微創(chuàng)筋膜閉合器輔助腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)治療隱睪患兒的效果＊

黃文倩 黃桂珍 劉明學(xué)

隱睪指睪丸未能按照正常發(fā)育過(guò)程從腰部腹膜后下降至陰囊，主要包括睪丸下降不全及異位睪丸，睪丸下降不全患兒多伴有患側(cè)的腹膜鞘突未閉，甚至伴發(fā)腹股溝斜疝[1]。本文僅探討睪丸下降不全的手術(shù)治療。出生體重＜900 g早產(chǎn)兒隱睪發(fā)生率100%；足月新生兒發(fā)病率約為4%；12月齡兒發(fā)病率約為1%；成人約為0.7%[2]。該病發(fā)生率在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中逐漸降低，表明出生后隱睪仍可繼續(xù)下降。但1歲后隱睪下降率明顯降低。隱睪的病理改變隨年齡增大而加重；會(huì)導(dǎo)致生育能力下降或不育，單側(cè)隱睪如果不治療30%以上不育；雙側(cè)隱睪如未接受及時(shí)治療，將導(dǎo)致多數(shù)患兒不育。隱睪惡變的概率較正常睪丸高10多倍，2歲以前行隱睪下降固定術(shù)后惡變概率較青春后期手術(shù)者低。因此本病需盡早治療。腹股溝區(qū)切口是傳統(tǒng)手術(shù)中最常見的手術(shù)方式，兒外科多年前已改良本術(shù)式，將腹股溝區(qū)斜切口改為腹股溝區(qū)沿皮紋橫切口，可改善術(shù)后腹股溝手術(shù)瘢痕。但此方法在高位結(jié)扎腹膜鞘突分離時(shí)對(duì)精索、輸精管及血管的損傷不可避免，因此減少手術(shù)出血量的效果不夠顯著[3]。微創(chuàng)筋膜閉合器輔助腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)（LOAWSN）治療是利用閉合器在腹膜外對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行高位結(jié)扎，避免了分離腹膜鞘突對(duì)周圍組織的損傷，基于此，本研究將探討微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2019年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒外科43例隱睪患兒作為對(duì)照組，選取2020年1-12月本科51例隱睪患兒作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合隱睪癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）凝血功能正常；（3）心肺功能正常；（4）能耐受本研究?jī)煞N手術(shù)；（5）術(shù)前彩超提示睪丸位于腹股溝區(qū)，可探及。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有過(guò)腹股溝區(qū)手術(shù)；（2）腹腔型隱睪、睪丸位于外環(huán)口以下的低位可觸及型隱睪、回縮性睪丸、睪丸異位、睪丸發(fā)育不良及彩超未探及睪丸；（3）合并隱匿性陰莖、尿道下裂等其他泌尿系統(tǒng)畸形。對(duì)照組年齡1～2.5歲，平均（1.56±0.41）歲；睪丸側(cè)別：雙側(cè)6例，單側(cè)37例。觀察組年齡1～2.4歲，平均（1.69±0.52）歲；睪丸側(cè)別：雙側(cè)9例，單側(cè)42例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患兒均于術(shù)前一夜開塞露灌腸排空直腸，麻醉前禁食水6 h，術(shù)前排空膀胱，行全身麻醉（氣管插管），保持患兒在術(shù)中采取平臥姿勢(shì)，手術(shù)均由同一主刀進(jìn)行。

對(duì)照組：給予腹股溝區(qū)橫切口睪丸下降固定術(shù)。患側(cè)腹股溝區(qū)沿皮紋取橫切口1.5～2.0 cm，切開皮膚、皮下及淺筋膜，在外環(huán)口處找到精索，沿精索找到睪丸，如睪丸位置在腹股溝管上段，可剪開腹股溝管前壁。找到睪丸后切開睪丸鞘突，提起鞘突后壁分離精索、輸精管后將鞘突橫斷，分離近端鞘突到腹膜外脂肪處高位結(jié)扎+縫扎。充分游離精索，在患側(cè)陰囊做小切口，在陰囊皮下肉膜外游離出容納睪丸的間隙，將患側(cè)睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)、無(wú)張力地牽拉至陰囊切口處，4-0可吸收線縫合三針將睪丸固定在陰囊肉膜上，如有打開腹股溝管者需用4-0不可吸收線縫合腹股溝管前壁，重建腹股溝管，并在外環(huán)口處留1.5 cm間隙，縫合關(guān)閉腹股溝區(qū)及陰囊切口，完成手術(shù)。

觀察組：給予微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN。取頭低腳高平臥位。臍部正中切口約0.8 cm，建立氣腹（1～2.5 歲的 9 mmHg），置入直徑 5 mm Trocar。置入5 mm 30°鏡探查腹腔，本組患兒均伴有患側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，且睪丸均未在腹腔內(nèi)；部分伴對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉；腹腔鏡經(jīng)患側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，觀察睪丸位置、大小及血運(yùn)。視野回到腹腔，微創(chuàng)筋膜閉合器帶7號(hào)絲線在患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影處穿刺進(jìn)針，進(jìn)入內(nèi)環(huán)口前壁在腹膜外沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行，在輸精管處注射生理鹽水，分離輸精管與腹膜，避過(guò)輸精管潛行至內(nèi)環(huán)口下緣穿出腹膜后將線置入腹腔內(nèi)；穿刺針后退至內(nèi)環(huán)口前壁，沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)在腹膜外潛行，在精索血管處注射生理鹽水分離精索血管與腹膜，避開精索血管潛行至內(nèi)環(huán)口下緣在原線穿出處進(jìn)入腹腔將7號(hào)絲線提出腹外備用。腹腔鏡經(jīng)患側(cè)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入鞘突內(nèi)，在陰囊體表投影處沿陰囊皮紋做1.5 cm橫切口，逐層切開并打開鞘突，經(jīng)鞘突將睪丸提出陰囊切口，充分松解鞘突外組織，使睪丸可無(wú)張力固定在陰囊肉膜處，如精索張力過(guò)高，在此處橫斷鞘突可完全松解精索；將睪丸用三針法固定于陰囊肉膜。縫合陰囊切口。將環(huán)繞內(nèi)環(huán)口的絲線結(jié)扎關(guān)閉患側(cè)內(nèi)環(huán)口，如有對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，可同法結(jié)扎。檢查腹腔內(nèi)無(wú)腸道、膀胱血管損傷，未見活動(dòng)性出血，排出二氧化碳?xì)怏w，退出Trocar。5-0可吸收線縫合臍部切口，完成手術(shù)。

