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    張素芳教授小兒推拿治療局限性硬皮病驗(yàn)案一則*

    2022-11-15 10:29:28逄麗張素芳姚笑
    按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué) 2022年15期
    關(guān)鍵詞:小兒

    逄麗,張素芳,姚笑

    (1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.濟(jì)南市承康小兒推拿,山東 濟(jì)南 250002;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250011)

    幼年局限性硬皮病,又名硬斑病,是一種罕見的兒童風(fēng)濕免疫性疾病,以局限性皮膚及皮下組織纖維化,最后發(fā)生萎縮為特點(diǎn)[1],發(fā)病率每年約為3.4/1000000,男女比例為1.0:2.4,平均發(fā)病年齡約為7.3歲[2]。本病主要累及皮膚和皮下組織,同時(shí)也可累及肌肉、骨骼和關(guān)節(jié),引起嚴(yán)重的萎縮、畸形、四肢攣縮,甚至肢體長度差異,導(dǎo)致功能障礙、毀容和神經(jīng)問題[3]。目前尚無明確病因,可能與感染、藥物、化學(xué)物品、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、遺傳因素、自身免疫、激素水平等有關(guān)[4]。發(fā)病機(jī)制主要有微血管病變、免疫系統(tǒng)活化、組織纖維化[5]。在不同的疾病階段有不同的組織病理學(xué)改變,早期以血管周圍炎性細(xì)胞浸潤為主,后期炎性浸潤減輕,膠原纖維增多、致密,附屬器萎縮,皮下組織呈均質(zhì)化改變[6]。因病因不明且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚無特效療法,治療主要以免疫調(diào)節(jié)、減少纖維化和改善血液循環(huán)為原則,常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺、秋水仙堿等,可配合光療及外用藥物(如積雪苷霜乳膏、0.03%或0.1%他克莫司乳膏等)[7]。但上述藥物或方法長期使用不良反應(yīng)較大,療效有限且不確定。

    古代文獻(xiàn)中并無“硬皮病”這一病名,根據(jù)其特征性皮損表現(xiàn),可歸為中醫(yī)“皮痹”范疇。“皮痹”一詞最早見于《素問·痹論》,其曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”,該篇指出風(fēng)寒濕邪可導(dǎo)致痹證的發(fā)生,且皮痹多發(fā)于秋季;《諸病源候論·風(fēng)濕痹證》言:“由血?dú)馓?,則受風(fēng)濕,而成此病”,認(rèn)為內(nèi)因機(jī)體氣血虛衰、外受風(fēng)濕邪氣入侵,內(nèi)外合邪,日久而形成此?。弧度驑O一病證方論·敘痹論》曰:“夫風(fēng)濕寒三氣雜至,合而為痹……三氣襲人經(jīng)絡(luò),入于筋脈、皮肉、肌膚,久而不已,則入五臟”,亦認(rèn)為本病與風(fēng)濕寒三邪痹阻經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),病久可累及五臟。近代醫(yī)家對(duì)于皮痹的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各具特色,路志正教授提出該病的核心病機(jī)為脾虛血弱,絡(luò)脈不通,治療應(yīng)以健脾養(yǎng)血通絡(luò)化痰為法[8];姚春海教授認(rèn)為局限性硬皮病為“脾腎陽虛,絡(luò)脈瘀阻”之證,當(dāng)內(nèi)治與外治相結(jié)合以溫補(bǔ)脾腎,活血通絡(luò)[9];禤國維教授認(rèn)為其病機(jī)為脾肺腎陽氣虧虛,加之外感風(fēng)寒濕邪,致營衛(wèi)失和,寒瘀阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,肌膚失養(yǎng),內(nèi)外合病,以成皮痹,治療當(dāng)以溫腎健脾益肺、散寒化瘀通絡(luò)為主[10]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)采用中藥內(nèi)服、熏洗、針刺、艾灸、貼敷等方法治療局限性硬皮病,療效明顯,副作用小,雜志多有報(bào)道[11],但推拿治療該病鮮見述及。

    張素芳教授是中國小兒推拿名宿,為第五批國家級(jí)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師,張素芳全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家,系“孫重三小兒推拿流派”第二代傳承人。張老從事臨床60余年,善用小兒推拿治療各種兒科常見病及疑難病,筆者有幸跟隨張老學(xué)習(xí),現(xiàn)將其運(yùn)用小兒推拿治療局限性硬皮病驗(yàn)案一則整理報(bào)道如下,以期為廣大同行提供借鑒。

