腹腔鏡下空腸造瘺在微創(chuàng)McKeown食管癌切除術中的應用

趙 珞，何 嘉，秦應之，韓志軍，劉洪生，李單青，李 力

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院胸外科，北京 100730

食管癌是起源于食管上皮組織的惡性腫瘤，為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。其治療方式包括外科手術、放化療以及綜合治療。對于可切除性食管癌，外科治療是最有效的治療方式，但外科手術損傷大、并發(fā)癥多。隨著醫(yī)學水平提高，外科手術趨于微創(chuàng)化，其中胸腹腔鏡下微創(chuàng)McKeown食管癌切除術具有病灶切除完全、淋巴結清掃徹底、損傷小，嚴重并發(fā)癥少、近期療效好等優(yōu)勢，已成為食管癌治療的主流方式。

食管癌患者術前多存在不同程度的吞咽困難，且術后禁食禁水時間長，易發(fā)生圍術期營養(yǎng)不良，導致術后并發(fā)癥增加，影響患者康復，常需進行營養(yǎng)干預。早期腸內營養(yǎng)支持有助于改善患者術后營養(yǎng)狀況，且可避免腸外營養(yǎng)相關的副作用，在減少術后感染、吻合口漏發(fā)生率方面更具優(yōu)勢[1]。目前食管癌術后早期腸內營養(yǎng)支持主要包括經口營養(yǎng)、經鼻空腸營養(yǎng)和空腸造瘺營養(yǎng)，各種營養(yǎng)支持方式的優(yōu)劣性仍存爭議[2]。腹腔鏡空腸造瘺營養(yǎng)可通過腹部小切口將營養(yǎng)管置入空腸內，經腹壁引出并固定，繼而進行腸內營養(yǎng)泵注。北京協(xié)和醫(yī)院胸外科自2017年11月起開始將該營養(yǎng)支持方式應用于食管癌手術患者。本研究對北京協(xié)和醫(yī)院連續(xù)7年行微創(chuàng)McKeown食管癌切除術的數據進行總結，發(fā)現相較于早期經口腸內營養(yǎng)，空腸造瘺腸內營養(yǎng)在縮短術后住院時間、提高術后輔助化療完成率、改善術后早期營養(yǎng)狀況及患者生活質量方面均更具優(yōu)勢，現報告如下，以供臨床醫(yī)師借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組

本研究為回顧性研究。研究對象為2013年1月至2020年6月北京協(xié)和醫(yī)院胸外科診治的食管癌患者。納入標準：(1)經內鏡活檢組織病理確診為原發(fā)性食管鱗狀細胞癌；(2)行胸腹腔鏡McKeown三切口食管癌切除術；(3)無遠處轉移灶；(4)術后住院期間經口或經空腸造瘺進行腸內營養(yǎng)支持。排除標準：(1)合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者；(2)術中轉為開放手術的患者；(3)術前基線資料及術后主要觀察指標檢查結果缺失者。

患者根據術后營養(yǎng)支持方式進行分組。其中2013年1月至2017年10月的患者術后采用經口腸內營養(yǎng)，為經口營養(yǎng)組；2017年11月至2020年6月的患者術中行腹腔鏡空腸造瘺，術后早期經空腸造瘺管予腸內營養(yǎng)支持，為空腸造瘺組。

本研究已通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：K2253)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術及空腸造瘺方法

所有患者由同一手術組醫(yī)師實施胸腹腔鏡McKeown三切口食管癌切除術，采用單腔氣管插管、右側支氣管封堵器進行麻醉，具體步驟參見文獻[3]?？漳c造瘺組在腫瘤切除后即進行空腸造瘺，造瘺裝置為德國Freka公司產品。在完成腔鏡下游離并制作完成細管胃后，患者采取頭低腳高位。選擇距離屈氏韌帶40 cm空腸系膜緣對側處作為空腸穿刺點。首先使用3-0荷包線直針由左上腹皮膚穿刺孔上方穿刺進入腹腔，于空腸穿刺點近端沿腸壁橫軸行漿肌層預置半荷包(圖1A)。穿刺針出腸壁后再由穿刺孔上方自腹腔向皮下穿出，完成近端半荷包縫合。然后使用3-0可吸收線于空腸穿刺點周圍預置八字縫合，以備腹腔內固定空腸造瘺管(圖1B)。使用3-0半荷包直針以同樣方法于空腸穿刺點遠端、第一道半荷包對側行另一半荷包縫合(圖1C)。將腸壁穿刺器經腹壁穿刺進入腹腔后，于八字縫合線中間處穿刺空腸壁進入腸腔(圖1D)，置入造瘺管并引導造瘺管進入空腸遠端40 cm。將八字縫合線打結并收緊固定空腸造瘺管(圖1E)，然后于腹腔外收緊兩道荷包線，使空腸緊密貼合于腹壁(圖1F)。注入生理鹽水確定造瘺管通暢，縫合皮膚切口并固定營養(yǎng)管。

