口為觀察孔，置入套管并插入30°胸腔鏡鏡頭，探查胸腔粘連情況及病變部位、大小，腋前線第5肋間作3cm切口為操作孔。手術(shù)為10mm30°胸腔鏡下操作，不撐開肋骨，經(jīng)操作孔使用腔鏡卵圓鉗牽拉、暴露，以電凝鉤切開及吸引器頭鈍性分離相結(jié)合進行解剖，分離出相應的動脈、靜脈及支氣管并充分游離，以腔鏡直線切割閉合器處理血管、支氣管及肺裂。切下的肺葉置入標本袋，經(jīng)操作孔取出，并行常規(guī)淋巴清掃術(shù)治療，采樣肺門、縱隔淋巴結(jié)。最后經(jīng)觀察孔放置胸腔閉式引流管，上葉切除或肺漏氣較多者，經(jīng)操作孔放置排氣管1根。

1.4.2 觀察組 給予單操作孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療：雙腔氣管插管，氣靜復合全身麻醉，取健側(cè)臥位，上肢前舉固定，部分患者采取頭低足低折疊位。部分肺功能較差患者，術(shù)中視氧飽和度情況間斷單肺通氣，在保證肺通氣供氧的同時提供內(nèi)腔鏡操作空間。腋中線第7肋間或第8肋間做1.0cm切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡。觀察胸腔內(nèi)有無粘連及肺葉裂發(fā)育情況，探查病變部位，以及與周圍器官毗鄰關(guān)系。依據(jù)探查情況于腋前線第4肋間或5肋間做操作孔（根據(jù)胸腔深淺和腫瘤位置適當調(diào)整），切口長約2cm，放置切口保護套，置入腔鏡器械，根據(jù)探查胸腔情況及手術(shù)部位，選擇性的行胸膜粘連分離。

根據(jù)不同肺段及肺裂發(fā)育情況采用解剖性肺段切除法，肺段動脈、靜脈及支氣管處理順序不一，盡量做到“骨骼化”，明確結(jié)構(gòu)走向后依次用釘高2.5mm白色釘倉(瑞奇外科腔鏡直線切割縫合器)處理肺段動及靜脈，用釘高3.5mm藍色釘倉或釘高3.8mm綠色釘倉處理支氣管。在靶段支氣管閉合后對整個患肺低壓力、低潮氣量膨肺，可見靶段肺組織塌陷而相鄰肺段充氣，從而確定切除平面，給予藍釘倉切開，完整切除靶肺段。保證切緣與腫瘤距離≥2cm，必要時將部分鄰近肺段肺組織切除。如為惡性腫瘤，則取第10、11、13組淋巴結(jié)行快速冷凍病理檢查，淋巴結(jié)為陰性方行肺段切除術(shù)，若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則改行肺葉切除術(shù)，對惡性腫瘤患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，除清掃第7、9、10、11、13組淋巴結(jié)外，左側(cè)要清掃第5、6組淋巴結(jié)，右側(cè)要清掃第2、4組淋巴結(jié)。術(shù)畢經(jīng)胸腔鏡觀察孔放置下胸腔閉式引流管，鎖骨中線偏外側(cè)第2～3肋間放置12F艾貝爾引流管為上胸腔引流管（備用）。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術(shù)指標 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后留置引流管時間胸腔引流液、術(shù)后VAS評分。

1.5.2 氧化應激指標[2]采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測患者術(shù)前及術(shù)后1個月血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2（NOX2）、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）水平。

1.5.3 肺功能指標 應用捷斯特801型肺功能檢測儀檢測患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月的最大肺活量（FVC）、最大吸氣后用力快速呼氣1秒所呼出的最大氣量（FEV1）、較大通氣量（MVV）。

1.5.4 并發(fā)癥 于術(shù)后3個月統(tǒng)計并比較兩組患者的肺不張、房顫、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后留置引流管時間、胸腔引流液、術(shù)后VAS評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

注：與對照組比較，①P＜0.05

?

2.2 氧化應激 術(shù)前，兩組患者的NOX2、NOX4水平 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的NOX2、NOX4水平均較術(shù)前降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后的NOX2、NOX4水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后NOX2、NOX4水平比較（±s，β-action）

表2 兩組患者手術(shù)前后NOX2、NOX4水平比較（±s，β-action）

注：與術(shù)前前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

?

2.3 肺功能指標 術(shù)前，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平均較術(shù)后1個月降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1個月的FVC、FEV1、MVV水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后肺功能指標比較（±s）

注：與術(shù)前前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

?

2.4 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（?，P）

3 討論

近年來，隨著薄層CT肺癌篩查的推廣，肺部結(jié)節(jié)病變的檢出率大幅提高。傳統(tǒng)開胸手術(shù)雖然暴露良好、操作方便，但手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長、手術(shù)瘢痕明顯及術(shù)后疼痛明顯[4]。而隨著微創(chuàng)治療時代的到來，精準醫(yī)療、微創(chuàng)理念漸入人心，微創(chuàng)手術(shù)、對微小病灶減少切除范圍成為了當下外科微創(chuàng)治療的精準理念，故胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[5]因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕，恢復快，住院時間短，胸壁肌肉活動影響小的情況下可直接獲取組織病理，準確判斷肺結(jié)節(jié)的良、惡性，進而決定手術(shù)的方式而被廣泛應用于各種胸腔疾病的診治，尤其是當下老齡化的社會，高齡肺結(jié)節(jié)患者眾多，其身體各重要臟器機能退化，代償能力下降，且常伴心、腦、肺及其它器官的疾病，如何在根治的同時更好的保護高齡患者的器官功能成為當下醫(yī)務工作者更多的考慮。

