Maitland手法結(jié)合懸吊訓練對頸源性眩暈的療效觀察*

羅衛(wèi)，黃志銳，孫巨，李陶韜，黃臻

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 511400）

頸源性眩暈（source of cervical vertigo,SCV）是常見病和多發(fā)病，居眩暈類疾病中第1位[1]，易反復且呈年輕化趨勢，主要表現(xiàn)為眩暈、平衡障礙、局部疼痛等癥狀，甚至還可引發(fā)中風等并發(fā)癥[2-3]。目前，主要有藥物、針刺、手法、手術(shù)等治療方法[2,4]，各療法效果不一，但因費用高、治療周期長、毒副作用等因素，致使仍缺乏有效可行治療方案[5]。

Maitland手法作為一種關(guān)節(jié)松動技術(shù)，有國外學者發(fā)現(xiàn)其對SCV有一定的治療效果[6]。懸吊訓練是一種運動技術(shù)，近年來頻繁被應用于脊柱相關(guān)疾病中，在提高本體感覺和肌肉功能，以及鞏固療效上具有優(yōu)勢[7]。然而，目前卻鮮見Maitland手法結(jié)合懸吊訓練對SCV的治療報道，療效未定。因此，本研究旨在探究Maitland手法結(jié)合懸吊訓練對SCV患者的療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2021年9月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復醫(yī)學科和神經(jīng)內(nèi)科就診的SCV患者60例，并隨機分為對照組和治療組，兩組各30例。其中，對照組男9例、女21例，年齡26～67（48.77±11.93）歲，病程2～24（9.50±4.76）月；治療組男5例、女25例，年齡33～70（47.07±10.41）歲，病程2～24（9.33±6.23）月。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會批準（PYRC-2021-078）。

1.2 診斷標準

參照《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[8]和《眩暈診治專家共識》[9]的標準，擬定診斷策略如下：①反復眩暈，伴頸部疼痛、部分活動受限，或伴耳鳴、惡心、嘔吐、視力模糊等；②上述癥狀于體位變換時易發(fā)生，頸部活動時可加重，呈持續(xù)或間斷性；③影像學檢查可見頸椎生理曲度改變，鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，或椎體失穩(wěn)或寰樞關(guān)節(jié)半脫位、椎間盤突出等；④多普勒超聲（TCD）提示血流速度異常或雙側(cè)血流不對稱；⑤排除耳源性、眼源性、腦源性眩暈等。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合診斷標準；②年齡在20-70歲，自愿參加臨床試驗，簽署知情同意書；③近一個月內(nèi)未接受Maitland手法和懸吊訓練治療等。

1.3.2 排除標準①存在頸椎畸形、骨折、外傷及有頸椎手術(shù)史或有手術(shù)指征者；②妊娠期或哺乳期的婦女；③有嚴重心腦、肝腎、精神病者；④伴有腦、耳、眼源性等眩暈疾?。虎菀缽男圆?，不能依照研究方案進行治療，或未能完成全程治療等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 選用Maitland手法治療，包括：①分離牽引：取仰臥位，術(shù)者左手置于患者下頜部，右手托住后枕部，身體后傾并借力將頭部向后做縱向牽引；②旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈擺動：取仰臥位，術(shù)者一手托住患者頭部，一手置于下頜部，雙手同時發(fā)力使頭部向左、向右旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈；③按壓棘突：取俯臥位，術(shù)者雙手指疊放同一頸椎棘突上，將棘突向腹側(cè)推動；④側(cè)推橫突：取側(cè)臥位，術(shù)者一手拇指置于頸椎一側(cè)橫突，另一手固定，將橫突向?qū)?cè)推動；⑤松動椎間關(guān)節(jié)：取俯臥位，術(shù)者拇指置于橫突與棘突間，向?qū)?cè)按壓。手法等級和力度依術(shù)者評估且患者耐受為度，每次20min，每日1次，一周5次，持續(xù)2周。

1.4.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合懸吊訓練，選用挪威Redcord懸吊系統(tǒng)，包括：①頸部姿勢控制訓練：取仰臥位，頭部懸吊置于無彈性中分帶上，高度與身體約呈水平，膝關(guān)節(jié)微曲，將患者頭部調(diào)至中立位且微屈保持2分鐘，并高頻小幅度抖動懸吊繩，共練5組，組間休息30秒；②頸部肌群訓練：取仰臥位，頭部懸吊置于無彈性中分帶上，高度與身體約呈水平，膝關(guān)節(jié)微曲，寬懸?guī)е糜趦蓚?cè)肩胛骨下并接彈力繩懸掛，患者保持頭頸部穩(wěn)定后枕部下壓中分帶，并肩胛部用力抬離床面3～4厘米且保持2分鐘，術(shù)者同時高頻小幅度抖動彈力繩，共練5組，組間休息30秒。先手法治療后懸吊訓練，每日1次，一周5次，持續(xù)2周。

