牙根內(nèi)吸收臨床診治方法的研究進(jìn)展

曾楊林 譚學(xué)蓮 宋東哲 黃定明

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科 成都 610041

牙根內(nèi)吸收是牙根吸收的一種，指牙髓炎癥狀態(tài)下破牙本質(zhì)細(xì)胞導(dǎo)致的髓室及根管壁牙本質(zhì)喪失，逐漸向牙釉質(zhì)及牙骨質(zhì)方向進(jìn)展，可導(dǎo)致穿孔甚至是牙折[1]。牙根內(nèi)吸收主要分為炎癥性吸收（internal inflammation resorption，IIR）和替代性吸收（internal replacement resorption，IRR），其臨床影像學(xué)檢查發(fā)病率為0.1%～2.16%，組織學(xué)檢查發(fā)病率高達(dá)55%。好發(fā)于40～50歲，男性多于女性，恒牙多于乳牙，前牙多于后牙，常發(fā)生在根管中1/3和根尖1/3[2-5]。目前，牙根內(nèi)吸收的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[2,6]?；颊咭话銦o(wú)自覺癥狀，常常被忽視，多在影像學(xué)檢查中意外檢出，一旦確診應(yīng)該立即治療[7]，易與牙根外吸收混淆而導(dǎo)致誤診，治療通常較常規(guī)根管治療困難[1]。然而，目前牙根內(nèi)吸收的診治主要為病例報(bào)道，缺乏系統(tǒng)具體的診療策略，從而造成此類疾病在臨床診治中存在困惑。因此本文通過(guò)闡述牙根內(nèi)吸收的特點(diǎn)，總結(jié)牙根內(nèi)吸收的診療策略，以期為臨床醫(yī)生診斷和治療牙根內(nèi)吸收提供幫助。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 始動(dòng)因素

牙根內(nèi)吸收的病因多，發(fā)病機(jī)制還不夠明確，給臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)該疾病帶來(lái)諸多疑惑。研究[2,8-13]表明，牙髓炎癥是牙內(nèi)吸收的始動(dòng)因素。引起牙髓炎癥的因素有1）感染因素：多數(shù)牙根內(nèi)吸收腔中存在細(xì)菌定植，吸收區(qū)域表現(xiàn)為炎癥狀態(tài)，主要由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；2）損傷因素：外傷及治療性因素如活髓切斷術(shù)、蓋髓術(shù)、牙再植、不規(guī)范的正畸治療、治療中溫度過(guò)高等；3）特發(fā)性或遺傳性因素：其中遺傳相關(guān)性牙根內(nèi)收患者的基因多態(tài)性分析結(jié)果表明白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β+C3953等位基因的存在是對(duì)炎癥反應(yīng)易感的標(biāo)志。

1.2 必備條件

牙根內(nèi)吸收的發(fā)生依賴血供，遠(yuǎn)離吸收區(qū)域的根尖段可觀察到正常的牙髓組織，能夠?yàn)槠蒲辣举|(zhì)細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)吸收得以進(jìn)展，同時(shí)吸收區(qū)域冠方壞死的牙髓組織也可持續(xù)刺激吸收區(qū)域的破牙本質(zhì)細(xì)胞。如果牙根內(nèi)吸收沒有得到有效的治療，炎癥肉芽組織占據(jù)吸收區(qū)域，病變也逐漸向根尖方向進(jìn)展。最終將導(dǎo)致牙髓壞死并發(fā)展為根尖周炎。一旦牙髓完全壞死，吸收區(qū)域失去了血供支持，內(nèi)吸收將會(huì)停止[1,6]。

1.3 病理基礎(chǔ)

2 分類

目前，牙根內(nèi)吸收的分類有多種。根據(jù)病變性質(zhì)將牙根內(nèi)吸收分為炎癥性吸收和替代性吸收，這也是目前最常用的分類方式[18]。前者表現(xiàn)為吸收部分被炎癥性肉芽組織替代而后者表現(xiàn)為牙骨質(zhì)或類骨樣組織替代。其中，替代性牙根內(nèi)吸收認(rèn)為是一種化生過(guò)程，因此也將其稱為化生性牙根內(nèi)吸收[19]。根據(jù)病變嚴(yán)重程度將牙根內(nèi)炎癥性吸收分為4型，即A型為牙冠部吸收，B型為牙根部吸收，C型為牙根部穿孔，D型為牙冠部穿孔（圖1）[19]。Gartner等[20]根據(jù)病變位置將牙根內(nèi)吸收分為冠1/3吸收和中1/3吸收，旨在更好地鑒別牙根內(nèi)吸收和牙根外吸收。

