針灸療法在乳腺癌輔助治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

舒云潔, 孫寧, 周卓

（成都中醫(yī)藥大學(xué), 四川成都 610075）

乳腺癌又稱“乳巖”, 指發(fā)源于乳腺導(dǎo)管和小葉上皮組織的惡性腫瘤, 是女性最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌主要特點(diǎn)為乳房部單發(fā)性腫塊, 質(zhì)地堅(jiān)硬, 表面不光滑, 推之難移, 潰后狀如巖穴, 或凸似泛蓮或菜花。研究顯示, 預(yù)計(jì)到2030年, 全球乳腺癌的發(fā)病人數(shù)為264萬, 死亡人數(shù)為170萬[1]。在我國, 乳腺癌的發(fā)病率已居所有腫瘤疾病的第2位[2]。

目前, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段從外科手術(shù)、放化療, 再到內(nèi)分泌治療與免疫治療, 不斷更新?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上取得了值得肯定的治療效果, 但乳腺癌患者常常出現(xiàn)術(shù)后的上肢淋巴水腫、放化療副作用、癌因性疲乏、潮熱、情緒抑郁等乳腺癌及乳腺癌術(shù)后伴隨癥狀, 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近幾年, 中醫(yī)的針灸療法對于乳腺癌的輔助治療在中國及一些西方國家取得了一定的研究進(jìn)展, 運(yùn)用針灸通過調(diào)節(jié)陰陽、氣機(jī)平衡、扶助正氣等來治療乳腺癌的伴隨癥狀, 對提高患者生存質(zhì)量而言具有重要意義[3]。針灸作為中醫(yī)特色療法, 具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用, 可明顯改善乳腺癌的相關(guān)伴隨癥狀。本文通過對針灸輔助治療乳腺癌相關(guān)的上肢淋巴水腫、放化療副作用、癌因性疲乏、潮熱、情緒抑郁等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析, 以期為乳腺癌的治療提供新思路。

1 方法

檢索近5年針灸治療乳腺癌隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床資料, 數(shù)據(jù)庫包括中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed等, 英文檢索詞包括acupuncture/electroacupuncture/moxibustion、breast cancer/breast carcinoma, 中文搜索詞包括針灸/電針/溫針灸/艾灸/微針、乳腺癌。

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）研究對象：乳腺癌患者, 年齡、種族不限；（3）研究內(nèi)容：以針刺、針灸、電針、溫針灸、艾灸、穴位、耳針、穴位按摩等針灸療法為主要干預(yù)手段, 采用單一療法或綜合療法輔助治療乳腺癌的臨床試驗(yàn)；（4）文獻(xiàn)發(fā)表日期：2016年至今。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（1）文獻(xiàn)類型：系統(tǒng)回顧性文獻(xiàn)、敘述性文獻(xiàn)、專家建議、評論及醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)自述等；（2）研究對象：與乳腺癌無關(guān)的相關(guān)癥狀, 僅為動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞和組織學(xué)的研究；（3）研究內(nèi)容：與針灸療法無關(guān)的治療手段治療乳腺癌相關(guān)癥狀的臨床研究；（4）文獻(xiàn)發(fā)表日期：發(fā)表早于2016年。

1.3 結(jié)果 由于檢索到的針灸直接針對乳腺癌癌細(xì)胞的文獻(xiàn)十分有限, 無法作出綜合全面的論述, 因此本文針對針灸輔助治療乳腺癌的相關(guān)癥狀作出分析與討論。通過檢索后, 選取出現(xiàn)頻次較高的上肢淋巴水腫、放化療副作用、癌因性疲乏、潮熱、情緒抑郁等乳腺癌相關(guān)癥狀進(jìn)行綜述（見圖1, 乳腺癌相關(guān)的癌因性疼痛已有較為全面的綜述分析, 故本文未再作討論）, 排除一篇試驗(yàn)結(jié)果與討論結(jié)果不符的中文文獻(xiàn), 最終共納入針灸輔助治療乳腺癌的臨床隨機(jī)對照研究23篇。結(jié)果表明, 針灸在乳腺癌的輔助治療中具有較為明顯的療效, 未來具有一定的發(fā)展前景。在納入的研究中, 治療組采用的干預(yù)方法多種多樣, 療法包括針刺、電針、溫針灸、艾灸、耳針等；也有綜合療法, 包括針?biāo)幝?lián)合治療、中西聯(lián)合治療（見圖2）。乳腺癌的相關(guān)癥狀呈多樣化, 以往研究多針對某一種或某兩種相關(guān)癥狀進(jìn)行臨床試驗(yàn), 本文將對針灸輔助治療的幾種乳腺癌相關(guān)癥狀療效進(jìn)行分析。