傳統(tǒng)的胸腔鏡手多采用3個切口、1個觀察孔，即胸腔鏡孔、主操作孔、副操作孔。其中，副操作孔切口入路需逐層分離大圓肌、背闊肌等肌群，因肌肉血供豐富，出血后較難止血處理，且術(shù)后可出現(xiàn)肢體輕度感覺、運動障礙等[4]。另外后肋間隙較前肋間隙狹窄，通過副操作孔進行操作存在一定空間及角度限制[6]，過多、過度轉(zhuǎn)動Trocar，易損傷肋間血管及神經(jīng)，影響患者生活質(zhì)量。而隨著醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)的單操作孔胸腔鏡技術(shù)開始應用于臨床，單操作孔不用行輔助操作孔，不撐開肋骨，可減少胸壁背側(cè)肌及神經(jīng)的損害[7]，減輕患者術(shù)后疼痛感，有利于患者咳嗽、排痰，改善患者肺功能，加快機體康復。

且在單操作孔胸腔鏡下手術(shù)視野佳，觀察孔位于操作孔下方，術(shù)中腔鏡清晰，手術(shù)操作安全、流暢，操作孔與觀察孔拉開距離，手術(shù)器械與腔鏡之間互不干擾；引流更充分，術(shù)后經(jīng)觀察孔留置胸腔引流管，引流管位于胸腔底部，術(shù)后減少胸腔積液或殘腔，促進肺復張；美容性更強，操作孔不放置引流管，可以進行皮內(nèi)縫合，愈合更順利，也更加實用。

肺葉切除手術(shù)操作部位靠近肺門，解剖清晰，血管及支氣管暴露簡單，肺裂發(fā)育不全的病人通過直線切割閉合器大多能輕易打開肺裂[8]，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，且高齡患者心肺儲備功能較差，術(shù)后恢復較慢。通過胸腔鏡的輔助治療可減少對機體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點，但行肺葉切除術(shù)治療時，會一并切除健康肺組織，對肺功能的影響較大。肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴清掃是當下早期肺癌手術(shù)的金標準，但有研究顯示[9]，腫瘤直徑最大為3cm且未對腫瘤大小進行分層的同時接受肺段、楔形切除術(shù)的早期肺癌患者與接受肺葉切除的早期肺癌患者比較，不能準確判斷肺葉、肺段切除術(shù)的腫瘤學療效。且，近期研究顯示[10]，以解剖性肺段切除治療早期肺癌患者，遠期療效和肺葉切除相類似。因此，手術(shù)的選擇當下還存在一定的爭議及不確定性。

而肺段切除術(shù)是切除肺的五個肺葉之一，最早用于治療支氣管擴張，之后選擇性的用于治療肺癌，手術(shù)操作精細，可有效降低正常肺組織發(fā)生誤傷的概率[2]，減少出血，能夠保留部分肺功能，減少術(shù)后胸腔滲出，減少肺組織損傷，促進患者術(shù)后恢復，減少住院時間。其難點在于準確判斷靶段血管、支氣管和肺段界限[8]。肺段血管的解剖變異大，有些血管共干，如固有段靜脈、尖前段動脈，有些單獨的血管容易誤傷，如后升支動脈[11]。故分離血管及支氣管應由肺門向肺實質(zhì)內(nèi)推進，直至肺段的分支顯露清晰，術(shù)中應盡可能游離，避免誤判，但也不能游離過多，因段支氣管相比于葉支氣管更脆弱，過度牽拉和游離致密粘連的淋巴結(jié)時容易造成誤傷。明顯，肺段切除在手術(shù)難度、復雜程度上都要明顯高于肺葉切除。

本研究中，觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后留置引流管時間、胸腔引流液、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后VAS評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明應用單操作孔胸腔鏡肺段切除術(shù)治療老年肺結(jié)節(jié)，可縮短患者住院時間，減少出血量。但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05），說明肺段切除術(shù)耗時較長，這主要是因為肺段切除術(shù)手術(shù)操作相對復雜，肺段血管變異概率較高，增加了手術(shù)難度，在手術(shù)需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置，故延長了手術(shù)時間。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，兩組患者的FVC、FEV1、MVV水平均較術(shù)后1個月降低（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1個月的FVC、FEV1、MVV水平低于對照組（P＜0.05），主要是因為老年肺癌患者均存在不同程度的肺功能損傷，且手術(shù)切除了部分肺組織，會導致患者肺功能降低，影響呼氣功能[12]。肺段切除術(shù)僅切除部分喪失功能的肺組織，不會對健康組織帶來過大的損傷，增加了肺組織的彈性回縮力，降低了呼吸的氣道阻力，提高了呼吸肌的功能，進而提高呼吸運動的效率，促進術(shù)后肺功能的恢復[13]。

而氧化應激是指機體在遭受各種有害刺激時，體內(nèi)活性氧和活性氮等高活性分子產(chǎn)生過多的現(xiàn)象，而手術(shù)創(chuàng)傷是導致患者氧化應激反應異常的主要原因[14]。而本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后NOX2、NOX4值小于對照組（P＜0.05），主要是因為經(jīng)胸腔鏡行肺葉切術(shù)造成的肺部損傷較小，對肺組織起到了一定保護作用，改善了機體炎癥因子水平，減輕了氧化應激反應。

綜上，單操作孔胸腔鏡肺段切除相比肺葉切除，其優(yōu)越性表現(xiàn)在微創(chuàng)、解剖性切除和節(jié)約肺組織，術(shù)中保留更多正常肺組織，進而保留更多肺功能，住院時間及術(shù)后留置引流管時間短，可明顯減輕氧化應激反映，改善肺功能，術(shù)后并發(fā)癥少。但本研究仍需后期加大樣本量，增加遠期觀察，全面評估兩種術(shù)式治療高齡肺結(jié)節(jié)臨床療效及預后的影響。