針刺同步結(jié)合呼吸訓(xùn)練治療頑固性呃逆療效觀察

歐陽懷亮, 李輝, 陽期望△

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院, 廣東廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院, 廣東廣州 510900）

呃逆, 俗稱“打嗝”, 是指膈肌突發(fā)不自主的強(qiáng)而有力的痙攣性收縮, 導(dǎo)致聲門突然關(guān)閉, 發(fā)出短促具有特征性的“呃、呃”聲；一般來說, 呃逆聲音發(fā)作頻率為4～60次/min不等[1]。輕度呃逆大部分在短時間可自行緩解, 若發(fā)作持續(xù)時間超過48h無法停止者, 稱之為頑固性呃逆[2]。呃逆大致分為生理性呃逆和病理性呃逆, 前者見于正常人飽食后通過情緒誘發(fā), 多能自行緩解；后者則伴隨疾病產(chǎn)生, 與病情預(yù)后密切相關(guān), 如中醫(yī)有云“新病聞呃, 非火即寒；久病聞呃, 胃氣欲絕也”[3]。頑固性呃逆雖是一種臨床癥狀, 但由于發(fā)作反復(fù), 連綿不休, 容易導(dǎo)致失眠、憂郁、乏力、精神不振和體質(zhì)下降等, 給患者帶來了很大痛苦, 不僅影響生活質(zhì)量, 嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致死亡。臨床上常采用巴氯芬口服或胃復(fù)安穴位注射治療呃逆, 但療效不一且反復(fù)用藥副作用大, 尤其對頑固性呃逆效果難以確定, 往往需要進(jìn)一步針灸會診。筆者采用針刺同步結(jié)合呼吸訓(xùn)練治療頑固性呃逆取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2021年2月在南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院各臨床科室的頑固性呃逆住院患者59例, 均先由管床醫(yī)師提出會診申請, 再按照會診的先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分為治療組（31例）和對照組（28例）, 其中治療組男17例、女14例, 平均年齡為52.39±16.75歲；對照組男15例、女13例, 平均年齡為48.82±19.82歲。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）, 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊》關(guān)于呃逆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：持續(xù)發(fā)作時間超過48h, 癥狀表現(xiàn)為呃逆頻作, 聲音或高或低, 發(fā)作可自行停頓30～60min后復(fù)起, 嚴(yán)重者呃逆發(fā)作無間隙, 日夜不停。中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)參照新世紀(jì)（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[5], 大體分為五種類型, 即胃寒積滯、胃火上逆、肝郁氣滯、脾胃陽虛和胃陰不足型。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～80歲之間；（3）發(fā)病時間持續(xù)在48h以上；（4）生命體征平穩(wěn), 無認(rèn)知功能障礙, 能配合進(jìn)行呼吸訓(xùn)練；（5）無嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能衰竭的病史, 且通氣功能正常；（6）簽署針刺治療的知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡在18歲以下或80歲以上；（2）發(fā)病時間不足48h；（3）意識不清, 或認(rèn)知障礙無法配合呼吸訓(xùn)練；（4）具有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能衰竭的病史, 或通氣功能有障礙者；（5）不能耐受針刺治療者。