圖1 牙根內(nèi)吸收的分類Fig 1 The classification of internal root resorption

3 診斷

牙根內(nèi)吸收的診斷主要依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病史以及臨床癥狀和體征，只有在排除了其他疾病如齲齒、牙根外吸收后才能夠診斷為牙根內(nèi)吸收[6]。牙根內(nèi)吸收早期無(wú)臨床癥狀，常在口腔影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，因此疾病早期常常被忽略，牙根內(nèi)吸收的早期診斷較為困難。

3.1 病史

詢問(wèn)患牙是否有牙髓感染史、牙髓損傷史，如外傷、活髓切斷術(shù)治療史、蓋髓術(shù)治療史和不規(guī)范的正畸治療史等[1]。

3.2 臨床表現(xiàn)

牙根內(nèi)吸收的臨床癥狀取決于病變牙髓的組織學(xué)情況、病變的位置以及吸收破壞的嚴(yán)重程度[21]。當(dāng)牙根內(nèi)吸收穿通牙本質(zhì)壁到達(dá)牙周膜時(shí)，可出現(xiàn)疼痛、腫脹、竇道、牙齒的變色等臨床癥狀。

3.3 臨床檢查

牙根內(nèi)吸收一般無(wú)明顯的不適癥狀，主要表現(xiàn)為臨床體征的異常。

3.3.1 牙體組織牙體組織表現(xiàn)為顏色改變，當(dāng)牙根內(nèi)吸收發(fā)生在髓室時(shí)，髓室壁變薄，牙冠可呈現(xiàn)粉紅色；牙髓壞死后，牙冠顏色從粉紅色變?yōu)榛疑蛏罨疑玔22]。

3.3.2 牙髓活力測(cè)試牙髓活力電測(cè)試、溫度測(cè)試通常有反應(yīng)；當(dāng)牙髓完全壞死時(shí)牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)[7,9]。

3.3.3 牙周情況牙根內(nèi)吸收未穿孔時(shí)牙周組織健康；當(dāng)牙根內(nèi)吸收導(dǎo)致牙根穿孔，破壞了牙周健康，出現(xiàn)口腔異味、牙周深袋、牙齒松動(dòng)、竇道等[1,9]。

在這樣的理念下，如果跨國(guó)公司僅僅自身做到環(huán)保達(dá)標(biāo)，只能證明他是一家環(huán)保合格的跨國(guó)公司。在自身做到環(huán)保達(dá)標(biāo)的前提之下，利用自身技術(shù)工藝上的優(yōu)勢(shì)，影響并協(xié)助其經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的相關(guān)企業(yè)進(jìn)行技術(shù)改造和能力提升，使這些企業(yè)同樣具有環(huán)保意識(shí)治理環(huán)境污染的技術(shù)工藝。這樣的跨國(guó)公司，必然會(huì)在公眾心目中樹立起良好的企業(yè)形象。因此一些具有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的跨國(guó)公司，都已經(jīng)把樹立企業(yè)形象作為其經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的重要方面。

3.3.4 根尖周情況通常無(wú)根尖周炎癥狀；如果牙髓完全壞死，可能會(huì)出現(xiàn)根尖周炎的癥狀和體征，即叩痛、壓痛、竇道和急性腫脹[9]。

3.4 影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)是診斷牙根內(nèi)吸收的主要依據(jù)。當(dāng)拍攝X片懷疑牙根內(nèi)吸收時(shí)，通過(guò)進(jìn)一步拍攝錐形束CT（cone bean CT，CBCT）可明確病變的具體情況，作出診斷和最終治療決策[23]。

3.4.1 X線片X線片顯示，牙根內(nèi)炎癥性吸收病變是光滑、對(duì)稱、均勻低密度影。牙髓腔或根管輪廓?dú)馇驑訑U(kuò)大，圓形或橢圓形，位于牙根中間，與根管壁連續(xù)，邊界清晰與管壁一致[23-24]。牙根內(nèi)替代性吸收影像是模糊的、斑駁的、邊緣不規(guī)則以及不透射線的（圖2）[1]。

圖2 牙根內(nèi)吸收的X線片F(xiàn)ig 2 Radiographs of internal root resorption

3.4.2 CBCT CBCT提供更加準(zhǔn)確的病變位置、大小、形狀、是否穿孔、根壁厚度、根尖周病變以及解剖定位等信息[7]。與根尖片相比，CBCT有較高的敏感性和特異性[25]。在牙根內(nèi)吸收穿孔檢測(cè)中，CBCT準(zhǔn)確性更高（圖3）[26]。

