內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)對(duì)急性膽源性胰腺炎伴膽管炎患者AMS水平及腸功能恢復(fù)的影響*

金海林 孫仁虎 吳大鵬 袁廣眾 韓樹堂

(江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210029)

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是一種常見且多發(fā)的消化道疾病，系指膽胰通道因?yàn)槟懙澜Y(jié)石、炎癥因素或外源性壓迫等原因?qū)е履懼惓７戳魅胍裙?，胰腺出現(xiàn)自身消化而產(chǎn)生的急性炎癥反應(yīng)[1-2]。ABP最常見的原因?yàn)槟懙澜Y(jié)石梗阻，及時(shí)解除梗阻是治療關(guān)鍵[3]。臨床常見的治療方法包括內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)，保守治療通常不能及時(shí)控制患者病情，傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者會(huì)引起創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，療效欠佳[4]。內(nèi)鏡治療作為一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的新技術(shù)，目前已成為臨床上治療胰腺疾病的重要方法。本研究通過(guò)使用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)治療ABP伴膽管炎患者，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2021年1月我院收治的110例ABP伴膽管炎患者相關(guān)臨床資料，其中60例ABP伴膽管炎患者24 h內(nèi)進(jìn)行急診ERCP術(shù)歸為ERCP組，50例由于高齡無(wú)法耐受、患者拒絕ERCP術(shù)及存在ERCP禁忌癥如上消化道狹窄或梗阻、心肺功能不全、膽管狹窄或梗阻、非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎而進(jìn)行保守治療的患者歸為保守治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血淀粉酶異常升高。③經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精性胰腺炎患者等其他類型胰腺炎患者。②胰腺癌患者。③造影劑過(guò)敏的患者。④臨床資料不全患者。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 保守治療組 保守治療組患者接受非手術(shù)方式的常規(guī)內(nèi)科治療法，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，禁食并進(jìn)行胃腸減壓，靜脈輸液泵輸注醋酸奧曲肽注射液(海南中和藥業(yè)股份有限公司，1 mL∶0.05 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103210)0.3 mg與0.9%氯化鈉溶液50 mL，連續(xù)治療7天。

1.2.2 ERCP組 ERCP組行ERCP術(shù)，經(jīng)咽部麻醉后，十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸降部，導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入膽總管，切開刀切開十二指腸乳頭，注入造影劑，在X線下顯示膽總管，見圖1(A～C)。若結(jié)石較小，可直接采用取石球囊或網(wǎng)籃取石，結(jié)石較大時(shí)需經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后取石，見圖1(D～E)；若結(jié)石較大無(wú)法取出者可放置膽管支架，所有患者均行鼻膽管引流。術(shù)后進(jìn)行抗生素等常規(guī)抗感染治療，抗生素加生理鹽水沖洗鼻膽管，每日2次，待患者病情穩(wěn)定后取出鼻膽管，術(shù)后連續(xù)抗感染等常規(guī)治療7天。

圖1 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)Figure 1 Endoscopic retograde cholangio-pancreatography

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療前與治療第5天相關(guān)指標(biāo)：①記錄兩組患者血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)的水平變化。②肝功能指標(biāo)：抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血3 mL，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)變化，具體指標(biāo)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)。③炎癥因子：抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘前靜脈血3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定炎性因子水平，具體指標(biāo)為：白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。④胃腸功能：記錄兩組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、初次自行排便時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間。⑤臨床癥狀改善情況：記錄兩組患者腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、惡心嘔吐消失時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料選用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料方法以表示，選用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間等相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者治療前與治療第5天后AMS、LPS水平變化 治療第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP組患者治療第5天AMS、LPS水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前與治療第5天AMS與LPS變化Table 2 Changes in levels of AMS and LPS before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.3 兩組患者治療前與治療第5天肝功能指標(biāo)水平變化對(duì)比 治療第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述肝功能指標(biāo)水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前與治療第5天肝功能指標(biāo)水平變化對(duì)比Table 3 Comparison of changes in liver function indicators between the two groups before treatment and on the 5th d of treatment

2.4 兩組患者治療前與治療第5天炎癥因子水平變化對(duì)比 治療第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述炎癥因子水平均低于保守治療組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前與治療第5天炎癥因子水平變化對(duì)比Table 4 Comparison of levels of inflammatory cytokines before treatment and on the 5th d of treatment between the two groups

2.5 兩組患者治療前后胃腸功能恢復(fù)對(duì)比 治療后ERCP組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、初次自行排便時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間短于保守治療組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后胃腸功能恢復(fù)對(duì)比Table 5 Comparison of gastrointestinal function recovery between the two groups before and after treatment

