糞菌移植在醫(yī)學(xué)生群體中的認(rèn)識(shí)情況及接受程度調(diào)查

徐浩杰，戴依敏，湯愷宸，鐘逸霖，龐伊云，王 璐,，李 玥，趙麗丹

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 3消化內(nèi)科，北京 100730 2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院-清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)八年制，北京 100730

Funding：National Natural Sciences Foundation of China(81771763,82071840)；CAMS Innovation Fund for Medical Sciences(2020-I2M-C&T-B-013)

MedJPUMCH,2022,13(5):831-836

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)[1]作為一種將健康供者糞便中的功能菌群分離并移植至患者腸道內(nèi)，以重建患者體內(nèi)菌群構(gòu)成，從而達(dá)到疾病治療目的的新技術(shù)，近10年來(lái)發(fā)展迅速。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用FMT治療疾病的歷史可追溯至1958年Eiseman等[2]使用健康人糞菌對(duì)4例艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection，CDI)患者進(jìn)行灌腸治療，其中3例患者得到康復(fù)。2013年，van Nood等[3]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)證明FMT治療CDI的療效顯著優(yōu)于萬(wàn)古霉素。同年,該療法被寫(xiě)入CDI治療指南[4]。

雖然FMT作為CDI的重要治療手段已被美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)寫(xiě)入臨床指南，但其在多種疾病(如潰瘍性結(jié)腸炎[5-7]、腸易激綜合征[8]、代謝綜合征[9]、黑色素瘤[10]、放射性腸炎[11]等)中的應(yīng)用尚處于臨床試驗(yàn)階段。然而，一項(xiàng)新興診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，不僅取決于其自身療效，還取決于醫(yī)生和患者的認(rèn)知和接受程度。美國(guó)一項(xiàng)研究表明，僅12%的患者對(duì)FMT有所了解，但當(dāng)病情需要時(shí)，在醫(yī)生的建議下，77%的患者愿意接受該療法[12]，這與Zeitz等[13]的研究結(jié)果相似，提示醫(yī)生對(duì)該種治療手段的認(rèn)知和接受程度在一定程度上會(huì)影響患者的認(rèn)知和接受程度。

作為醫(yī)生群體的后備力量，醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT的認(rèn)知對(duì)未來(lái)FMT的臨床應(yīng)用極為重要。此外，醫(yī)學(xué)生身體相對(duì)年輕、健康，對(duì)醫(yī)院環(huán)境熟悉，可成為糞菌供體的重要來(lái)源。2019年，我國(guó)一項(xiàng)圍繞一年級(jí)醫(yī)學(xué)研究生群體的調(diào)查研究顯示，該群體對(duì)FMT的認(rèn)知度普遍較低，近半數(shù)(47.76%)學(xué)生對(duì)FMT完全不了解[14]，但該研究未涉及高年級(jí)研究生群體，且未調(diào)查醫(yī)學(xué)生群體糞菌捐贈(zèng)意愿。本研究對(duì)不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生群體關(guān)于FMT的認(rèn)知情況、接受程度及糞菌捐贈(zèng)意愿展開(kāi)調(diào)查，探討醫(yī)學(xué)生是否因接受醫(yī)學(xué)教育程度的不同而對(duì)FMT存在不同認(rèn)知，同時(shí)為該技術(shù)在臨床的應(yīng)用及未來(lái)發(fā)展提供啟發(fā)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為便利抽樣調(diào)查，以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院-清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)八年制2014—2021級(jí)醫(yī)學(xué)生為調(diào)查研究對(duì)象。將研究對(duì)象分為3組：正在臨床進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的2014—2016級(jí)醫(yī)學(xué)生為臨床組，2017—2018級(jí)醫(yī)學(xué)生為過(guò)渡組，2019—2021級(jí)正在生命學(xué)院進(jìn)行生命學(xué)科基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為基礎(chǔ)組。

本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批(審批號(hào)：S-K1855)，并征得所有研究對(duì)象知情同意。