圖3 21牙根內(nèi)吸收CBCTFig 3 CBCT of 21 internal root resorption

4 鑒別診斷

4.1 與牙根外吸收的鑒別診斷

牙根內(nèi)吸收與牙根外吸收極易混淆，因此應(yīng)注意與牙根外吸收進(jìn)行鑒別診斷（表1）。這2種類型的牙根吸收主要是通過(guò)影像學(xué)表現(xiàn)鑒別。牙根外吸收不同于牙根內(nèi)吸收，病變區(qū)域影像邊界模糊，不對(duì)稱，疊加在正常根管上，因此仍可見正常根管輪廓，根管壁連續(xù)。同時(shí)，由于吸收和修復(fù)的速度不一樣，牙根外吸收病變區(qū)域密度不均勻，可出現(xiàn)“蟲蝕狀”外觀[20]。

表1 牙根內(nèi)吸收的鑒別診斷Tab 1 Differential diagnosis of internal root resorption

此外，不同角度拍攝的X片也可用于兩者的鑒別診斷。牙根外吸收病變相對(duì)位置會(huì)隨著X線投照方向的改變而改變，而牙根內(nèi)吸收病變則保持在根管的同一位置。但這種方法主要適用于單根牙，在多根管牙中，正常根管可能會(huì)疊加在常規(guī)X光片上的內(nèi)吸收缺陷上，導(dǎo)致誤診[1]。當(dāng)牙根內(nèi)吸收為替代性吸收時(shí)，硬組織存在于吸收區(qū)域，因此病變區(qū)域影像也會(huì)模糊、斑駁、邊緣不規(guī)則，此時(shí)用X線片難以區(qū)分牙根內(nèi)替代吸收和牙根外吸收。在多種類型的外吸收中，牙根內(nèi)吸收主要與牙頸部外吸收（external cervical root resorption，ECR）相鑒別。牙頸部外吸收病變主要為肉芽腫組織、鈣化組織或兩者混合，因此它可能類似于任何一種類型的牙根內(nèi)吸收，這使鑒別診斷難度更大[21]。

4.2 與根面齲的鑒別診斷

牙根內(nèi)吸收還需要與牙根面齲壞相鑒別（表1）。在根面齲齒中，正常的根管形態(tài)通過(guò)病變區(qū)域，根管壁影像連續(xù)光滑，齲壞病變輪廓比根內(nèi)吸收更模糊。根齲一般可以通過(guò)臨床檢查查見牙根表面齲損樣顏色、質(zhì)地和形態(tài)的改變[20]。

目前，三維成像的CBCT可有助于牙根吸收的準(zhǔn)確診斷，可提供吸收的位置及性質(zhì)，可以幫助醫(yī)生評(píng)估吸收的嚴(yán)重程度，提高診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)有助于制定正確的治療計(jì)劃，并且為患牙提供更確切的預(yù)后[26-28]。

5 治療決策

5.1 治療前評(píng)估

治療前評(píng)估在牙根內(nèi)吸收治療決策中起到?jīng)Q定性作用。治療前評(píng)估需考慮患者年齡、牙位、臨床牙冠形態(tài)，咬合，吸收位置及大小，是否穿孔及穿孔大小，剩余牙體組織抵抗力，牙周狀況以及患牙能否修復(fù)，從而明確患牙的預(yù)后情況。最終治療決策必須基于吸收的原因、性質(zhì)和預(yù)后，并根據(jù)臨床檢查以及影像學(xué)檢查共同決定[7,29]。首先評(píng)估患牙是否有保留價(jià)值，當(dāng)牙體組織破壞過(guò)多使牙折風(fēng)險(xiǎn)極高，不能治療或修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮拔牙或即刻種植[7]。牙根內(nèi)吸收致穿孔不是治療的禁忌證，但是穿孔過(guò)大預(yù)后極差時(shí)也可以考慮拔牙。若患牙有保留價(jià)值則應(yīng)盡快行根管治療；如果已經(jīng)穿孔，則治療難度加大，預(yù)后更加不確切，需根管治療聯(lián)合穿孔修補(bǔ)術(shù)，甚至手術(shù)治療[24]。

