正中神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺治療早中期腕管綜合征的效果分析

顧斌, 施加加

（昆山市康復(fù)醫(yī)院, 江蘇蘇州 215300）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS）是因腕管處正中神經(jīng)受到壓迫而引起的一種常見的周圍神經(jīng)壓迫性疾病, 臨床上可出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻木和疼痛等癥狀, 甚至可出現(xiàn)魚際肌萎縮而出現(xiàn)手部捏力、抓力減弱等運動功能障礙, 臨床上通過神經(jīng)傳導(dǎo)試驗可發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常[1-2]。已有研究發(fā)現(xiàn), 神經(jīng)松動術(shù)對部分外周神經(jīng)疾患具有一定的康復(fù)療效, 可以緩解患者的疼痛癥狀, 以及改善患者的運動功能[3-4]。本次研究, 嘗試應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)中的神經(jīng)滑動技術(shù), 通過患者的多關(guān)節(jié)的擺放和（或）運動將作用力直接作用到周圍神經(jīng)結(jié)締組織上, 配合腕管綜合征常規(guī)藥物治療策略[5], 觀察正中神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合口服甲鈷胺對腕管綜合征患者疼痛和癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月門診就診的腕管綜合征患者60例, 按入院順序隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男6例, 女24例, 年 齡32～63（47.67±10.55）歲；病 程1～6（4.25±2.26）個月, 患側(cè)：左側(cè)12例、右側(cè)18例；臨床分期早期16例、中期14例；對照組男6例, 女15例, 年齡30～67（46.24±9.70）歲, 病程1～7（4.46±2.51）個月, 患側(cè)：左側(cè)10例、右側(cè)20例；臨床分期早期18例、中期12例；兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 納入標準①符合腕管綜合征臨床診斷標準[6]；②腕管綜合征臨床表現(xiàn)及體征分期為早期或中期[7]：早期, 患者常夜間覺醒, 伴有手部的麻木、疼痛, 用力甩動手腕可緩解不適癥狀；中期, 反復(fù)手腕部活動可出現(xiàn)手指的麻木、刺痛感, 出現(xiàn)持物不穩(wěn)等運動功能障礙；晚期：出現(xiàn)魚際肌萎縮, 該期患者感覺異?？上В虎凼状伟l(fā)病, 病程≤12個月；④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除腕管內(nèi)腱鞘囊腫, 血管瘤, 腕部骨折脫位, 糖尿病, 正中神經(jīng)以外的周圍神經(jīng)病變的患者。

1.4 治療方法 本次研究為期3個月, 兩組患者給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺片（生產(chǎn)廠家：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司制造；規(guī)格：國藥準字H20143107）口服, 1片/次, 3次/d；并進行腕管綜合征疾病病因和康復(fù)的宣教, 提高患者的疾病認識和康復(fù)意識, 以及避免繼續(xù)過度使用患側(cè)上肢和手；

觀察組患者增加正中神經(jīng)神經(jīng)松動術(shù)訓(xùn)練, 15min/次, 每周3次, 若是雙側(cè)腕管綜合征患者30min/次。根據(jù)患者的病情嚴重程度和恢復(fù)進展, 制定腕管綜合征患者的正中神經(jīng)滑動術(shù)具體方法, 治療強度逐漸加大：①患者坐位, 屈肘位下進行主動和被動的腕關(guān)節(jié)背屈、掌指與指間關(guān)節(jié)伸直組合訓(xùn)練；②患者坐位, 伸肘位下進行主動和被動腕關(guān)節(jié)背屈、掌指與指間關(guān)節(jié)伸直組合訓(xùn)練；③患者仰臥位, 正中神經(jīng)向心滑動：治療師令患者屈腕、握拳, 并緩慢地將患者肩關(guān)節(jié)外展90°～110°并向尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后至最大位；正中神經(jīng)離心滑動：治療師停止對患者肩關(guān)節(jié)尾端加壓, 并緩慢的將患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)中立位、肘關(guān)節(jié)屈曲90°以上, 將患者掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸；④治療師緩慢地將患者的肩關(guān)節(jié)外展90°～110°, 并向肩關(guān)節(jié)尾端加壓、肘關(guān)節(jié)伸直、前臂旋后最大位, 然后將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸直、將腕關(guān)節(jié)緩慢背伸的；⑤在第④的基礎(chǔ)上助手將患者的頸椎被動向?qū)?cè)側(cè)屈或（和）治療師增加肩關(guān)節(jié)外旋角度, 以增加正中神經(jīng)的結(jié)締組織牽伸。以上任意一項操作手法進行時都需要密切觀注患者有無出現(xiàn)橈側(cè)手指麻木明顯或舒適的感覺, 若有則維持該體位1～3s, 重復(fù)數(shù)次；患者對當前操作手法完全耐受的情況下, 可以考慮進行下一步的操作手法治療, 盡可能避免越級。治療師對正中神經(jīng)疾病的特征和神經(jīng)滑動術(shù)的動力學機制需完全掌握, 手法訓(xùn)練操作過程中盡極大可能地避免對正中神經(jīng)的過度牽拉, 并密切關(guān)注患者治療后10min內(nèi)的感受, 以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛視覺模擬量表法（visual analogue scale,VAS）[8]即采用游標卡尺進行評定, 背面為從0～10數(shù)字的VAS游標卡尺, 患者根據(jù)自己的疼痛程度移動標尺至自己認為的疼痛位置上, 分值越高表示疼痛程度越嚴重。

