“益腎固沖調神法”針灸論治卵巢早衰

李珊珊, 于曉華, 孫風峙, 田思勝, 張晶△

（1.山東中醫(yī)藥大學, 山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院, 山東濟南 250014）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是指女性卵巢功能衰退早于40歲, 主要表現為更年期提前、性欲減退、月經失調、不孕等癥狀, 是一種臨床常見病、疑難病[1]。當今, 女性的社會壓力不斷加大, 婚育年齡延遲；同時, 隨著國家生育政策的放開, 生育需求和生育能力之間的矛盾不斷升級。流行病學示, 我國POF發(fā)病率為1%-3%, 且越來越趨于年輕化[2]?，F代醫(yī)學認為, 該病機制復雜且致病因素多, 已嚴重影響育齡期女性的生殖健康與生活質量[3], 臨床治療主要以雌孕激素序貫、促排卵和免疫抑制等療法為主, 雖能緩解低雌激素癥狀, 但長期使用激素副作用較大, 相關研究表明, 激素替代療法會增加患癌的風險[4]。因此, 尋求一種綠色安全的療法至關重要。

于曉華教授在跟隨全國名老中醫(yī)藥專家單秋華教授學習期間, 受單教授疏肝調神針法的啟發(fā), 并結合卵巢早衰系情志失調、腎精虧虛、沖任失養(yǎng)的病因病機, 創(chuàng)造性的總結出以“益腎固沖調神法”針灸治療卵巢早衰[5][6]臨床療效甚佳, 筆者有幸跟師臨證, 現總結“益腎固沖調神法”針灸論治卵巢早衰如下。

1 卵巢早衰的病機探討

卵巢早衰歸屬中醫(yī)“血枯”、“經閉”、“不孕”、“年未老經水斷”、“經斷前后諸癥”等疾病的范疇。POF導致不孕病因復雜, 本文將其病機大體分為情志失調、腎精虧虛、沖任失養(yǎng)[6]三種。

1.1 情志失調 肝藏血, 主疏泄, 暢情志, 對氣機的暢達、氣血的調和、情志活動發(fā)揮起調節(jié)作用。女子以血為用, 肝為經血生成之源, 肝氣調和, 則血脈和利, 血海充盈, 經血調暢。隨著社會的發(fā)展, 競爭越來越激烈, 持續(xù)的精神壓力、焦慮抑郁等不良情緒隨之而來, 導致氣機郁滯, 肝氣郁結, 疏泄失職, 氣血不能如期下注胞宮, 繼而導致月經不調。此外, 肝維護情志的調暢, 氣機通暢, 則氣血調和, 神自安, 《校注婦人良方》指出女子“郁怒倍于男子”, 易被情志損傷。臨床上肝失疏泄所導致月經后期、閉經等婦科疾病, 均與情志失調有關。于教授認為疏肝是調神的前提, 卵巢早衰患者多有焦慮抑郁等負面情緒, 首當疏肝解郁, 調暢情志。

1.2 腎精虧虛 腎主生殖, 為先天之本, 是人體生長發(fā)育和生殖的根本?！饵S帝內經素問注證發(fā)微》言：“蓋腎屬水故謂陰精為天癸也”, 天癸來源于腎精, 且腎精為化血之源。腎精化腎氣, 腎氣主導月經的來潮, 并維持人體生殖機能。腎氣又分為腎陰、腎陽, 陰陽的動態(tài)平衡維持女性正常的生理功能, 腎陰虧虛, 胞脈不得養(yǎng), 血海虧虛, 經水不達, 導致經少, 甚至閉經, 腎陽不足, 溫煦失司, 胞脈虛寒, 經脈阻滯, 難以攝精成孕。由此可見, 腎精虧虛可致經血化生無源, 天癸衰竭, 血海虧虛, 經水漸斷, 最終導致年未老而經水已斷。

1.3 沖任失養(yǎng) 沖任皆起于胞宮, 沖脈下出于會陰, 上行于脊柱內, 外行于氣沖與足少陰腎經, 沿腹部兩側上行, 分布廣泛, 為一身氣血之要沖, 受十二經氣血；任脈循行于腹面正中線, 與陰經關系密切相連, 調節(jié)陰經氣血, 為陰脈之海, 主人的生長發(fā)育和生殖。王冰言：“沖為血海, 任主胞胎, 二者相資, 故能有子”, 他同時指出：“腎氣全盛, 沖任流通, 經血漸盈, 應時而下”, 說明了沖任與女子的生殖功能密切相關。徐靈胎在《醫(yī)學源流論》中云“凡治婦人病, 必先明沖任之脈, 此皆血之所從生而胎之所由系”。若沖任氣血不足或通行不暢, 則女子經、孕、胎、產、乳功能失司, 發(fā)生月經失調乃至不孕。