1.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)及發(fā)放

問(wèn)卷內(nèi)容包括：(1)研究對(duì)象性別、所在年級(jí)、家庭居住地、父母職業(yè)等基本情況。(2)研究對(duì)象對(duì) FMT 的認(rèn)知程度，并設(shè)置5道知識(shí)性選擇題：①FMT是否可用于治療非消化系統(tǒng)疾病？②FMT被美國(guó)列入治療哪種疾病的指南？③世界上第一個(gè)應(yīng)用FMT治療疾病的人是誰(shuí)？④FMT中糞便來(lái)源必須是親屬嗎？⑤FMT操作中將糞菌移植入人體腸道的途徑有哪些？每題賦值1分，滿分5分。(3)研究對(duì)象對(duì)FMT應(yīng)用于患者及自身疾病治療的態(tài)度。(4)研究對(duì)象健康自我感知和糞菌捐贈(zèng)意愿。2021年11月起以電子問(wèn)卷形式對(duì)研究對(duì)象展開(kāi)調(diào)查。問(wèn)卷匿名發(fā)放，研究對(duì)象自愿、獨(dú)立完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)全部有效問(wèn)卷采用 SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料(如知識(shí)問(wèn)答題得分)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析。采用Spearman秩相關(guān)法對(duì)問(wèn)卷中健康自我感知與糞菌捐贈(zèng)意愿二分類(lèi)變量進(jìn)行相關(guān)性分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷205份，有效回收率為97.6%。所有參與調(diào)查的學(xué)生中，女生101人，男生 104 人，83.4%(171/205)的學(xué)生家庭居住地為城市，84.9%(174/205)的學(xué)生父母雙方均非醫(yī)務(wù)人員。

2.2 對(duì)FMT的認(rèn)知程度

85.4%(175/205)的學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)FMT僅了解一點(diǎn)或完全不了解，且不同年級(jí)學(xué)生對(duì)FMT的認(rèn)知程度存在顯著性差異(P<0.001)。35.6%(73/205)的醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT完全不了解，其中以基礎(chǔ)組占比最高，與臨床組和過(guò)渡組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(59.7%比10.3%，P<0.001；59.7%比32.0%，P=0.001)。對(duì)于5個(gè)知識(shí)性問(wèn)題的回答，臨床組和過(guò)渡組得分均顯著高于基礎(chǔ)組(2.85±0.78比1.56±1.06，P<0.001；2.80±0.90比1.56±1.06，P<0.001)，但臨床組與過(guò)渡組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.954)(表1)。

表1 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT的認(rèn)知度

FMT:糞菌移植

2.3 對(duì) FMT 用于患者疾病治療的態(tài)度

同意將FMT用于患者疾病治療的學(xué)生占77.1%(158/205)。相較于基礎(chǔ)組(66.7%)，臨床組(82.8%)和過(guò)渡組(82.7%)的比例均更高。在同意應(yīng)用FMT對(duì)患者進(jìn)行治療的158例學(xué)生中，將“臨床上有成功應(yīng)用并達(dá)到治療效果的報(bào)道”作為同意原因的比例最高(90.5%,143/158)，且在各組中均最高；其次是“移植流程規(guī)范，糞菌采集操作自動(dòng)化程度較高”(70.3%，111/158)。7名(3.4%)不同意FMT用于治療患者的學(xué)生中，所有人均將“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足”作為反對(duì)的理由，其次是“擔(dān)心感染未知傳染病”(57.1%,4/7)，詳見(jiàn)表2。另有40名(19.5%)學(xué)生的態(tài)度為“不確定”，提交的陳述性理由包括“采用來(lái)源于糞便的治療讓人感覺(jué)奇怪”“部分研究表明FMT只有短期療效，長(zhǎng)時(shí)間后患者腸道菌群會(huì)變回治療前狀態(tài)”等。