圖1 腹腔鏡下空腸造瘺的主要操作步驟

1.2.2 術后營養(yǎng)支持

(1)經口營養(yǎng)組：術后嚴格禁食禁水、全腸外營養(yǎng)7 d，術后第7天行上消化道造影，排除明顯吻合口漏后在醫(yī)師指導下進流食，并逐漸加量、過渡至半流食及安素營養(yǎng)粉，根據個體情況逐漸減停腸外營養(yǎng)后出院，每天經口進食約6～8次。(2)空腸造瘺組：術后嚴格禁食禁水，前2 d予全腸外營養(yǎng)支持。第3天經空腸造瘺管泵入500 mL葡萄糖氯化鈉溶液，起始泵速20 mL/h，持續(xù)泵入。如患者無特殊不適，術后第4天起泵入腸內營養(yǎng)液，起始速率為5 kcal/(kg·d)，逐漸增加至30 kcal/(kg·d)，并逐漸減停腸外營養(yǎng)至術后第3周。如無特殊情況，患者術后早期無需常規(guī)行上消化道造影檢查。出院后保持禁食禁水，術后第3周復查上消化道造影無異常后開始過渡為經口進食，如無需輔助化療，則根據經口進食情況逐漸減停空腸造瘺營養(yǎng)支持并拔除營養(yǎng)管；如需輔助化療，則空腸造瘺營養(yǎng)支持至化療結束，并根據情況拔除營養(yǎng)管?；颊叱鲈簳r詳細告知空腸造瘺營養(yǎng)管護理要點，包括定期使用含碘消毒液消毒、及時加固營養(yǎng)管固定線、定期營養(yǎng)管沖洗防止阻塞等，必要時可門急診就診。

1.3 觀察指標

(1)治療相關指標：手術時間、術后住院時間、術后輔助化療完成率(完成輔助化療的患者數/需行輔助化療的患者數)、圍術期并發(fā)癥(包括導管相關并發(fā)癥、手術相關并發(fā)癥)。(2)營養(yǎng)狀況：術前與術后7 d血清總蛋白、白蛋白；術前與術后1個月、

3個月體質量指數(body mass index,BMI)；術后1個月、3個月體質量下降率(術后體質量減少值占術前體質量的百分比)。(3)生活質量：采用生命質量測定量表(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)評估患者術前、術后7 d、術后1個月生活質量。QLQ-C30為歐洲癌癥治療研究組織所編制，包含2個癥狀量表(疼痛和虛弱)、4個功能量表(情緒、角色、社會功能和軀體)和1個總體生活質量量表(總分)，共7個量表30個條目，主要用于評估術前和術后患者健康相關生活質量[4]。癥狀量表評分越高表示生活質量越差，功能性量表和生活質量總分越高表示生活質量越好。

1.4 樣本量估算

根據術后1個月QLQ-C30總分進行樣本量估算。根據既往臨床經驗，空腸造瘺組術后1個月QLQ-C30總分約為80±20，經口營養(yǎng)組約為70±20，檢驗水準α為0.05，雙側檢驗，β為0.1(把握度90%)，空腸造瘺組和經口營養(yǎng)組樣本量為2∶1。經計算，空腸造瘺組樣本量最低為94例，經口營養(yǎng)組最低為47例。樣本量估算通過Power and Sample Size軟件完成。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。白蛋白、總蛋白、BMI、體質量下降率等符合正態(tài)分布(Kolmogorov-Smirnov檢驗)的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；年齡、手術時間、術后住院時間等不符合正態(tài)分布，以中位數(四分位數)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。性別、TNM分期、并發(fā)癥等計數資料以頻數(百分數)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

共入選符合納入和排除標準的食管癌患者190例。其中空腸造瘺組128例、經口營養(yǎng)組62例。兩組年齡、性別、TNM分期、腫瘤部位等基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 治療相關指標

空腸造瘺組共發(fā)生導管相關并發(fā)癥6例(4.69%)，包括腸梗阻2例，傷口感染2例，導管移位1例(0.78%)，二次手術1例?？漳c造瘺組術后輔助化療完成率高于經口營養(yǎng)組(P=0.005)，術后住院時間低于經口營養(yǎng)組(P<0.001)。兩組手術時間、手術相關并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療相關指標比較