1.5 觀察指標

兩組患者在治療前后，采用頸性眩暈癥狀與功能評估量表（Evaluation Scale for Cervical Vertigo,ESCV）、頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index,NDI）、靜態(tài)平衡功能等指標進行評定，并記錄兩組患者眩暈癥狀緩解的時間和復發(fā)情況及療效情況。

1.5.1 ESCV評分：用于頸源性眩暈的評估，包括眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活與工作及心理和社會適應，總分30分，得分越高病情越輕[10]。

1.5.2 NDI評分：用于評價頸椎功能障礙，廣泛應用于國內(nèi)外，具有良好的信度和效度[11]，反映生活能力受限程度和對生活質(zhì)量影響，得分越高癥狀越重[12]。

1.5.3 靜態(tài)平衡：定量平衡可用于SCV的診斷和療效評定，是一種定量指標。選用高信度和效度的Prokin平衡儀（意大利TECNOBODY公司，型號252）[13]，測試睜眼和閉眼時的靜態(tài)平衡，包括運動面積、運動長度等，且數(shù)值越小說明平衡穩(wěn)定性越好[14]。

1.5.4 眩暈緩解時間與復發(fā)：記錄兩組眩暈癥狀緩解的時間，時間越短表明見效越快，并于治療后1個月進行隨訪，以癥狀再次出現(xiàn)或加重視為復發(fā)，復發(fā)越少，表明遠期療效越好。

1.5.5 療效標準：引用相關(guān)文獻的制定標準[15]，分為治愈、顯效、有效、無效等四個級別進行評定，具體如下：①治愈：癥狀與體征消失，患者恢復至發(fā)病前生活；②顯效：癥狀與體征明顯減輕，偶爾出現(xiàn)眩暈，但對正常生活基本不影響；③有效：癥狀與體征有改善，但勞累后出現(xiàn)眩暈加重和頸項部不適，勞動能力和生活質(zhì)量均受影響；④無效：癥狀與體征基本無改善，對日常生活和工作有嚴重影響。

1.6 統(tǒng)計學分析

選用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布者，以（±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗分析，組間采用獨立樣本t檢驗分析；不符合正態(tài)分布以M（QL，QU）表示，組內(nèi)采用兩相關(guān)樣本秩和檢驗，組間采用Mann‐Whitney U檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組ESCV評分和NDI評分的結(jié)果比較

治療前，兩組間的ESCV評分和NDI評分無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組的ESCV評分較治療前明顯提高（P＜0.05），NDI評分較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的ESCV評分比對照組更高（P＜0.05），NDI評分比對照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ESCV評分和NDI評分比較

2.2 兩組靜態(tài)平衡結(jié)果比較

治療前，兩組睜眼、閉眼時的運動面積和運動長度數(shù)值均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，兩組睜眼、閉眼時的運動面積、運動長度數(shù)值均比治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組在睜眼、閉眼時的運動面積和運動長度數(shù)值比對照組更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組睜眼靜態(tài)平衡結(jié)果比較

表3 兩組閉眼靜態(tài)平衡結(jié)果比較

2.3 兩組療效結(jié)果比較

經(jīng)治療后，治療組顯愈率為70.00%，對照組的愈顯率為33.33%，治療組的愈顯率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效結(jié)果比較（?，P）

2.4 兩組眩暈緩解時間與復發(fā)情況

經(jīng)治療后，治療組在緩解眩暈所需時間上低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后一個月隨訪時，治療組復發(fā)4例，復發(fā)率為13.33%，對照組復發(fā)11例，復發(fā)率為36.67%，治療組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 眩暈緩解時間與復發(fā)情況