1.5.2 癥狀程度 采用整體癥狀分數(shù)表（global symptom score,GSS）[9]對患者癥狀改善情況進行評定, 該量表能對患者疼痛、麻木、刺痛、肌力減退及夜間疼醒5個臨床癥狀進行評分, 每個癥狀分值為0～10分（共11個評分等級）, 分值越高表示癥狀程度越嚴重。

1.5.3 正中神經(jīng)感覺/運動傳導(dǎo)速度采用Dantec Keypoint肌電誘發(fā)電位儀進行檢測, 記錄腕-中指感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺動作電位波幅, 正中運動傳導(dǎo)速度（正中神經(jīng)末端潛伏期和拇短展肌復(fù)合肌肉動作電位）。

1.6 統(tǒng)計分析 計量資料以均值加減標準差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗, 自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 疼痛VAS評分 治療前, 兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后, 兩組患者的VAS評分較治療前降低（P＜0.05）, 且觀察組治療后的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s, 分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30治療前5.30±0.95 5.47±1.11治療后2.67±0.71①②3.30±1.21

2.2 整體癥狀分數(shù) 治療前, 兩組患者整體癥狀分數(shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后, 兩組患者整體癥狀分數(shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分較治療前下降（P＜0.05）, 且觀察組整體癥狀分數(shù)表（GSS）疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛、總分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分數(shù)比較（±s, 分）

表2 兩組患者治療前后整體癥狀分數(shù)比較（±s, 分）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后疼痛5.50±0.86 5.47±0.90①②2.33±0.66 3.40±1.16麻木5.23±0.97 4.93±0.98①②2.57±0.82 3.83±0.91①刺痛2.97±0.56 2.90±0.84①②1.73±0.58 2.57±0.57肌力減退5.03±0.89 5.07±0.78①②2.63±0.72 3.33±0.92①夜間疼痛2.57±0.57 2.63±0.67①②0.97±0.41 1.60±0.50總分21.30±3.54 20.93±3.82①②10.23±2.92 14.73±3.81①

2.3 正中神經(jīng)電生理 治療前, 兩組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動作電位波幅, 正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期、復(fù)合肌肉動作電位的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后, 觀察組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動作電位波幅, 正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)復(fù)合肌肉動作電位較治療前明顯上升, 且明顯高于對照組（P＜0.05）；正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期較治療前明顯下降, 且明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者正中神經(jīng)電生理檢查結(jié)果的比較（±s）

表3 兩組患者正中神經(jīng)電生理檢查結(jié)果的比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)30 30時間治療前治療后治療前治療后正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度36.95±5.22 45.43±7.19①②35.12±5.23 40.04±6.47①動作電位波幅7.17±2.55 13.10±4.19①②7.59±3.22 9.81±3.02①正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)末端潛伏期5.13±0.92 3.38±0.98①②5.12±1.71 4.18±1.17①復(fù)合肌肉動作電位4.84±2.31 7.20±2.62①②5.28±2.27 5.92±2.00①

3 討論

腕管綜合征的發(fā)病機制是由正中神經(jīng)被長時間卡壓所導(dǎo)致的, 比較常見的腕管卡壓形成因素諸如：腕橫韌帶、瘢痕、腫塊、腕部骨折/脫位等對腕管產(chǎn)生的外源性擠壓狹窄, 以及腕管內(nèi)腱鞘囊腫、神經(jīng)鞘膜瘤、脂肪瘤、滑囊炎等對腕管產(chǎn)生的內(nèi)源性侵占壓迫。由于管腔內(nèi)壓力增高, 極易導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓、自身血供不足, 進而演變?yōu)橥蠊芫C合征。早中期腕管綜合征臨床診療主要采取保守策略, 諸如休息、神經(jīng)營養(yǎng)藥物和康復(fù)等綜合治療, 對于嚴重的腕管綜合征需要采取有創(chuàng)的手術(shù)切除受損韌帶或神經(jīng)束間松解, 存在腕關(guān)節(jié)、屈指深淺肌鍵粘連, 腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)等風險[10]。臨床上腕管綜合征的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對于患者的功能恢復(fù)具有重要意義。甲鈷胺片是一種內(nèi)源性的輔酶B12, 其能夠提高神經(jīng)元細胞軸突的再生和運輸能力, 增強神經(jīng)纖維的興奮性, 對于周圍神經(jīng)病變回復(fù)具有較好的臨床療效；但是對于正中神經(jīng)的在腕管中的持續(xù)受壓并無任何治療作用。腕管綜合征的康復(fù)治療目的主要是改善患者的疼痛和運動功能障礙, 尤其是對正中神經(jīng)長期受壓后導(dǎo)致的神經(jīng)自身血供不足進行干預(yù)與治療。