2.3 營養(yǎng)狀況

兩組術前BMI及圍術期總蛋白、白蛋白均無顯著性差異(P均>0.05)?？漳c造瘺組術后1個月、3個月BMI均高于經口營養(yǎng)組，術后1個月、3個月體質量下降率均低于經口營養(yǎng)組(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術期營養(yǎng)指標比較

BMI：體質量指數

2.4 生活質量

兩組術前生活質量評分均無顯著差異(P均>0.05)。與術前比較，兩組患者術后7 d時生活質量癥狀量表評分均升高，功能量表評分及總體生活質量評分均急劇降低，術后1個月時各評分均有不同程度改善，尤其空腸造瘺組功能量表評分及總體生活質量評分接近術前狀態(tài)。相較于經口營養(yǎng)組，空腸造瘺組術后7 d與術后1個月時癥狀量表評分(術后1個月時疼痛評分除外)均降低，功能量表評分及總體生活質量評分均升高(P均<0.05)，見圖2。

圖2 兩組圍術期生活質量評分比較A.術前；B.術后7 d；C.術后1個月；*P<0.05

3 討論

良好的營養(yǎng)狀況有助于降低術后并發(fā)癥，增強免疫功能，促進機體功能恢復。由于術前吞咽功能障礙及術后禁食禁水導致營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)支持已成為食管癌圍術期治療的重要部分。相較于腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)支持提供的營養(yǎng)更全面、費用更低、可使用時間更長且并發(fā)癥更少，臨床應用更廣泛，但何種方式的腸內營養(yǎng)為最佳途徑尚存爭議。本研究對比了經口營養(yǎng)與經空腸造瘺營養(yǎng)在行微創(chuàng)McKeown食管癌切除術患者中的應用情況，發(fā)現兩組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，且相較于經口營養(yǎng)組，空腸造瘺組患者術后1個月、3個月BMI及術后7 d、術后1個月生活質量均更高，術后1個月、3個月體質量下降率均更低，提示空腸造瘺營養(yǎng)支持安全可行，在術后營養(yǎng)支持、促進患者術后生活質量恢復方面更具優(yōu)勢。

小腸蠕動、吸收功能約在術后6 h即開始恢復，早期腸內營養(yǎng)可刺激內臟神經對消化道的支配，促進胃腸蠕動和排氣，縮短恢復正常飲食的時間，并可改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，這亦是加速術后康復理念的重要基礎[5]。但由于手術創(chuàng)傷，且受吻合口漏和術后感染引起肺炎等嚴重并發(fā)癥的影響，食管癌患者術后早期經口進食仍難以實現。通過其他途徑進行腸內營養(yǎng)，如經鼻空腸營養(yǎng)或空腸造瘺營養(yǎng)成為目前食管癌切除術后早期營養(yǎng)支持的主要途徑[6]，但經空腸造瘺營養(yǎng)是否優(yōu)于經口營養(yǎng)仍存在不同看法。一項研究納入了154例接受食管癌切除術的患者，旨在比較不同營養(yǎng)支持方式的優(yōu)劣勢，結果顯示與經口營養(yǎng)組相比，經空腸造瘺組圍術期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，提示該方法在圍術期安全方面更具優(yōu)勢[7]。Akiyama等[8]研究認為，經空腸造瘺營養(yǎng)支持會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，并非所有接受食管癌切除術的患者均適合進行該途徑的營養(yǎng)干預。根據臨床經驗，由于Mckeown食管癌切除術后管胃行程長、張力高、血供差等特點，使頸部吻合口漏的發(fā)生率高于胸腔內吻合(本研究吻合口漏總體發(fā)生率為8.95%)，特別適合空腸造瘺術的實施。本研究結果顯示，空腸造瘺組術后1個月、3個月BMI均高于經口營養(yǎng)組，術后1個月、3個月體質量下降率低于經口營養(yǎng)組，提示對于適宜進行空腸造瘺營養(yǎng)干預的患者，該方法營養(yǎng)支持性好，更有利于術后營養(yǎng)供應?？赡茉颍嚎漳c營養(yǎng)可根據患者需求選用不同配方的營養(yǎng)液，如糖尿病專用配方、高能量配方等，且營養(yǎng)液調整方便。此外，由于空腸造瘺營養(yǎng)支持具有良好的耐受性，對于不能經口營養(yǎng)的患者而言，其經濟性好、安全性高，可作為長期營養(yǎng)支持的替代方法[9]。