2 取穴思路與治療特色

2.1 調神為導, 身心同治 調神針法, 是一種系統診療理念, 貫穿于整個POF診療過程中, 具體選用以下腧穴：太沖、三陰交、百會、神庭、印堂。選穴核心思想分為以下兩種：（1）選用太沖、三陰交, 疏肝調神。肝主疏泄氣機, 氣機通暢則神自安?！鹅`樞·經脈》：“肝足厥陰之脈, ……入毛中, 環(huán)陰器, 抵小腹……”, 《靈樞·經筋》：“足厥陰之筋, ……結于陰器, 絡諸筋”, 且肝經循行于陰部, 小腹部, 與生殖器官密切聯系, 劉完素認為, 天癸既行, 從厥陰論治, 取肝之原穴太沖, 《針灸資生經》曰“太沖、療月水不通”, 刺之疏肝郁, 調經水；三陰交為肝、脾、腎經的交會穴, 疏調足三陰之經氣, 調肝固腎, 理氣調血, 健脾和胃, 為婦科調經之要穴。合用可奏疏肝理氣、解郁調神之效。（2）選取百會、神庭、印堂調腦神。腦為“元神之府”, 神明所出也, 統領五臟之神, 為眾神之長, 主精神活動, 是意識思維活動的樞紐[7], 該穴組共有三層含義：①三穴同為頭部腧穴, 經絡所過, 主治所及；②根據氣街、四海理論, 《靈樞·海論》提出“腦為髓之海”, 并指出腦為頭氣街, 取頭部腧穴可加強腦神的督統作用；③根據腧穴特性, 督脈入絡腦, 為陽脈之海, 百會、神庭、印堂所屬督脈, 其中百會為足厥陰肝經與督脈的交會穴, 既可清利頭目, 又可調神安神；神庭為腦神之所居庭院, 所屬督脈, 刺之可安神定神；印堂調神醒神。綜上所述, 百會、神庭、印堂加強調理腦神之功[8]。

POF患者生育壓力大、經濟負擔重, 常伴有心理焦慮等負面情緒。有研究表明, 情緒和健康密切相關, 良好的情緒是健康的前提條件[9], 這與中醫(yī)學“形神一體”觀點一致[10]。研究顯示, 患者情志的改善、癥狀的緩解、月經周期的恢復和體內激素水平的穩(wěn)態(tài)有密切相關性[11]。老師臨證時結合了焦慮自評量表（SAS）[12]進行評估, 分為四個等級, 正常（標準分＜50分）、輕微焦慮（≥50且＜59分）、中度焦慮（≥60且＜69分）、嚴重焦慮（≥70分）。面對輕微焦慮及以上的患者, 一方面調患者之神, 與其共情是重要的技巧, 幫助患者接納自己, 注重心理按摩和情緒疏導, 讓其逐漸建立一種積極的情緒, 增強治療此病的信心。另一方面在初診時耐心向患者及其家屬告知病情, 幫助其了解POF, 從而達到身心同治的效果。

2.2 益腎固沖, 重交會穴 經絡辨證為選穴關鍵, 腎與沖任二脈同生殖關系密切?！妒備洝吩弧谩皨D人所以無子, 由沖任不足, 腎氣虛寒故也”。取腎之原穴太溪, 腎之背俞穴腎俞, 大赫為腎經與沖脈之交會穴, 乃陰氣大盛之處, 合用可滋補腎陰, 養(yǎng)血益精, 培本固元。關元屬任脈, 為少陰、太陰、厥陰的交會穴, 補氣蓄血, 為生殖效穴。次髎位于骶骨, 鄰近胞宮, 能行瘀通絡, 調經促孕。公孫通沖脈, 功擅健脾益氣養(yǎng)血, 《扁鵲神應針灸玉龍經》曰：“公孫通沖脈, 別走陽明, 治婦人諸疾”。外關為手少陽三焦經穴, 通陽維脈, 可寬胸理氣, 和中降氣。足臨泣為足少陽膽經經穴, 通帶脈, 可平肝解郁, 調和經帶。《針灸資生經》曰：“足臨泣、主月水不利”。臨泣外關, 一上一下, 同氣相求, 疏導少陽、三焦、帶脈經氣血, 使氣血充足, 胞宮得養(yǎng), 沖任自調。子宮、歸來, 為局部選穴, 子宮為調經效穴, 歸來屬胃經多氣多血, 共調胞宮氣血。