圖1 乳腺癌相關(guān)癥狀比例

圖2 乳腺癌干預(yù)方法比例

2 上肢淋巴水腫

上肢水腫作為乳腺癌術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥, 表現(xiàn)為上肢增粗、關(guān)節(jié)活動受限, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 長期給患者帶來巨大的困擾。該病是由于乳腺癌手術(shù)或放療后損傷淋巴結(jié)、淋巴管, 淋巴回流受阻, 進(jìn)入組織間隙的淋巴液長時(shí)間積聚導(dǎo)致水腫。明確治療機(jī)制的西醫(yī)藥物治療通常是臨床首選的治療方法, 但隨著中醫(yī)學(xué)科的研究深入, 代表中醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)和優(yōu)勢的針灸治療逐漸進(jìn)入人們的視野當(dāng)中。一篇Meta分析[4]顯示, 許多國內(nèi)外高質(zhì)量研究已證實(shí)針灸治療乳腺癌術(shù)后患者的上肢淋巴水腫具有較好的療效, 且優(yōu)于某些西藥治療。以呋塞米、氫氯噻嗪為主的藥物治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最常用的利尿消腫方法, 近年一些臨床研究表明針灸或針灸聯(lián)合藥物治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫療效優(yōu)于單純用呋塞米、氫氯噻嗪等藥物治療[5-6]。劉曉芳等[7]、陳佳靜等[8]、劉婭寧[9]采取溫針灸方式對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行治療, 減輕上肢水腫總有效率顯著高于采用地奧司明口服治療的對照組。何靜谷等[10]采取溫針灸結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激干預(yù)乳腺癌術(shù)后患肢腫脹取得了非常好的效果：治療組患肢腫脹發(fā)生率為4.0%（2/50）, 對照組為24.0%（12/50）。另一方面, 艾灸也是消除上肢水腫的有效方法, Wang C等[11]對所有受試者連續(xù)艾灸治療4周后, 與治療之前相比, 治療組和對照組臂圍均下降, 但治療組的臂圍差值優(yōu)于對照組。另外, 針灸搭配其他中醫(yī)療法對于療效的提高也大有幫助。阮杰等[12]、武薇等[13]收集女性乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者, 對照組采用常規(guī)方法處理, 治療組在此基礎(chǔ)上配合針灸、中藥內(nèi)服、中藥浸泡。治療后觀察組總有效率顯著高于對照組。以上研究均證實(shí)了針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、祛淤消腫、改善循環(huán), 在乳腺癌患者術(shù)后的上肢水腫治療中發(fā)揮著有效的正向作用。

3 放化療副作用

對于乳腺癌患者, 最直接有效的治療方法之一為放化療, 但放化療有諸多以胃腸反應(yīng)、骨髓抑制為主的副作用, 中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸不但可以輔助治療, 還可以大大緩解患者放化療后產(chǎn)生的副作用。

3.1 胃腸反應(yīng) 惡心嘔吐是放化療后最常見的胃腸道副反應(yīng), 化療藥物主要通過誘發(fā)胃腸道黏膜釋放5-羥色胺, 大量的5-羥色胺與中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的受體結(jié)合而引起惡心、嘔吐。李浩等[14]運(yùn)用消痞五穴針刺（建里、胃俞、脾俞, 輔穴足三里、太乙）治療乳腺癌相關(guān)性消化不良的臨床研究顯示, 針刺治療組血清中5-羥色胺水平升高比單純使用昂丹司瓊的對照組更加明顯。在中醫(yī)理論中, 化療藥物的“藥毒”易傷及脾胃, 致使脾胃運(yùn)化功能失常, 胃氣上逆, 從而出現(xiàn)惡心、嘔吐。近代醫(yī)家智慧結(jié)晶“老十針”（雙側(cè)足三里、中脘、上脘、下脘、氣海、雙側(cè)天樞、雙側(cè)內(nèi)關(guān)）能夠通過調(diào)理脾胃運(yùn)化功能、培補(bǔ)后天之氣來治療胃腸功能紊亂, 緩解放化療期間的惡心嘔吐[15-16]。馮秀梅等[17]運(yùn)用針灸聯(lián)合按摩治療乳腺癌患者化療胃腸道反應(yīng)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明, 治療組總有效率86.7%, 高于對照組的73.3%。另外, 單一耳穴貼壓[18]和單一電針治療[19]也可以顯著緩解癌癥治療期間的胃腸反應(yīng)。已有高分文獻(xiàn)[20]論述證實(shí)針灸是治療化療引起的惡心嘔吐的一種合適的輔助療法。