5.2 治療方法

5.2.1 根管治療術(shù)根管治療目的在于清除感染并消毒根管，如果患牙處于吸收活躍期，根管治療還可以去除富含破牙本質(zhì)細(xì)胞的肉芽組織以及根方為破牙本質(zhì)細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)的活髓組織，起到輔助治療作用[7,21]。牙根內(nèi)吸收患牙在根管治療時(shí)面對(duì)兩大難點(diǎn)，一是根管預(yù)備，二是根管充填。根管預(yù)備器械無(wú)法有效清理吸收區(qū)域的根管壁，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)化學(xué)預(yù)備的重要性。常用化學(xué)沖洗藥物為次氯酸鈉，配合超聲激活，促進(jìn)沖洗液的滲透，可以達(dá)到更好的消毒殺菌效果。此外，次氯酸鈉還能溶解壞死的牙髓組織以及活髓組織[7]。在牙根內(nèi)吸收致穿孔的病例中建議使用低濃度次氯酸鈉，注意控制沖洗針的位置和方向，減少次氯酸鈉溶液對(duì)牙周組織的損害[22]。同時(shí)，診間氫氧化鈣封藥可以殺滅預(yù)備后根管中殘留的微生物，并且有助于殺死殘余的牙髓組織及控制出血[29]。對(duì)于根管充填，吸收部位的嚴(yán)密封閉是一大難點(diǎn)，因此最好配合使用具有良好流動(dòng)性的根管封閉劑進(jìn)行充填。未穿孔時(shí)，可以僅用牙膠配合根管封閉劑充填根管。同時(shí)也推薦使用混合技術(shù)，即吸收部位用生物陶瓷材料提高患牙的抗折裂性[30]，其余用牙膠，常用生物材料為三氧礦物聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）和Biodentine等[31-32]。但也有學(xué)者[33]主張牙根內(nèi)吸收患牙的根管全部用MTA充填，以提高其強(qiáng)度，防止折裂。當(dāng)吸收區(qū)域位于牙冠部時(shí)，還應(yīng)考慮術(shù)后牙齒變色的問(wèn)題，建議在放置MTA前先涂粘接劑堵塞牙本質(zhì)小管，或使用富含鈣的生物材料（calcium-enriched mixture cement，CEM），也可以通過(guò)內(nèi)漂白改善[34-35]。

5.2.2 穿孔修補(bǔ)術(shù)牙根內(nèi)吸收致穿孔的患牙，應(yīng)行穿孔修補(bǔ)術(shù)。MTA是穿孔封閉的首選材料，作為一種生物材料，對(duì)穿孔的封閉效果較好，牙周組織可以耐受，可促進(jìn)牙周膜的再生[1,36-37]。此外，也可用Biodentine、iRoot BP等生物陶瓷材料封閉穿孔[38-40]。臨床治療中，對(duì)于穿孔修補(bǔ)的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議，先封閉穿孔被認(rèn)為更有利于感染控制[41]；先根管治療被認(rèn)為可以防止MTA阻塞根管，并且減少牙膠凝結(jié)過(guò)程中MTA從穿孔部位移位[42]。

5.2.3 牙周手術(shù)患牙穿孔的大小、位置和穿孔周圍組織修復(fù)能力決定是否需要行手術(shù)治療。當(dāng)無(wú)法從髓腔入路修補(bǔ)穿孔時(shí)，或者是在封藥后仍然大量出血，則應(yīng)提倡行根管治療聯(lián)合牙周手術(shù)治療，直視下清理吸收部位的肉芽組織以及修補(bǔ)穿孔[24,33,43]。

5.2.4 其他探索性方法有病例報(bào)道用牙髓血運(yùn)重建[44]、活髓切斷術(shù)[45]、牙再植術(shù)[46]等來(lái)治療牙根內(nèi)吸收，并取得較好的治療效果，但目前這些新的治療方式臨床證據(jù)有限，沒有指出明確的適應(yīng)癥，仍需要更多的研究來(lái)支持。

6 預(yù)后評(píng)估

牙根內(nèi)吸收病變區(qū)域的感染控制較為困難，嚴(yán)密的充填難以達(dá)到，并且牙體組織的喪失可以導(dǎo)致牙齒抗折性減弱，因此預(yù)后較差[7,31]。若牙根內(nèi)吸收導(dǎo)致了穿孔，則其預(yù)后較未穿孔的患牙更差[47]。首先是治療難度增大，在根管預(yù)備過(guò)程中通常會(huì)出現(xiàn)大量出血，甚至需要手術(shù)治療；其次穿孔使牙齒結(jié)構(gòu)變?nèi)?，?dǎo)致牙折的風(fēng)險(xiǎn)增加[2,48]。穿孔患牙的預(yù)后主要取決于穿孔的時(shí)間、位置以及大小。穿孔時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差；穿孔位置在根尖1/3時(shí)，預(yù)后較好；穿孔直徑大于3 mm，預(yù)后較差[48-49]。

7 小結(jié)

牙根內(nèi)吸收是一種較少見的口腔疾病，常在外傷和牙髓感染情況下發(fā)生，且早期不易發(fā)現(xiàn)診治。根據(jù)上述文獻(xiàn)綜述，筆者提出了牙根內(nèi)吸收的臨床診治路徑（圖4），為臨床醫(yī)生診斷和治療該疾病提供參考。

圖4 牙根內(nèi)吸收的臨床診治路徑Fig 4 Path of clinical diagnosis and treatment of internal root resorption

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。