2.3 明辨周期, 分期論治 月經具有周期節(jié)律性特點, 反應了女性血氣規(guī)律消長, 胞宮按時藏瀉的規(guī)律變化過程[13]。中醫(yī)將月經周期分為經后期、經間期、經前期及行經期。老師注重每個時期胞宮氣血陰陽的不同, 其中, 經后期對應卵泡期, 此時血海虧虛, 陰血漸充, 胞宮閉藏, 為卵泡的發(fā)育提供物質基礎, 治療以培補腎精為主, 配伍復溜、懸鐘, 以補腎生精。經間期對應排卵期, 此時陰長極盛, 陽氣漸盛, 不斷充盈的陽氣為成熟卵子的順利排出準備, 治宜助陽行氣, 活血通脈, 配伍氣海、血海, 保證卵子順利排出。經前期對應黃體期, 此時陰氣充盛, 陽氣增長至重陽, 陰陽達到動態(tài)平衡, 治以補腎助陽為主, 佐以滋陰, 配伍腰陽關、照海, 以維持胞宮陰陽平衡。行經期對應月經期, 是重陽轉陰的關鍵時期, 血海充盛至滿溢, 胞宮瀉而不藏, 經血排出為暢, 治宜因勢利導, 理氣活血通絡, 若經血不暢, 隔藥灸氣海、關元, 以達活血化瘀良效。老師根據月經周期的不同, 明辨其所在周期, 靈活應用穴位, 以分期論治, 治療卵巢早衰取得了不錯的臨床療效。

2.4 針灸結合, 隔藥灸臍 李梴《醫(yī)學入門》曰：“凡藥之不及, 針之不到, 必須灸之”。隔藥灸臍, 是一種外治療法, 將中藥粉末和艾絨施于臍部, 以達到疏通經絡、調和氣血和調理臟腑的作用。中醫(yī)學認為, 臍為連接先后天之紐帶, 通百脈, 神闕穴屬任脈, 任督沖起于胞宮, 臍與胞宮有密切內在聯系, 可起到調和沖任, 調理胞宮氣血的作用?，F代醫(yī)學認為,臍療能使藥物有效成分被臍表面皮膚快速吸收[14]。結合POF病因病機特點, 自制復經抗衰粉備用, 其所含熟地黃滋陰補血, 益精填髓。杜仲、續(xù)斷合用具有補肝腎, 強筋骨之效。當歸養(yǎng)血, 柴胡理氣, 兩者可調氣和血。沙參養(yǎng)陰生津。白術、山藥合用補氣健脾益胃, 使氣血生化有源。全方資先天, 補后天, 共奏復經抗衰良效。與此同時, 結合艾灸的溫熱作用, 促進胞宮血液循環(huán), 從而改善胞宮內環(huán)境。將穴位、艾灸、藥粉相配, 具有穴、灸、藥三重作用, 既縮短了治療周期, 又提高了臨床療效, 滿足了患者的生育需求, 值得借鑒。

2.5 針灸結合, 治療POF針灸療法能夠通過刺激腧穴來調節(jié)氣血, 保持陰陽平衡, 具有安全高效、操作簡單等特點, 現已被廣泛應用于POF的治療。一項卵巢早衰Meta分析結果證明針灸不僅能提高POF患者的月經恢復率還能治療卵巢早衰[15], 李曉彤[16]通過臨研究表明針刺不僅可以通過降低FSH、LH值, 提高E2值來改善POI患者卵巢功能, 還可以提高改善患者整體的健康相關生存質量,從而緩解低刺激素引起的各種身體癥狀, 并能夠調節(jié)生育相關的情緒改變。姚敏[17]等人發(fā)現針刺還可以通過改善患者體內IFN-γ、TNF-α表達水平,來抑制卵巢顆粒細胞凋亡, 進而恢復卵巢功能、增強卵巢儲備能力。許棟涵[18]認為溫針灸以針刺與艾灸結合, 可疏通經絡、溫補陽氣, 吳松[19]等人通過足三里、關元溫針灸配合隔姜灸八髎穴來治療卵巢早衰, 結果表明溫針灸配合隔姜灸能夠明顯改善卵巢血流和血清激素水平, 促進卵巢體積增大, 從而恢復正常的月經周期及經量。

3 病案舉例

患者, 女, 28歲, 已婚, 2019年6月14日就診。主訴：月經不調5年余伴不孕?，F在癥：月經周期不規(guī)律, 經常2、3月一行, 月經量減少甚則點滴即凈, 經色暗紅偶有血塊, 伴腰膝酸軟、畏寒肢冷、性欲減退、偶有心煩易怒、口苦、納可、眠差、二便調、舌暗紅伴有瘀點、苔薄白、脈沉弦滯澀。既往月經規(guī)律, 周期28-30天, 經期5-7天, 量少, 色暗偶有痛經伴小腹脹痛不適, 孕0產0。2019年3月于濟南市某西醫(yī)院就診, 性激素示：血清促卵泡刺激素（FSH）：61.340mIU/mL, 雌二醇（E2）：＜5.00pg/m L, 血清促黃體生成素（LH）：40.71mIU/mL, 孕酮（progⅢ）＜0.050ng/m L。予西藥（補加樂、黃體酮、輔酶Q10）口服治療, 效不佳。遂至我科就診。行腹部陰道B超示：子宮大小6.7×4.2×3.2cm, 內膜厚0.38cm, 右側卵巢大小1.9×1.0cm, 左側卵巢大小1.8×0.9cm, 內未探及明顯卵泡回聲。中醫(yī)診斷：月經后期, 腎虛肝郁型證。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。