1.4 治療方法 治療組采用針刺療法結(jié)合呼吸訓(xùn)練治療, 兩種方法要求同步進(jìn)行。（1）針刺治療：主穴選用胃三針（足三里、中脘、內(nèi)關(guān)）和攢竹；配穴按照中醫(yī)辨證分型確定, 胃中寒冷配胃俞、建里；胃火上逆配內(nèi)庭、天樞；氣機(jī)郁滯配期門、太沖；脾胃陽虛配脾俞、胃俞；胃陰不足加胃俞?；颊呷⊙雠P位或半臥位, 露出穴位局部皮膚, 常規(guī)消毒后, 取環(huán)球牌無菌針灸針（蘇州環(huán)球針灸醫(yī)療器械有限公司, 規(guī)格：0.30mm×40mm）分別直刺足三里、中脘、內(nèi)關(guān)1～1.5寸, 行提插捻轉(zhuǎn)手法以得氣為度, 即使患者產(chǎn)生酸、脹、麻、重等感覺；攢竹穴沿眉中方向斜刺0.5～1寸, 也以得氣為度；其余配穴根據(jù)皮膚的厚薄程度針刺至相應(yīng)深度, 得氣后再根據(jù)證型行補(bǔ)虛瀉實(shí)手法。所有穴位針刺完畢留針30min, 期間囑患者不斷進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。（2）呼吸訓(xùn)練：該方法分為兩個步驟, 第一步是在針刺前進(jìn)行, 即指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)呼吸訓(xùn)練, 先讓患者深呼吸數(shù)次, 以放松心情消除緊張；接著囑深度吸氣, 然后屏住, 憋氣的同時心里默數(shù)1001至1030, 盡可能保持足夠長時間, 直至不能繼續(xù)為止, 最后再把氣體緩慢呼出；如此深吸氣-長憋氣-慢呼氣為一個循環(huán), 可反復(fù)練習(xí)直至患者完全掌握。第二步是在留針期間進(jìn)行, 即針刺操作完畢, 囑患者按照第一個步驟進(jìn)行呼吸, 不斷地做深吸氣-長憋氣-慢呼氣的呼吸練習(xí), 按照1次/min的頻率進(jìn)行, 留針期間以20～30次為宜, 直至出針。對照組采用單純針刺治療, 其取穴和操作同治療組。兩組均連續(xù)治療7天后進(jìn)行指標(biāo)評定；有出現(xiàn)不良反應(yīng)或脫落者及時記錄, 2周后通過電話或復(fù)診形式隨訪, 了解癥狀變化或復(fù)發(fā)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 呃逆癥狀參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）制定的呃逆癥狀評分表[7], 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)如下：呃逆發(fā)作≤5次/h且呃逆發(fā)作時間＜15min/h記3分；呃逆發(fā)作6～10次/h且呃逆發(fā)作時間≤30min/h, 或呃逆發(fā)作＜6次但呃逆發(fā)作時間15～30min/h記6分；呃逆發(fā)作＞10次/h或呃逆發(fā)作時間＞30min/h記9分。以24h中得分最高的小時計(jì)算, 若24h內(nèi)未出現(xiàn)呃逆則以0分記算。癥狀評分越高, 表示呃逆的癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 療效指標(biāo) 參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：呃逆癥狀消失且隨訪2周無復(fù)發(fā)；有效：呃逆持續(xù)時間或發(fā)作次數(shù)明顯減少, 隨訪2周偶有復(fù)發(fā)；無效：呃逆持續(xù)時間或發(fā)作次數(shù)無明顯改善。

1.5.3 不良反應(yīng)及依從性 記錄兩組患者治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況, 并觀察患者的治療依從性。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示, 兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn), 治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示, 采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較, 采用Ridit分析, 由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呃逆癥狀 兩組患者治療前的呃逆癥狀評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7天后, 兩組患者呃逆癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05）, 且治療組低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后呃逆癥狀評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后呃逆癥狀評分比較（±s）

注：與治療前比較, ①P＜0.05；與對照組比較, ②P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)31 28治療前6.80±2.01 6.75±2.10治療后1.55±2.31①②3.54±3.27①

2.2 臨床療效 治療組痊愈19例、有效10例、無效2例, 總有效率為93.55%；對照組痊愈12例、有效12例、無效4例, 總有效率為85.71%, 兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）, 治療組高于對照組, 詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較（?, -R, P）

2.3 不良反應(yīng)及依從性 兩組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng), 主要為針刺出現(xiàn)的皮下瘀斑或血腫, 59例患者中出現(xiàn)輕度血腫1例、皮下瘀斑2例, 不良反應(yīng)率為5.08%；經(jīng)局部冰敷等對癥處理后無不適。整個治療過程中依從性良好, 未出現(xiàn)患者脫落或退出情況。

3 討論

呃逆發(fā)生的現(xiàn)代機(jī)制尚未清楚,一般認(rèn)為是一種神經(jīng)反射活動, 具有相對完整的反射弧, 即膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸髓6～12交感神經(jīng)中的感覺纖維為傳入神經(jīng), 延髓呼吸神經(jīng)核、頸髓3～5膈神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及下丘腦構(gòu)為中樞控制中心, 傳出神經(jīng)為膈神經(jīng)、聲門神經(jīng)和副神經(jīng)的運(yùn)動纖維[9]。從理論上講, 該反射弧上的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)病變均可能導(dǎo)致呃逆的發(fā)生。而中醫(yī)認(rèn)為, 頑固性呃逆乃因胃失和降, 氣逆上沖動膈, 導(dǎo)致喉間呃呃連聲, 不能自止而發(fā)?。黄洳∥辉陔? 病變臟腑主要在胃, 涉及肺、肝、腎三臟, 治則以理氣和胃降逆為主[10]。