表2 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT用于患者疾病治療的態(tài)度及原因分析

FMT:同表1

2.4 對(duì) FMT用于自身疾病治療的態(tài)度

同意將FMT用于自身疾病治療的學(xué)生占78.0%(160/205)，臨床組、過(guò)渡組、基礎(chǔ)組占比分別為77.6%、81.3%、75.0%。10名(4.9%，10/205)學(xué)生反對(duì)FMT用于自身疾病治療；35名(17.1%)學(xué)生態(tài)度為不確定。同意FMT用于自身治療的160名學(xué)生中，選擇口服膠囊進(jìn)行FMT的學(xué)生占比最高，達(dá)75.0%(120/160)，其次是腸鏡(67.5%,108/160)，鼻胃管接受程度相對(duì)較低(28.1%,45/160)；67.3% (138/205)傾向于聽(tīng)醫(yī)生推薦選擇FMT供體來(lái)源(表3)。

表3 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT用于自身疾病治療的態(tài)度、途徑及糞菌供者來(lái)源

FMT:同表1

2.5 健康自我感知與糞菌捐贈(zèng)意愿

自我感知健康的學(xué)生占比67.3%(138/205)，愿意捐贈(zèng)自己糞菌以供患者使用的醫(yī)學(xué)生占比83.7%(169/202)(表4)。自我感知健康情況與捐贈(zèng)意愿存在顯著正相關(guān)(r=0.164，P=0.018)。在不愿意捐贈(zèng)糞菌的學(xué)生中，60.0%(3/5)選擇的理由為“對(duì)采集糞便樣本感到難為情、骯臟、不方便”，其次是“對(duì)FMT不感興趣”(40.0%，2/5)和“FMT循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足”(20.0%，1/5)。

表4 不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生健康自我感知情況及糞菌捐贈(zèng)意愿

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)(85.4%)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)FMT僅了解一點(diǎn)或完全不了解，而關(guān)于FMT的5道知識(shí)性問(wèn)答題的得分也印證了這一自評(píng)結(jié)果。本研究中，完全不了解FMT的學(xué)生占比為35.6%(73/205)，該結(jié)果略優(yōu)于Wu等[14]在中國(guó)低年級(jí)醫(yī)學(xué)研究生群體(47.8%)中的調(diào)查結(jié)果，但顯著優(yōu)于Orduna等[15]在墨西哥社交網(wǎng)絡(luò)人群(72.0%)中的調(diào)查結(jié)果，提示醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT的了解程度高于普通人群。但本研究完全不了解FMT的醫(yī)學(xué)生中，58.9%(43/73)為低年級(jí)學(xué)生(基礎(chǔ)組)，高年級(jí)學(xué)生(臨床組)僅為8.2%(6/73)，說(shuō)明隨著接受醫(yī)學(xué)教育年限的增加，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床新診療技術(shù)的了解程度更加深入。

同意FMT用于患者疾病治療的學(xué)生占比為77.1%(158/205)，同意用于自身疾病治療的學(xué)生占比78.0%(160/205)，愿意為患者捐贈(zèng)自身糞菌者占比83.7%(169/205)，提示相較將FMT操作直接應(yīng)用于患者治療，醫(yī)學(xué)生更易于接受自身作為一種治療方案的探索，包括捐贈(zèng)自身糞菌及以自身為研究對(duì)象的探索。而其較高的捐贈(zèng)意向，也為FMT相關(guān)臨床試驗(yàn)在醫(yī)學(xué)院校的開(kāi)展提供了可能。澳大利亞一項(xiàng)評(píng)估消化科醫(yī)生對(duì)FMT看法的問(wèn)卷調(diào)查顯示，90.0%的消化科醫(yī)生推薦CDI患者接受FMT，本研究中低年級(jí)醫(yī)學(xué)生(基礎(chǔ)組)同意FMT用于患者疾病治療的比例為66.7%，但中高年級(jí)醫(yī)學(xué)生(過(guò)渡組和臨床組)同意FMT用于患者疾病治療的比例均超過(guò)80%[7]，提示隨著臨床知識(shí)儲(chǔ)備程度的加深，醫(yī)學(xué)生對(duì)FMT的接受程度呈進(jìn)一步增長(zhǎng)趨勢(shì)，更接近于臨床醫(yī)生。