Ahn等人研究發(fā)現(xiàn)[11-12], 腕管內(nèi)壓力與正中神經(jīng)損傷程度及正中神經(jīng)橫截面積之問不存在顯著相關(guān)性, 而正中神經(jīng)損傷程度與正中神經(jīng)橫截面積顯著相關(guān)；說明導(dǎo)致正中神經(jīng)傳導(dǎo)減弱的真正原因是正中神經(jīng)自身的壓力增加而非腕管內(nèi)壓力增加。Hough等人發(fā)現(xiàn)[13]腕管綜合征患者與健康人伸肘位正中神經(jīng)在腕管內(nèi)平均縱向滑移分別為8.3mm和11.2mm, 平均神經(jīng)/肌腱滑移距離分別為0.23mm和0.32mm, 兩類人群差異均明顯, 同時認為正中神經(jīng)在腕管內(nèi)滑移受限、過度牽張可引起腕管綜合征。Coppieters等人研究顯示[14], 伸肘位時伸腕正中神經(jīng)在腕管內(nèi)平均縱向滑移距離為9mm, 同時伸腕屈肘平均縱向滑移距離為達到12.6mm, 因為屈肘可降低肘部及肘部以上正中神經(jīng)張力, 有利于正中神經(jīng)向遠端縱向滑移。以上研究說明腕管綜合征患者正中神經(jīng)滑移和自身張力過高不充分是患者疼痛和運動功能障礙癥狀的主要原因。

神經(jīng)滑動術(shù)[15]是一項精細的徒手物理治療技術(shù), 適合于神經(jīng)卡壓如腕管、肘管綜合征、腰神經(jīng)根等神經(jīng)粘連或張力增高的患者, 周圍神經(jīng)出現(xiàn)卡壓、粘連易導(dǎo)致周圍神經(jīng)的滑移受限和血液循環(huán)不充分, 甚至導(dǎo)致其所支配感覺區(qū)域出現(xiàn)刺痛、麻痛和麻木, 肌肉無力、萎縮等不利影響[16]。本次研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)滑動術(shù)配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物甲鈷胺對于患者的疼痛和疾病癥狀具有明顯的改善作用, 經(jīng)過3個月的試驗干預(yù)后, 患者的疼痛VAS評分由中度疼痛降為輕度疼痛, 并且患者的疾病癥狀, 諸如疼痛、麻木、刺痛、肌力減退、夜間疼痛均有明顯改善。

本次研究顯示神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合口服甲鈷胺對腕管綜合征的療效優(yōu)于單純使用甲鈷胺口服, 從神經(jīng)動力學的角度分析, 其作用機制是神經(jīng)滑動術(shù)對正中神經(jīng)的滑移受限和張力增高的具有直接的、有效的治療作用[17], 通過對正中神經(jīng)的牽拉, 使其在軟組織內(nèi)進行緩慢的滑動, 以消除其自身與周圍軟組織和骨骼的粘連, 改善正中神經(jīng)的滑動能力；同時對正中神經(jīng)的牽拉, 外力作用改善正中神經(jīng)外膜、束膜、內(nèi)膜、神經(jīng)纖維的張力和緩解神經(jīng)內(nèi)膜對神經(jīng)纖維的壓力, 改善神經(jīng)纖維信號傳遞和連接神經(jīng)細胞體與其傳感器的功能；通過牽拉和放松的間接外力作用使正中神經(jīng)自身神經(jīng)束膜的縱行動脈血管內(nèi)的血液被壓入神經(jīng)內(nèi)膜橫行血管, 促進了神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán), 營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和促進軸漿運輸, 而且利于有害物質(zhì)的排出, 降低炎性物質(zhì)的敏感性[18]。本次研究中觀察組患者正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)（腕-中指）速度、動作電位波幅, 運動傳導(dǎo)復(fù)合肌肉動作電位明顯升高, 同時運動傳導(dǎo)末端潛伏期明顯下降, 提示在正中神經(jīng)血供改善的基礎(chǔ)上, 配合甲鈷胺的神經(jīng)營養(yǎng)作用, 可以更好的加快正中神經(jīng)的神經(jīng)感覺傳導(dǎo)和神經(jīng)運動傳導(dǎo)的恢復(fù), 獲得一個較為滿意的功能恢復(fù)。

綜上所述, 基于正中神經(jīng)滑動術(shù)能夠改善腕管綜合征患者正中神經(jīng)的滑移功能, 修復(fù)神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)的神經(jīng)纖維的信號傳導(dǎo), 以及促進神經(jīng)自身的“縱橫縱血管網(wǎng)”的血液循環(huán)等作用機制, 正中神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服對早中期腕管綜合征疼痛、癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)具有良好的治療效果。未對研究對象進行長期回訪, 缺少長期療效觀察結(jié)果是本研究的主要不足之處, 后續(xù)研究方向主要是觀察正中神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服對于正中神經(jīng)修復(fù)的長期療效, 以及對于嚴重的腕管綜合征, 在手術(shù)的基礎(chǔ)上配合正中神經(jīng)滑動術(shù)聯(lián)合甲鈷胺口服的療效研究。