西醫(yī)對呃逆的治療方法很多, 主要有按壓眼球、吞食煙霧、牽舌等一般療法[11], 有調(diào)節(jié)電解質(zhì)藥、肌松藥、抗精神病藥、抑郁藥及止吐藥等藥物治療[12], 有膈神經(jīng)和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法[13]及手術(shù)治療[14]等方法。這些方法雖能暫時緩解癥狀但各有欠缺, 比如一般療法的效果多不確切, 藥物治療停藥容易復(fù)發(fā)且副作用大, 手術(shù)治療更是存在難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下, 我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尤其是針灸治療呃逆有一定優(yōu)勢, 因其療效確切、便捷安全, 深受醫(yī)患青睞, 故臨床常見經(jīng)西醫(yī)藥治療無效而請求針灸會診的病例。針灸治療頑固性呃逆的方法很多, 包括頭針、體針、耳針、電針、穴位注射、灸法及針?biāo)幗Y(jié)合等多種療法[15], 可謂種類多樣, 各有千秋。但正是這種百花齊放的無序狀態(tài), 體現(xiàn)出針灸治療呃逆尚存在取穴不統(tǒng)一、操作不規(guī)范、辨證主觀化、程序復(fù)雜化等問題, 反過來影響療效, 阻礙了臨床進(jìn)一步推廣。

因此, 本研究采用針刺同步結(jié)合呼吸訓(xùn)練的方法治療頑固性呃逆, 以單純針刺作為對照。結(jié)果顯示：（1）兩組治療后呃逆癥狀評分均有不同程度降低（P=0.000）, 但治療組下降更顯著, 且治療組總有效率高于對照組, 提示與單純針刺相比, 同步結(jié)合呼吸訓(xùn)練治療頑固性呃逆療效突出, 能顯著降低呃逆癥狀評分。（2）兩組總體不良反應(yīng)少（5.08%）, 無一例出現(xiàn)脫落或退出情況, 說明針刺與呼吸訓(xùn)練的同步結(jié)合不僅安全性高, 而且患者容易接受。

本法由針刺和呼吸訓(xùn)練兩者同步結(jié)合而成, 其中針刺取穴以胃三針和攢竹為主, 胃三針屬于靳三針組穴之一, 由足三里、中脘、內(nèi)關(guān)三穴組合而成[16]。其中足三里穴是足陽明胃經(jīng)的合穴, 乃治療胃腑疾病的要穴；中脘穴位處胃脘部, 又是足陽明胃經(jīng)的募穴, 屬局部取穴；內(nèi)關(guān)穴屬八脈交會穴, 通于陰維脈, 并與之合于胃、心、胸, 具有寬胸理氣的作用；攢竹處于眶上神經(jīng)孔, 有眶上神經(jīng)通過, 是治療呃逆的特效穴, 諸穴合用起到寬胸理氣、和胃降逆止呃的功效。呼吸訓(xùn)練又稱“吸氣屏氣法”[11], 屬臨床治療呃逆的簡易療法, 其通過反復(fù)吸氣-屏氣-呼氣的循環(huán)模式, 逐步增加體內(nèi)動脈二氧化碳分壓, 反射性地興奮延髓呼吸中樞, 降低迷走神經(jīng)的興奮性, 從而干擾呃逆反射活動, 達(dá)到抑制呃逆的作用。本研究將兩種治療方法采用同步的方式結(jié)合起來, 一方面可通過調(diào)整呼吸節(jié)律, 緩解焦慮情緒, 有利于減少針刺疼痛, 提高治療依從性；另一方面, 不斷的呼吸能夠帶動針刺部位的肌肉運(yùn)動, 增強(qiáng)穴位的刺激作用, 起到類似“自我行針”的效果。二法合一相得益彰, 既整合了單法運(yùn)用的療效, 又提高了治療依從性。

但本研究仍存在一些不足, 如樣本例數(shù)少、對照種類有限、試驗(yàn)未涉及盲法等, 難免影響結(jié)果的準(zhǔn)確性, 因此結(jié)論也僅代表本研究。今后將進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)、擴(kuò)大樣本量再行深入研究。

綜上所述, 針刺結(jié)合呼吸訓(xùn)練同步治療頑固性呃逆療效確切、操作簡便、依從性好, 值得臨床推廣應(yīng)用。