補(bǔ)陽還五湯加味治療在腰椎管狹窄癥術(shù)后中的應(yīng)用

李仕斌 朱慧雯

腰椎管狹窄癥起病原因復(fù)雜，常導(dǎo)致腰腿疼和下肢行走無力，影響人們的身體健康。臨床常規(guī)選擇手術(shù)減壓治療，但術(shù)后往往伴有神經(jīng)損傷，以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腰痛及下肢疼痛，因此一般于術(shù)后給予口服甲鈷胺片聯(lián)合索洛芬鈉片進(jìn)行治療，可修復(fù)神經(jīng)損傷及緩解機(jī)體炎癥，但對長期臥床血液瘀滯導(dǎo)致的靜脈血栓防治效果有限，使術(shù)后恢復(fù)受影響[1]。中醫(yī)診療中，該病屬“氣虛血瘀”之癥，主要由腎氣虧虛、勞損久傷，外加風(fēng)寒濕邪侵襲，虛實(shí)夾雜瘀阻督脈，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，以致腰腿痹阻疼痛，治療應(yīng)以補(bǔ)氣益腎，活血通絡(luò)為主[2]。補(bǔ)陽還五湯由當(dāng)歸、赤芍、黃芪等中藥組成，有益氣固表、活血祛瘀功效，其應(yīng)用于腰椎管狹窄癥術(shù)后患者可能會(huì)促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，進(jìn)而有效促進(jìn)早日康復(fù)?；诖?，本研究將探討補(bǔ)陽還五湯加味對腰椎管狹窄癥術(shù)后的影響，報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年5月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的腰椎管狹窄癥患者65例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照文獻(xiàn)[3]《腰痛防治指南》中腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參照文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“氣虛血瘀證”對腰椎管狹窄癥的診斷進(jìn)行辨證分型并確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合椎體間植骨融合術(shù)手術(shù)指征；（3）對治療藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在多發(fā)性脊柱骨折；（2）伴有重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）凝血功能異常；（4）依從性較差。根據(jù)投擲硬幣法分為對照組（n=32）和試驗(yàn)組（n=33）。對照組：男18例，女14例；年齡 58～74歲，平均（67.14±6.22）歲；病程 0～3年，平均（1.48±0.33）年；體重 56～68 kg，平均（62.27±4.15）kg；合并癥狀：馬尾神經(jīng)綜合征9例，坐骨神經(jīng)痛13例，皮膚感覺減退26例。試驗(yàn)組：男17例，女16例；年齡59～75歲，平均（67.11±6.19）歲；病程0～3年，平均（1.46±0.31）年；體重 57～69 kg，平均（62.30±4.18）kg；合并癥狀：馬尾神經(jīng)綜合征10例，坐骨神經(jīng)痛11例，皮膚感覺減退27例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行椎體間植骨融合術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)入院檢查，行靜脈超聲檢查，排除深靜脈血栓，防止發(fā)生腦梗死和肺栓塞等疾病。通過CT確定椎間隙病變情況。通過MRI確定手術(shù)節(jié)段并定位。術(shù)中麻醉采用全身麻醉，通過定位點(diǎn)切入，依次切開組織結(jié)構(gòu)并鈍性分離，暴露出手術(shù)節(jié)段椎體。將椎弓根釘置入在相應(yīng)節(jié)段，接著為撐開椎間隙安放矯形棒，后續(xù)操作咬除椎板、切除黃韌帶，為使神經(jīng)根松解，需擴(kuò)大側(cè)隱窩，同時(shí)保護(hù)好神經(jīng)根，摘除髓核，沖洗椎間隙。沖洗傷口并放置引流管，然后固定縫合。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗炎藥抗炎、拆線及進(jìn)行功能鍛煉等。

對照組術(shù)后給予常規(guī)治療，口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，規(guī)格：0.5 mg/片 ]0.5 mg/次，3次/d，以及洛索洛芬鈉片[第一三共制藥（上海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格：60 mg/片 ]口服，1 片 /次，3 次 /d，持續(xù)治療6周。

試驗(yàn)組術(shù)后給予補(bǔ)陽還五湯加味治療。方劑組成：黃芪120 g，當(dāng)歸、赤芍、桃仁、甘草各5 g，川芎、紅花、地龍各3 g。通過辨證論治，進(jìn)行隨癥加減，若寒邪偏重者，加制川烏10 g，桂枝15 g，淫羊藿 12 g；濕邪偏重者，加茯苓 12 g，白豆蔻 12 g，白術(shù) 9 g；有熱邪者，加知母 12 g，黃柏 9 g，白芍9 g；間歇性跛行嚴(yán)重者，加重黃芪用量，細(xì)辛6 g，桑寄生15 g。由本院中藥房熬制，每劑熬制成400 ml，1劑/d，早晚各服用1次（200 ml）。服用6周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）腰椎康復(fù)情況：于術(shù)前及術(shù)后6周，采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對兩組疼痛進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍：0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[5]。采用腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評分對兩組腰椎功能進(jìn)行評價(jià)，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度（ADL）、膀胱功能4部分，總分范圍：0～29分，分?jǐn)?shù)越高功能恢復(fù)越明顯[6]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對兩組功能障礙進(jìn)行評價(jià)，包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容0～5分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越明顯[7]。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后6周血栓、感染并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，術(shù)后引流量、住院時(shí)間等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)后引流量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)后引流量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組（n=32） 114.84±34.27 13.31±3.29試驗(yàn)組（n=33） 81.06±24.33 8.61±2.06 t值 4.570 6.879 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組腰椎康復(fù)情況比較