兩組均觀察至術(shù)后第3天，并隨訪至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后6個(gè)月，比較兩組臨床療效，根據(jù)術(shù)后效果分為3個(gè)等級(jí)，良好，經(jīng)彩超檢查確定睪丸處于陰囊底，血運(yùn)正常，未出現(xiàn)萎縮狀況；一般，經(jīng)彩超檢查顯示睪丸處于陰囊上極，未出現(xiàn)萎縮；較差，睪丸已經(jīng)出現(xiàn)萎縮，經(jīng)彩超顯示睪丸僅存在部分血運(yùn)[5]?？傆行?（良好+一般）/總例數(shù)×100%。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患兒術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)鞘膜積液、睪丸回縮、睪丸萎縮并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=51） 4.16±1.21 45.33±7.85 3.85±0.42對(duì)照組（n=43） 4.97±1.29 57.15±5.71 3.76±0.53 t值 3.120 8.429 0.900 P值 0.002 0.001 0.371

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隱睪是男性生殖系統(tǒng)常見病，需行睪丸下降固定術(shù)將睪丸引至陰囊內(nèi)。臨床上大多數(shù)為可觸及型隱睪。隱睪及時(shí)治療與預(yù)后密切相關(guān)[6]。經(jīng)腹股溝區(qū)切口是傳統(tǒng)開放手術(shù)中最常見的手術(shù)方式，具有解剖清晰、操作簡(jiǎn)便、學(xué)習(xí)周期短、上手快等特點(diǎn)，經(jīng)本科改良為腹股溝區(qū)橫切口后，術(shù)后瘢痕較斜切口更美觀；但此方式為開放手術(shù)，局部創(chuàng)傷大，另外本病手術(shù)患兒多為嬰幼兒，腹膜鞘突組織菲薄，精索血管、輸精管與腹膜鞘突粘連緊密，這都增加了手術(shù)難度及術(shù)中出血量，如術(shù)中腹膜鞘突分離不完整或有撕裂，則可能術(shù)后出現(xiàn)腹股溝斜疝或鞘膜積液[7]。LOAWSN是利用5 mm的Torcar置于臍部，內(nèi)環(huán)口體表投影處置入穿刺針輔助手術(shù)操作，而后采用穿刺針結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，由于穿刺針直徑僅有1.2 mm，術(shù)后切口疤痕更隱蔽、更微創(chuàng)[8]。

本文研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒可減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)區(qū)域創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，且不會(huì)增加住院時(shí)間。分析原因可能是腹股溝區(qū)橫切口睪丸下降固定術(shù)需逐層進(jìn)入手術(shù)操作區(qū)域，有時(shí)還需打開腹股溝管前壁以更好暴露手術(shù)野，分離鞘突時(shí)對(duì)局部血管的損傷較大，從而增加出血量并延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[9]。而微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN在臍部置入Trocar，體表投影處置入穿刺針操作，可高位結(jié)扎腹膜鞘突，并可在腹膜外注射生理鹽水分離腹膜鞘突與精索血管及輸精管，減少器械分離造成的損傷而減少出血量并縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)還可探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，降低對(duì)側(cè)腹股溝斜疝的發(fā)生率，減少二次手術(shù)率[10]。

兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN治療隱睪患兒可顯著穩(wěn)定臨床療效，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)筋膜閉合器輔助LOAWSN手術(shù)方式可以在內(nèi)環(huán)口處高位完整結(jié)扎腹膜鞘突，避免開放手術(shù)中可能忽略的鞘突撕裂或不完整，從而降低鞘膜積液發(fā)生率。由于穿刺針直徑相較于傳統(tǒng)腔鏡器械更小，可有效減少術(shù)中對(duì)精索、輸精管、精索血管的損傷。對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)或傳統(tǒng)腹腔鏡三孔手術(shù)的術(shù)后瘢痕更為美觀且隱蔽，更符合微創(chuàng)的理念[11]。但該術(shù)式僅適用于腹股溝區(qū)可探及睪丸的病例，不適用于腹腔型隱睪或精索較短的隱睪，有一定的局限性，需根據(jù)患者具體情況選擇[12-15]。觀察組術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮病例，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)，需進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

對(duì)術(shù)后鞘膜積液發(fā)生的反思，兩組患兒術(shù)后共有3例發(fā)生睪丸鞘膜積液。其發(fā)生原因可能是術(shù)中操作導(dǎo)致淋巴管損傷后回流障礙所致，但由于病例較少，還需進(jìn)一步收集相關(guān)病例進(jìn)行分析。

綜上所述，LOAWSN治療隱睪患兒可穩(wěn)定臨床療效，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入樣本較少，患兒隨訪時(shí)間短，存在一定的局限性，有待大樣本對(duì)照研究及長(zhǎng)時(shí)間隨訪進(jìn)一步證實(shí)。