    1 典型病案

    患兒,女,11歲,于2020年10月11日首診。

    主訴:左前額部分皮膚萎縮、凹陷5年余,加重半年?,F(xiàn)病史:患兒5年前出現(xiàn)左側(cè)的額頭皮膚開始發(fā)紅,紅色退后局部發(fā)白,繼而左額中間逐漸凹陷,同時(shí)局部皮膚變成黑色,皮損處不痛不癢,就診于某省級(jí)醫(yī)院皮膚科,診為“硬皮病”,予中藥口服(具體藥物不詳),“他克莫司軟膏”涂抹皮損處,起效緩慢。近半年來患兒左前額凹陷繼續(xù)加深,額骨略有凹陷,因患兒無法堅(jiān)持長期服用中藥,故前來張老門診就診??滔掳Y:左前額局部皮膚發(fā)黑,凹陷,皮損處不癢不痛,患兒感冒及情緒不佳時(shí)皮損處會(huì)發(fā)紅,膚溫升高,納可,嗜食生冷之品,飯后經(jīng)常腹脹,食生冷后加重,大便日1-2次,質(zhì)稀不成形,小便黃,夜眠淺,喜俯臥,常夢語,翻身頻繁,喜蹬被,性急躁。既往史:患兒5歲時(shí)曾因哮喘、呼吸困難、口唇發(fā)紺,診斷為“過敏性哮喘”,入某省級(jí)醫(yī)院兒科住院治療。病情反復(fù),經(jīng)??人裕嗵?,持續(xù)多年。過敏史:對(duì)粉塵螨過敏,否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查:發(fā)育正常,面色晦暗,左側(cè)前額有一約2cmx3cm大小的凹陷,其色黑,質(zhì)硬,上層毛發(fā)稀少,膚溫較周圍正常皮膚低,腹脹,舌淡紫胖大,舌邊有齒痕,舌尖有瘀斑,苔薄黃剝脫,脈沉澀。輔助檢查:抗核抗體檢查示陰性(2015年于某省級(jí)醫(yī)院)。

    西醫(yī)診斷:局限性硬皮病;中醫(yī)診斷:皮痹(肺脾兩虛,肝郁絡(luò)阻證)。治則:健脾益肺,疏肝通絡(luò)。推拿處方:分手陰陽300次,推指三關(guān)200次,補(bǔ)脾經(jīng)300次,清肝經(jīng)300次,掐揉四橫紋100次,揉前臂手厥陰心包經(jīng)(以局部柔軟為度),揉肝俞、脾俞、胃俞、腎俞各50次,按弦走搓摩100次。每日治療1次。

    復(fù)診情況:

    2020年10月15日復(fù)診,推拿2次后,患兒大便成形,腹脹減輕,晚上睡眠較前安穩(wěn),效不更方。繼續(xù)推拿6次后,左額凹陷處皮膚顏色較前變淺,大便成形質(zhì)軟,腹脹消,精神可。處方同前,每周推拿4次,同時(shí)指導(dǎo)患兒以右手中指每日點(diǎn)敲額頭凹陷處。

    2020年12月24日就診時(shí),患兒左前額凹陷處皮膚顏色接近正常膚色,仍喜生冷,面色有光澤,舌尖瘀斑消失。推拿處方:分手陰陽300次,推指三關(guān)200次,補(bǔ)脾經(jīng)300次,清肝經(jīng)300次,掐揉四橫紋100次,揉肝俞、脾俞、胃俞、腎俞各50次,按弦走搓摩100次。

    2021年3月6日就診時(shí),患兒左前額凹陷基本恢復(fù),用手觸摸時(shí)可感輕微凹陷,毛發(fā)較前增多,患兒情緒有明顯好轉(zhuǎn)。治療處方:分手陰陽300次,推指三關(guān)200次,補(bǔ)脾經(jīng)300次,清肺經(jīng)300次,揉一窩風(fēng)200次,揉肺俞、脾俞、胃俞各50次。

    2021年6月12日就診時(shí),患兒左前額凹陷恢復(fù)平整,納眠可,二便調(diào),喜生冷情況減輕,可自行控制?;純翰∏榛痉€(wěn)定,另即將小升初,課業(yè)緊張,故結(jié)束治療。

    2021年9月20日回訪患兒家長:患兒前額平整,不再以劉海遮掩,納眠可,二便調(diào)。

    2 按語

    張老認(rèn)為本案屬于本虛標(biāo)實(shí):患兒素體脾肺兩虛,脾虛氣血生化乏源,榮衛(wèi)不足,肺無所稟,衛(wèi)外不足則易致風(fēng)寒濕侵襲,內(nèi)無所榮則易致臟腑虛損。外內(nèi)合邪,留滯不去,氣血凝澀,故見“面色晦暗,舌尖有瘀斑,脈沉澀”等脈絡(luò)痹阻之象;脾虛肺氣不足,不能薰膚充身,導(dǎo)致出現(xiàn)前額皮膚萎縮、凹陷;脾虛不運(yùn),累及于肝,肝郁而化熱,故患兒表現(xiàn)為“性急躁,夜眠不安,喜冷飲”。隨著患兒年齡增長,其對(duì)容貌逐漸在意,憂思傷脾,土不足無以生金,故病情持續(xù)加重。