2.6 兩組患者治療前后臨床癥狀改善情況對(duì)比 治療后ERCP組患者腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、惡心嘔吐消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于保守治療組(P<0.05)，見表6。

3 討論

ABP是一種由膽管結(jié)石引起十二指腸乳頭水腫、膽汁反流入胰管而激活胰腺內(nèi)胰酶，引發(fā)胰腺自身消化的炎性反應(yīng)[7]。內(nèi)科保守治療難以解除膽道梗阻，而開腹手術(shù)治療對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，且術(shù)中會(huì)產(chǎn)生手術(shù)牽拉反應(yīng)，引發(fā)肝功能受損降低，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)局部或全身繼發(fā)性感染，增加死亡率[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，ERCP術(shù)不僅作為一種檢查手段，更能作為一種治療方式有效緩解ABP患者病情[9]。ERCP可以清楚顯示膽管結(jié)石情況，治療診斷準(zhǔn)確率高，可明顯改善引流膽汁，解除梗阻，恢復(fù)胰腺組織的作用，臨床療效明顯[10-11]。

王迪等[12]的研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)可降低患者AMS水平，本研究中兩組患者治療后第5天AMS、LPS水平均下降，且ERCP組患者治療后第5天AMS、LPS水平均低于保守治療組，與上述研究一致。探究其原因，可能是因?yàn)橐认俳M織對(duì)血流灌注量十分敏感，當(dāng)血流灌注量下降時(shí)，胰腺可能會(huì)因缺血缺氧而出現(xiàn)組織壞死，胰腺細(xì)胞受損，胰管壁通透性增加，胰腺上皮細(xì)胞與胰管壁被破壞后，其緊密連接的結(jié)構(gòu)被破壞，各種消化酶在胰腺內(nèi)被激活，損害胰腺組織，而ERCP術(shù)能有效解除膽道梗阻，恢復(fù)胰腺血流灌注，緩解胰腺缺血缺氧情況，減少胰酶激活與胰腺細(xì)胞損害，中斷級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)，抑制患者體內(nèi)異常消化酶激活[13-14]。兩組患者治療第5天ALT、AST、GGT、TBIL水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述肝功能指標(biāo)水平均低于保守治療組，說(shuō)明ERCP術(shù)可有效改善患者肝功能。ABP患者極易發(fā)生肝損傷，ALT、AST、GGT、TBIL是反映部分肝臟功能的指標(biāo)，當(dāng)胰腺水腫引發(fā)膽管梗阻，膽汁流通不暢則會(huì)引起肝功能異常，同時(shí)由于損傷導(dǎo)致炎性因子分泌，導(dǎo)致肝細(xì)胞膜發(fā)生過(guò)氧反應(yīng)，最終表現(xiàn)為肝功能下降，ERCP術(shù)通過(guò)快速解除膽管阻塞，恢復(fù)膽汁通路，減少膽汁胰管反流，減少肝臟組織受損，減輕患者肝功能損害[15-18]。

喬江蓉等[19]的研究表明ERCP術(shù)可降低患者炎癥因子水平，本研究中兩組患者治療第5天IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均下降，且ERCP組患者治療第5天上述炎癥因子水平均低于保守治療組，與上述研究結(jié)論一致。考慮原因是IL-6、IL-8屬于促炎因子，IL-6由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及上皮細(xì)胞分泌，是反映炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；IL-8可由內(nèi)皮細(xì)胞與單核細(xì)胞分泌，可誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞聚集并活化；CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，可反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度；TNF-α作為炎性標(biāo)志物，可經(jīng)病原體刺激引發(fā)一系列細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促使單核粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與粘附。ERCP術(shù)通過(guò)解除膽道梗阻，改善胰管壓力，減少膽汁反流，減少血清炎癥因子分泌，降低炎癥因子水平，減輕炎癥反應(yīng)[20-21]。治療后ERCP組患者肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、初次自行排便時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間均短于保守治療組，治療后ERCP組患者腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、惡心嘔吐消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于保守治療組，說(shuō)明行ERCP術(shù)的患者胃腸功能恢復(fù)速度較快，ERCP術(shù)可促進(jìn)患者臨床癥狀改善，加快患者恢復(fù)速度?？紤]原因?yàn)樾蠩RCP術(shù)可充分引流膽汁，明顯減少膽汁反流入胰管，有效改善胰管微循環(huán)，降低膽胰管壓力，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕患者腹痛與發(fā)熱癥狀，抑制病情發(fā)展惡化，緩解臨床癥狀[22-25]。

4 結(jié)論

ERCP術(shù)可降低患者AMS、LPS水平，恢復(fù)患者肝功能，降低炎癥反應(yīng)，加快患者胃腸功能恢復(fù)速度，有效改善患者臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。