術(shù)后6周，試驗(yàn)組VAS、ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腰椎康復(fù)情況比較[分，（±s）]

表2 兩組腰椎康復(fù)情況比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 VAS評分JOA評分ODI評分術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)前 術(shù)后6周 術(shù)前 術(shù)后6周對照組（n=32） 6.06±1.24 2.69±0.72* 11.21±1.89 20.86±3.47* 43.16±4.39 10.27±2.51*試驗(yàn)組（n=33） 6.23±1.32 1.01±0.26* 11.26±1.91 26.13±2.09* 43.21±4.42 8.15±2.31*t值 0.535 15.380 -0.131 -9.131 -0.056 4.370 P值 0.594 ＜0.001 0.896 ＜0.001 0.955 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后6周，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）低于對照組（25.00%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥常選擇手術(shù)治療，可疏散瘀血，松解粘連，使臨床癥狀得以緩解，但術(shù)后易伴發(fā)炎癥及神經(jīng)損傷，因此常輔以西藥治療。甲鈷胺是存在于機(jī)體內(nèi)的輔酶B12，對神經(jīng)元的傳導(dǎo)有良好的改善作用。洛索洛芬鈉片為苯丙酸類非甾體抗炎藥（NSAIDs），具有鎮(zhèn)痛消炎作用，因此兩者聯(lián)合可改善術(shù)后炎癥及神經(jīng)損傷情況，但對術(shù)后活動(dòng)量減少導(dǎo)致的血液栓塞防治作用不明顯，進(jìn)而影響腰椎功能恢復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。中醫(yī)認(rèn)為該病主要由腎氣虧虛、久傷勞損，以致氣血淤積不散所致，治療以行氣通絡(luò)、補(bǔ)腎填髓為主。補(bǔ)陽還五湯有活血行氣、活血通利之功效，應(yīng)用于腰椎管狹窄癥術(shù)后患者可能會(huì)促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。補(bǔ)陽還五湯中黃芪，具有補(bǔ)益元?dú)?，疲去絡(luò)通、旺氣血之功效，其為君藥；當(dāng)歸可活血補(bǔ)血；川芎可活血行氣，祛風(fēng)止痛；桃仁活血祛瘀，潤腸通便，與當(dāng)歸共為佐藥；甘草具有補(bǔ)益氣血、補(bǔ)虛扶正、解毒功效；地龍有清熱、平肝、通絡(luò)之功效；赤芍具有清熱涼血、活血祛瘀的功效；紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之功效。

本研究結(jié)果中，試驗(yàn)組術(shù)后引流量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。術(shù)后6周，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）低于對照組（25.00%）（P＜0.05），與魯嘉良等[10]的結(jié)果（試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對照組的23.1%）相似，說明補(bǔ)陽還五湯加味治療可減少腰椎管狹窄癥術(shù)后患者引流量及促進(jìn)患者康復(fù)出院，減少并發(fā)癥發(fā)生。腰椎管狹窄癥術(shù)后患者因長期臥床休息，導(dǎo)致血液瘀積，易形成血栓，并且手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，可影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]。補(bǔ)陽還五湯中紅花具有活血通經(jīng)、散瘀止痛之功效，其有效成分羥基紅花黃色素A可抑制血小板激活因子導(dǎo)致的血小板聚集與釋放，降低毛細(xì)血管通透性及血栓形成，進(jìn)而減少炎性滲出，抑制炎性過程病理變化，防止炎癥發(fā)生[12]。甘草有效成分甘草酸可發(fā)揮腎上腺激素樣作用，有效抗炎并改善微循環(huán)，以此起到抗炎作用。因此可減少炎性滲出，促進(jìn)傷口愈合，使得患者早日出院[13]。

本研究結(jié)果中，術(shù)后6周，試驗(yàn)組VAS、ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組（P＜0.05），說明補(bǔ)陽還五湯加味治療可促進(jìn)腰椎管狹窄癥術(shù)后患者腰椎功能恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛。補(bǔ)陽還五湯中當(dāng)歸具有補(bǔ)血，活血通絡(luò)的功效[14]?？赏ㄟ^提高坐骨神經(jīng)AchE活性、上調(diào)蛋白及mRNA表達(dá)，以及抑制NF-κB信號發(fā)揮抗炎作用，減少神經(jīng)元的損傷。黃芪具有補(bǔ)益元?dú)?，升陽舉陷，疲去絡(luò)通的功效[15]?？赏ㄟ^抑制自身免疫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)IL-17表達(dá)，抑制血清中氧自由基量產(chǎn)生，促進(jìn)損害性細(xì)胞凋亡，進(jìn)而緩解神經(jīng)組織損傷；并通過下調(diào)炎癥介質(zhì)細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）的表達(dá)，可有效減輕神經(jīng)水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)；其有效成分總苷則能通過升高損傷后神經(jīng)生長因子（NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、酪氨酸激酶（TYK）、酪氨酸激酶受體B（TrkB）水平，并降低神經(jīng)營養(yǎng)素受體p75（p75NTR）水平，重塑損傷后神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)[16]。因此可緩解神經(jīng)損傷帶來的腰部及下肢疼痛，以及促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯加味治療可減少腰椎管狹窄癥患者術(shù)后引流量，改善腰椎疼痛及功能障礙情況，促進(jìn)早日康復(fù)出院。