3.2 骨髓抑制 對于放化療敏感的患者, 放化療另一重要副作用骨髓抑制有可能危及生命, 胡高武等[21]、朱冬蘭等[22]對于運(yùn)用針灸改善乳腺癌化療后白細(xì)胞減少進(jìn)行的臨床研究發(fā)現(xiàn)：針刺對升高白細(xì)胞總數(shù)有一定的作用, 情況改善顯著優(yōu)于單純西藥治療。針刺足三里可刺激中性粒細(xì)胞（NEUT）向外周血中釋放, 降低外周血中單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞損失, 并且可促進(jìn)骨髓造血細(xì)胞增殖、分裂, 尤其對粒系細(xì)胞作用明顯[21]。

4 癌因性疲乏

中醫(yī)理論中雖無明確的疾病稱為疲乏, 但從患者癥狀、病理、證型來看, 疲乏均類似于中醫(yī)的“虛勞”, 屬于慢性消耗性疾病范疇。辨證論治此類病證應(yīng)以補(bǔ)益為主, 臨床上以足三里、關(guān)元、氣海等為針灸治療癌因性疲乏的常用穴位。陳軍等[23]對治療組采用針刺百會、神門、關(guān)元、絕骨、三陰交、足三里、血海等穴對癌因性疲乏進(jìn)行治療, 對照組采用一般的對癥支持治療。結(jié)果顯示, 治療組總有效率（80.0%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（36.7%）。也有研究者嘗試驗(yàn)證“疲三針”（四神針、內(nèi)關(guān)、足三里）對該類患者的療效, 結(jié)果顯示“疲三針”能改善癌因性疲乏及其相關(guān)臨床癥狀, 并對提高患者生活質(zhì)量具有顯著作用[24]。針刺不僅可即時(shí)緩解疲乏, 還具有長期性療效：于明薇等[25]選取評分符合中度以上疲乏的女性乳腺癌術(shù)后患者, 對其百會、內(nèi)關(guān)、氣海、足三里、三陰交等穴進(jìn)行針刺, 治療組在治療4周后和隨訪4周后整體疲乏改善率分別為14.04%和11.11%, 假穴淺刺組為8.77%和5.84%, 治療組顯著優(yōu)于對照組。從云等[26]使用自擬補(bǔ)脾益腎方聯(lián)合針刺的針?biāo)幗Y(jié)合方式治療癌因性疲乏患者也取得了十分可觀的療效。

5 潮熱

該證應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸癥”范疇, 乳腺癌內(nèi)分泌治療后患者雌激素水平下降, 是謂天癸漸竭、精血不足, 由此引起腎-天癸-沖任胞宮軸的功能失調(diào)因而引發(fā)潮熱, 而針灸三陰交、太沖、太溪、腎俞、合谷、足三里等穴可滋陰益腎、補(bǔ)血填精, 從而減輕潮熱癥狀[27]。這個(gè)理論類似于針灸可調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期模型動物下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamo pituitary ovarian,HPO）軸、與血管舒縮相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)等, 從而恢復(fù)體溫調(diào)節(jié)中樞的穩(wěn)態(tài), 達(dá)到治療潮熱的目的。針灸作為替代醫(yī)學(xué)的一種, 在乳腺癌婦女潮熱的治療中舉足輕重[28]。林婉敏等[29]的研究中, 治療組穴取合谷、陰陵泉、間使、三陰交及關(guān)元, 采用電針治療；假針刺組取非穴位處行淺刺且不得氣。兩組治療結(jié)束后, 相關(guān)評分均較治療前顯著性降低, 但治療組效果的持續(xù)性較對照組更有優(yōu)勢, 1年后仍維持良好的療效；而對照組治療結(jié)束后6個(gè)月患者總體上的評分已上升至治療前水平, 且12個(gè)月后評分已高于治療前水平, 這說明針刺的遠(yuǎn)期療效也具有一定優(yōu)勢。雖然目前針刺調(diào)節(jié)潮熱的機(jī)理研究較為匱乏, 但近年影響因子較高的幾篇[30-32]期刊均發(fā)表了針刺調(diào)節(jié)乳腺癌潮熱的相關(guān)論文, 可見針灸對于乳腺癌潮熱的有效治療已經(jīng)引發(fā)廣泛的思考和討論。