    綜上所述,本案患兒肺脾氣虛為本,肝郁脈絡(luò)不暢為標(biāo),因此應(yīng)以健脾益肺,疏肝通絡(luò)為治療法則。張老認(rèn)為凡治病必先分手陰陽,再做推指三關(guān),謹(jǐn)遵《小兒推拿廣意》之言:“分陰陽法:……但凡推病,此法不可少也?!薄帮L(fēng)氣命為虎口三關(guān)……小兒有疾,必須推之,乃不易之法?!币源硕ㄕ{(diào)和全身氣血?;純浩⑽柑撊酰澈蟪8姑?,《推拿仙術(shù)》云:“唇白氣血虛,補(bǔ)脾土為主”,“補(bǔ)脾土:飲食不消,食后作飽脹滿用之”,故處方以補(bǔ)脾經(jīng)來補(bǔ)虛健脾助運(yùn),《素問·長刺節(jié)論》云:“迫藏刺背,背俞也?!?,脾胃俞為脾胃之臟腑經(jīng)氣輸注背部的體表反應(yīng)點(diǎn),根據(jù)“經(jīng)絡(luò)-臟腑”相關(guān)理論,通過對(duì)脾、胃俞的按揉刺激,以增強(qiáng)脾胃功能,同時(shí)寓“培土生金”之意?!缎和颇脧V意》云:“肝木……退肝膽之火”,“四橫紋掐之退臟腑之熱”,故用掐揉四橫紋、清肝經(jīng)及揉肝俞以瀉熱除煩,配合按弦走搓摩以疏泄肝膽。清·陳修園曰:“心者五臟六腑之大主,其包絡(luò)為君主之外衛(wèi),相火代君主而行事也。所以也有‘主名’。”心主血脈,張老認(rèn)為心主手厥陰之脈自然有通血脈之效,故揉前臂手厥陰心包經(jīng)可起到活血化瘀的作用?!捌つw頑疾,久必及腎”[10],腎在體合骨,患兒額骨也已出現(xiàn)凹陷,故加揉腎俞以養(yǎng)精壯骨。

    推拿2次后患兒大便成形,腹脹減輕,眠轉(zhuǎn)佳,表明脾的運(yùn)化功能有所恢復(fù),氣血不暢的情況也有所改善,沿此思路繼續(xù)治療,前額凹陷開始有起色,患兒對(duì)張老產(chǎn)生信任感,此時(shí)指導(dǎo)其自行點(diǎn)敲前額凹陷周圍以疏通局部氣血,加強(qiáng)治療效果。2個(gè)月后,局部脈絡(luò)痹阻得通,瘀象漸退,故去掉揉前臂手厥陰心包經(jīng)。5個(gè)月后,患兒肝郁疏解,氣血通暢,局部凹陷基本看不出,故推拿處方減掐揉四橫紋、清肝經(jīng)、按弦走搓摩、揉肝俞及腎俞,加清肺經(jīng)、揉一窩風(fēng)及揉肺俞,以健脾益肺溫陽固表為主。經(jīng)8個(gè)月治療,脾胃生化有源,局部氣血充盈,前額皮膚自然恢復(fù)平整。

    張素芳教授在本病治療的思路與方法上,體現(xiàn)了以下幾個(gè)特點(diǎn):①以中醫(yī)內(nèi)治之理指導(dǎo)小兒推拿外治之法。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,以四診為依據(jù),辨證本病為本虛標(biāo)實(shí),進(jìn)而確立健脾益肺、疏肝通絡(luò)的治法,以求氣血調(diào)和、肌膚榮潤的目標(biāo)。②結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果對(duì)癥治療。根據(jù)局限性硬皮病組織病理學(xué)改變,如炎癥細(xì)胞浸潤、血管內(nèi)微小血栓形成、皮膚組織纖維化[12],提示瘀血是重要的病理因素。通過揉按前臂手厥陰心包經(jīng)刺激血管,加速血液和淋巴循環(huán),使得新陳代謝加快[13],起到活血養(yǎng)榮的作用。③注重情緒疏導(dǎo)在治療中的作用。張老顧及患兒久病肝郁情志不暢,肝失疏泄,則全身氣機(jī)不暢[14],故除選用疏肝解郁的穴位外,還待出現(xiàn)治療效果時(shí)指導(dǎo)患兒自行按摩局部凹陷,讓其參與到疾病治療過程中,發(fā)揮其主觀能動(dòng)作用,治療則事半功倍[15],正如《素問舉痛論》所言:“喜則氣和志達(dá),榮衛(wèi)通利?!?/p>

    名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承是推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的重要措施,希望通過本文對(duì)張素芳教授診治兒童局限性硬皮病驗(yàn)案的分享,為小兒推拿醫(yī)師臨床治療本病提供借鑒,以便類似病例不斷積累,形成大樣本的數(shù)據(jù)資料,為作用機(jī)制研究和循證醫(yī)學(xué)分析打下基礎(chǔ)。

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