治法：“益腎固沖調神法”針灸治療。治療：①針刺組方：穴取太沖、三陰交、百會、神庭、印堂、太溪、關元、子宮、大赫、歸來、公孫、腎俞、次髎、足臨泣、外關。采用0.3mm×40mm華佗牌一次性針灸針。仰臥位取百會、神庭、印堂平刺15mm, 太沖、太溪、足臨泣、外關、公孫直刺20mm, 三陰交、關元、子宮、大赫、歸來直刺30mm, 平補平瀉, 以得氣為度。俯臥位取腎俞、次髎。腎俞進針20-30mm, 得氣后, 行補法。次髎針感以放射到前陰為度, 得氣后捻轉補法, 留針30min。②隔藥灸臍：自制復經抗衰粉, 組方為熟地黃30g、炒白術30g、炒山藥20g、當歸20g、杜仲20 g、沙參10 g、續(xù)斷10g、柴胡10g。操作：將直徑約6cm、中有2cm小孔的環(huán)形面圈放置在神闕穴上, 圓孔正對臍孔, 小勺取約5g藥粉填于圓孔內, 將1個底面直徑4cm、高4cm的圓錐型艾炷放置于藥粉上點燃, 燃完后再灸1壯。灸畢, 除去面圈、艾灰和藥粉。每周治療2次, 擬定每月一療程, 共連續(xù)治療3個療程, 治療期間囑患者暢情志、忌生冷, 辛辣之品。

2019-08 -17二診, 治療2個療程, 患者月經來潮, 經色、經量適中, 無痛經。平素分泌物增多, 陰道較前濕潤、腰痛腰酸緩解、心煩口苦減輕、睡眠質量提高。復查性激素：FSH：38.30mIU/mL、LH：15.40mIU/mL、E2：6.14 pg/m L。腹部超聲示：子宮大小6.8×4.4×3.4cm, 內膜居厚0.51cm,右側卵巢大小2.6×1.9cm, 其內探及一枚0.4×0.3cm囊泡區(qū), 左側卵巢大小2.9×1.9cm, 雙側附件區(qū)未探及異常回聲。與初診相比, 子宮卵巢體積發(fā)育, 子宮內膜增厚, 卵泡開始發(fā)育。以上治療不變, 繼續(xù)治療。

2019-09 -14三診, 患者月經來潮, 色鮮紅、經量比原來增多三分之一, 無痛經。焦慮抑郁有所好轉, 睡眠可, 面色紅潤有光澤。月經結束后查激素示：FSH：5.2mIU/mL、LH：4.42mIU/mL、E2：140.8 pg/m L激素水平恢復。2019-09-29陰道超聲示：子宮大小7.9×5.2×4.7cm,內膜厚1.26cm, 右側卵巢大小3.3×2.6cm, 其內探及2枚囊泡區(qū), 優(yōu)勢卵泡1.92×1.74cm, 左側卵巢大小2.8×1.7cm,其內探及4-5枚囊泡區(qū), 大者0.36×0.33cm,雙側附件區(qū)未探及異?；芈暋Ｗ訉m卵巢發(fā)育明顯, 子宮內膜增厚至1cm以上, 優(yōu)勢卵泡發(fā)育至成熟。繼續(xù)原來治療方案, 并建議試孕。

2019年10 月15日四診：尿妊娠陽性。2019年11月行婦科彩超示：早孕, 宮內妊娠。于2020年10月微信告知產一女, 體健。產后半年進行隨訪, 經量、經色正常, 有優(yōu)勢卵泡, 畏寒肢冷改善, 余無不適。

4 小結

POF的發(fā)病率逐年上升, 嚴重影響女性身心健康。對于POF患者, 情志失調既是卵巢早衰導致不孕的扳機, 又是卵巢功能衰竭進展的加速器?！耙婺I固沖調神法”從其病因病機出發(fā), 一方面以調神為特色, 強調身心同治, 對于改善患者負面情緒有顯著作用, 有效降低負面情緒對疾病的影響；另一方面, 補益腎精、調和沖任、分期論治, 并結合了特色療法隔藥灸臍, 顯著改善了卵巢、子宮的狀態(tài), 促進了卵泡發(fā)育和成熟, 充分體現了針灸在治療卵巢早衰方面的獨特優(yōu)勢, 為臨床治療卵巢早衰提供一種新的思路和方法。