3 討論

SCV是一種因頸源性因素引起，以平衡失調(diào)、眩暈為主要特征，并伴有交感神經(jīng)癥狀等一類眩暈綜合征，是臨床中診治的難題，需高度關(guān)注[16]。目前，SCV的發(fā)病機制尚不清楚，主要有血管壓迫、交感神經(jīng)刺激、頸本體感覺紊亂、偏頭痛等機制學說，但多數(shù)學者認為本體感覺紊亂可能是主要原因[3]。盡管發(fā)病機制尚不清楚，但終歸與脊柱頸區(qū)的相關(guān)性很大。研究發(fā)現(xiàn)，頸部有大量豐富的感受器，當頸部肌肉疲勞和受到創(chuàng)傷及退行病變等時，頸本體感受器會遭受損害，引起紊亂產(chǎn)生錯誤信息[17]，使得與前庭和視覺信號之間的信息輸入不對稱或不匹配[18]，并因長期勞損等因素使局部肌肉痙攣和小關(guān)節(jié)退變或錯位，從而刺激或壓迫從中穿行的交感神經(jīng)和椎動脈，進而引起眩暈、疼痛、平衡障礙、惡心嘔吐等癥狀[19]。因此，在制定治療策略時應從這些病理因素著手。

目前，研究發(fā)現(xiàn)SCV患者的癥狀不會自發(fā)緩解[20]，但在關(guān)節(jié)松動手法介入后，癥狀便可得到改善，這與松解局部痙攣肌肉，緩解疼痛、提高活動范圍、改善本體感覺紊亂等有關(guān)[21]。本研究的結(jié)果與既往研究一致，發(fā)現(xiàn)對照組采用Maitland手法后，可提高SCV患者的ESCV評分、降低NDI得分、快速緩解眩暈、提升平衡能力、整體療效可觀，進一步驗證了Maitland手法的療效。不過，隨訪時對照組中卻有11例復發(fā)，復發(fā)率達36.67%，提示遠期療效一般，這在Yaseen的研究中也被提到[22]。因此，Maitland手法雖有效，但效果持續(xù)性存在局限。

然而，有研究提示頸部運動鍛煉能改善SCV患者的癥狀，并可降低病變的復發(fā)率[23]。懸吊訓練作為運動鍛煉的一種，以神經(jīng)肌肉激活技術(shù)為理論基礎(chǔ)，具有緩解疼痛、激活核心肌群、提高本體感覺和姿勢控制等作用，還可改善肌群功能及穩(wěn)定性，恢復正常運動模式[24]，所以往往既能改善癥狀，又可保證療效的持續(xù)性，降低復發(fā)率，是運動鍛煉方法中不二的選擇。故本研究的治療組在施用Maitland手法后又進行懸吊訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合后對SCV的治療效果更顯著，更大程度的降低NDI得分、提高ESCV評分、縮短眩暈緩解時間、提升平衡能力，并在隨訪時僅4例復發(fā)，復發(fā)率為13.33%，顯著優(yōu)于對照組，遠期療效優(yōu)勢明顯，顯著降低復發(fā)率。顯然，這是懸吊訓練協(xié)同作用后的結(jié)果，可能是懸吊訓練在手法基礎(chǔ)上，可進一步放松肌肉和改善痙攣，緩解壓迫或刺激；同時，不穩(wěn)定平面上的低負荷等長訓練和小振幅快速抖動，既可提高肌肉力量和抗疲能力，又可激活深層肌群，動員更多肌肉參與，糾正頸本體感受器紊亂，保證本體感覺的正常傳入，從而改善頸部功能、緩解疼痛、控制眩暈，提高平衡能力等。此外，值得一提的是本研究治療組閉眼下的靜態(tài)平衡比對照組提升更為顯著，而視覺剝奪后的平衡更多以本體感覺、前庭覺等調(diào)節(jié)，但本研究并未有前庭訓練，所以這可能與治療糾正頸本體感覺紊亂有關(guān)，間接驗證了本體感受器紊亂是SCV的發(fā)病機制學說。

綜上所述，Maitland手法對SCV患者有較好的治療效果，可有效的改善眩暈癥狀和頸部功能，提高睜閉眼時的靜態(tài)平衡能力，是SCV有效的治療方法，但療效持續(xù)性差，患者易復發(fā)，而在結(jié)合懸吊訓練后二者可產(chǎn)生協(xié)同作用，治療效果更顯著，更快緩解眩暈癥狀和提高頸部功能與靜態(tài)平衡能力，降低復發(fā)率，在近期療效與遠期預后上優(yōu)勢明顯。當然，本研究也存在一定局限性，如缺乏空白對照組，隨訪時間較短且隨訪指標單一，病例數(shù)較少等，仍需后續(xù)研究進一步探索。