有趣的是，基礎(chǔ)組學(xué)生雖然同意將FMT用于患者及自身疾病治療比例均最低(66.7%和75.0%)，但相較于用于患者疾病治療，同意將FMT應(yīng)用于自身疾病治療的人數(shù)有較大幅度提高，筆者推測(cè)，尚未實(shí)際接觸臨床的低年級(jí)醫(yī)學(xué)生在面臨一項(xiàng)并不十分了解的新技術(shù)時(shí)，可能因其自身職業(yè)屬性的特點(diǎn)，作出的決定相對(duì)更為保守，但醫(yī)者的職業(yè)奉獻(xiàn)精神又決定了他們更愿意通過(guò)自身對(duì)該技術(shù)進(jìn)行驗(yàn)證后再考慮是否應(yīng)用于患者。其真實(shí)原因仍待后續(xù)深入訪談后加以探析。

同意FMT用于患者疾病治療的158名學(xué)生中，將“臨床上有成功應(yīng)用并達(dá)到治療效果”作為同意原因的比例在各組中均最高(臨床組、過(guò)渡組、基礎(chǔ)組中各自所占比例分別為79.3%、77.3%、54.2%)，在7名不同意FMT用于患者疾病治療的學(xué)生中，所有人均將“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足”作為反對(duì)的理由，提示當(dāng)前醫(yī)學(xué)生群體亦十分重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。若在臨床實(shí)現(xiàn)FMT的應(yīng)用及推廣，以RCT為代表的臨床研究是必要且必需的。我國(guó)另一項(xiàng)針對(duì)844名臨床醫(yī)生群體關(guān)于FMT應(yīng)用的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題是患者對(duì)FMT的接受度(79.2%)，反對(duì)的理由包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指南(56.9%)、涉及倫理問(wèn)題(46.5%)等[16]。本研究中反對(duì)/不確定的理由還包括“擔(dān)心染上其他未知傳染性疾病”“采用來(lái)源于糞便的治療讓人感覺(jué)奇怪”“部分研究表明FMT只有短期療效，長(zhǎng)時(shí)間后患者腸道菌群會(huì)變回治療前狀態(tài)”等，這些顧慮為該技術(shù)的未來(lái)研究進(jìn)一步指明了方向，并對(duì)臨床宣教側(cè)重點(diǎn)具有提示意義。

同意將FMT應(yīng)用于自身疾病治療的學(xué)生中，選擇口服膠囊途徑的學(xué)生比例最高，達(dá)75.0% (120/160)，鼻胃管是最不受歡迎的方式(28.1%,45/160)，這與Wu等[14]和Park等[17]在患者群體中的調(diào)查結(jié)果相一致。提示將膠囊作為FMT菌群載體或?yàn)樵摷夹g(shù)改進(jìn)的一個(gè)方向。67.3% (138/205)傾向于聽(tīng)醫(yī)生推薦來(lái)選擇FMT的供體來(lái)源，低于Park等[17]在美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果(94.0%),或許與本研究所涉群體即未來(lái)有可能成為醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生群體有關(guān)，其對(duì)FMT供體來(lái)源有更多自己的想法與思考。

4 小結(jié)

一項(xiàng)新型臨床研究的進(jìn)行一定程度上取決于該研究在青年醫(yī)學(xué)人群中的認(rèn)知水平及接受程度，本研究調(diào)查表明，多數(shù)醫(yī)學(xué)生愿意接受FMT作為治療時(shí)一種探索性的嘗試，從而有助于推動(dòng)FMT相關(guān)臨床研究在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展。醫(yī)學(xué)生作為具備一定專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備且處于一生中知識(shí)更新水平相對(duì)較為迅捷的一類(lèi)人群，未來(lái)應(yīng)重視在該群體中的相關(guān)推廣工作，增進(jìn)其對(duì)FMT的認(rèn)知及接受程度，同時(shí)能夠?yàn)樾录夹g(shù)的發(fā)展與改進(jìn)帶來(lái)更多思考和建議。

作者貢獻(xiàn)：徐浩杰、戴依敏負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、初稿撰寫(xiě)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；湯愷宸、鐘逸霖、龐伊云、王璐負(fù)責(zé)資料收集；趙麗丹、李玥提出選題并審核、修訂論文。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突