6 情緒抑郁

惡性腫瘤尚無治愈方法, 這往往使得“癌癥”讓人們談之色變, 常給患者及家屬帶來情緒上的負(fù)面影響。中醫(yī)對于情志致病的治療大有優(yōu)勢, 使用針灸治療惡性腫瘤相關(guān)性抑郁, 能非常顯著地改善患者的焦慮抑郁狀態(tài), 并能緩解患者的疼痛程度[33]。由從云等[26]進(jìn)行臨床研究得出的數(shù)據(jù)對比可知, 針?biāo)幗Y(jié)合治療組患者與治療前相比, 情緒和睡眠得到改善。經(jīng)治療4個(gè)療程后, 患者整體抑郁癥狀較前改善, 正常由5例增至15例, 可能抑郁由34增至48例, 抑郁由26例減至3例, 重度抑郁由1例減至0例。尹景春等[34]選取在院內(nèi)基礎(chǔ)常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予乳腺癌術(shù)后康復(fù)患者中醫(yī)針灸康復(fù)治療, 運(yùn)用抑郁自評量表（SDS）與焦慮自評量表（SAS）對兩組患者進(jìn)行心理狀況評定。第1～4次化療結(jié)束后, 實(shí)驗(yàn)組SDS評分、SAS評分均低于對照組。以上數(shù)據(jù)均顯示出針灸在改善乳腺癌患者的負(fù)面情緒方面具有獨(dú)特療效。

7 總結(jié)與展望

乳腺癌的發(fā)生主要與六淫內(nèi)侵、肝脾氣郁、沖任不和、臟腑功能失調(diào)有關(guān), 以致氣滯血瘀、痰凝、邪毒結(jié)于乳絡(luò)。正確運(yùn)用針灸療法可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪, 從多個(gè)方面改善乳腺癌患者的相關(guān)癥狀。就目前臨床研究來講, 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效治愈乳腺癌的干預(yù)手段, 針灸直接治療乳腺癌也缺乏高價(jià)值的臨床研究, 但針灸治療相關(guān)伴隨癥狀具有可行性和極高的研究價(jià)值。針灸療法對乳腺癌的輔助治療現(xiàn)已被普遍接受, 國內(nèi)很多醫(yī)院的腫瘤科采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療乳腺癌術(shù)后患者的不良癥狀, 大量臨床研究均在逐步證實(shí)針灸在其中發(fā)揮的作用。其中一項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示穴位按壓（auricular point acupressure,APA）可以為乳腺癌患者的癥狀群管理提供一種廉價(jià)有效的補(bǔ)充方法, 值得進(jìn)一步研究[35]。然而目前臨床試驗(yàn)多為小樣本量研究, 偏倚不可排除, 仍缺乏大樣本、多中心的臨床研究；中醫(yī)辨證分型、診斷、針灸療效評價(jià)等也尚未建立國際標(biāo)準(zhǔn), 針灸對于乳腺癌輔助治療的臨床試驗(yàn)質(zhì)量還有待進(jìn)一步完善和改進(jìn)。中醫(yī)是一門科學(xué)性學(xué)科, 針灸治療乳腺癌伴隨的水腫、放化療副作用、疲乏、疼痛、情緒抑郁等癥的實(shí)驗(yàn)機(jī)制探索較為匱乏, 其中的中醫(yī)理論較難理解, 針灸治療乳腺癌及其伴隨癥狀的效應(yīng)機(jī)制實(shí)驗(yàn)亦應(yīng)成為未來的主要研究方向。