隨著醫(yī)療理念的更新，越來越多的臨床醫(yī)師在追求治療疾病的同時，更加注重保障患者的生活質量。食管癌切除術后生活質量受手術治療效果、是否放化療、并發(fā)癥及機體自身狀況等因素的影響，QLQ-C30量表可從臨床癥狀、機體功能等方面評估患者的生活質量[10]，且尤其適用于癌癥患者[2]。一項系統(tǒng)性研究表明，在食管癌切除術后的數天內，患者的QLQ-C30生活質量總體評分急劇下降[11]。本研究結果顯示，與術前比較，兩組患者術后7 d時生活質量癥狀量表評分均升高，功能量表評分及總體生活質量評分均急劇降低，術后1個月時各項評分均有不同程度改善，尤其空腸造瘺組功能量表評分及總體生活質量評分接近術前狀態(tài)，提示適宜的營養(yǎng)補充對患者術后身體與心理的恢復是必要的。與經口營養(yǎng)組比較，空腸造瘺組患者在術后不同時間點的癥狀量表評分更低，功能量表評分及總體生活質量評分均更高、術后住院時間更短，提示經空腸造瘺營養(yǎng)支持更有助于食管癌患者術后回歸正常生活，可能與該方法提供的營養(yǎng)更全面、更符合生理特點有關。

日本一項研究表明，食管癌切除術中常規(guī)放置空腸造瘺管未改善術后營養(yǎng)不良，且增加術后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。筆者認為，該研究術后腸梗阻發(fā)生率高達11.5%，提示其造瘺方法本身可能存在問題。本研究結果顯示，與經口營養(yǎng)組比較，空腸造瘺組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率并未顯著增加，且導管相關并發(fā)癥發(fā)生率較低(4.69%)，與既往報道結果一致[13]。本研究多數導管相關并發(fā)癥經保守治療后好轉，僅1例腸梗阻患者保守治療無效，通過二次腹腔鏡手術探查，粘連松解、去除空腸造瘺管后病情好轉。此外，與另一種腸內營養(yǎng)途徑經鼻空腸營養(yǎng)比較，經空腸造瘺營養(yǎng)的營養(yǎng)管放置度更深，不易引起營養(yǎng)液反流，且無經鼻空腸營養(yǎng)引起的鼻咽部不適癥狀，同時空腸造瘺管縫合于腹壁，可降低營養(yǎng)管脫落的風險。本研究空腸造瘺管平均放置時間為12 min，未明顯增加手術時間，提示該途徑的營養(yǎng)支持安全性高、具有可行性。

鑒于既往研究中放置營養(yǎng)管可引起腸梗阻，筆者總結了4點心得，可能有助于預防該現象發(fā)生。(1)術中輕輕牽拉腸管，并提前將腸管方向擺放好。將空腸造瘺管由近端插入空腸遠端，避免發(fā)生扭轉，并將腸管固定在腹壁上。為避免張力過大，手術部位距屈氏韌帶不應小于40 cm。(2)患者于術前一晚接受腸道準備，術后通過胃管持續(xù)胃腸減壓。在條件允許的情況下，及時下床活動可增加胃腸動力；同時控制腸內營養(yǎng)的速度、溫度及濃度，減少對腸道的刺激。(3)出現腹脹等不適癥狀后，可采取一些積極的治療措施，以促進胃腸減壓，如腹部按摩、床下活動、灌腸或口服乳果糖。(4)若上述步驟無法緩解臨床癥狀，并出現絞窄性腸梗阻，應考慮手術探查。

本研究局限性：(1)回顧性研究，由于病例數較少而未進行嚴格配對，且兩組為不同時期手術患者，可能結果存在一定偏倚；(2)雖然空腸造瘺組術后輔助化療完成率高于經口營養(yǎng)組，理論上有助于提高治療效果，延長生存期。但本研究觀察時間較短，未獲得患者的遠期生存及生活質量情況，空腸造瘺營養(yǎng)支持對患者遠期影響未納入分析。

綜上所述，空腸造瘺是一種經濟、安全的營養(yǎng)支持方法。與經口營養(yǎng)比較，該營養(yǎng)途徑更有利于食管癌切除術患者術后營養(yǎng)支持，促進生活質量的恢復，并可提高術后新輔助化療完成率且未增加手術相關并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，值得臨床推廣應用。空腸造瘺的最適宜人群、個體化方案選擇、對患者遠期生存的影響，仍需更多循證醫(yī)學研究證實。

作者貢獻：趙珞負責數據收集、統(tǒng)計分析、論文撰寫；何嘉、秦應之、韓志軍負責研究實施；劉洪生、李單青、李力參與研究設計、論文修訂。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突