小劑量艾司氯胺酮對(duì)老年胃腸道手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后譫妄的影響

曹 彬，何 龍，趙穎瑩，代 輝，楊建軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州450052)

老年胃腸道手術(shù)患者由于身體機(jī)能逐漸退化，術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備等原因，手術(shù)耐受性降低，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)容易出現(xiàn)嚴(yán)重波動(dòng)[1]。高齡、術(shù)中低血壓、手術(shù)操作導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛等，是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[2-4]。多項(xiàng)研究表明氯胺酮可以減少患者的炎癥反應(yīng)，加快全身麻醉恢復(fù)，具有神經(jīng)保護(hù)作用，能促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，但其對(duì)術(shù)后譫妄的影響仍存在爭(zhēng)議[5-10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，具有氯胺酮的上述優(yōu)點(diǎn)[11]，目前其對(duì)術(shù)后譫妄的影響尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。本研究擬通過(guò)觀察誘導(dǎo)期使用小劑量艾司氯胺酮對(duì)老年胃腸道手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后譫妄的影響，以期探尋老年胃腸道手術(shù)患者合適的麻醉誘導(dǎo)方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已經(jīng)通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參加研究的患者均已簽署知情同意書(shū)。收集2021年1月至6月期間擇期行胃腸道手術(shù)患者80例，年齡≥60歲，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>23分。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病病史，不能有效溝通者；腦外傷史；術(shù)后不能拔管，需送入ICU進(jìn)一步治療者；術(shù)中出血大于1000 ml者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為艾司氯胺酮組和對(duì)照組，每組40例。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)面罩吸氧、開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓，局麻行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，雙頻腦電指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)麻醉深度。所有患者采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)前艾司氯胺酮組患者給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.25 mg/kg靜脈注射，對(duì)照組給予等容量的生理鹽水。隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.2-0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3-0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。全麻誘導(dǎo)氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整通氣參數(shù)，維持PETCO235-45 mmHg。麻醉維持：恒速泵注丙泊酚4-8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2-0.3 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨。麻醉誘導(dǎo)后留置無(wú)菌導(dǎo)尿管。術(shù)中維持BIS值在45-55，使用阿托品、麻黃堿等血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持心率、血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值的20%以?xún)?nèi)。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，帕洛諾司瓊0.25 mg。手術(shù)結(jié)束前連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵配方：氫嗎啡酮0.15 mg/kg，氟比洛芬酯3 mg/kg，帕洛諾司瓊0.25 mg，用生理鹽水稀釋至200 ml，背景劑量3 ml/h，自控鎮(zhèn)痛(PCA)量為2 ml，鎖定時(shí)間15 min?；颊哂谑中g(shù)結(jié)束后送往麻醉恢復(fù)室，改良Aldrelet評(píng)分≥9分時(shí)送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量，入室5 min后平靜時(shí)(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后3 min(T3)的心率、平均動(dòng)脈壓，記錄患者術(shù)中的出血量、輸液量、尿量、手術(shù)時(shí)間，記錄麻醉結(jié)束后至患者拔管時(shí)間及出恢復(fù)室時(shí)間。在患者手術(shù)當(dāng)日完全清醒出手術(shù)室后1 h及術(shù)后第1、2、3天訪視患者，依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)和譫妄評(píng)定法(CAM)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分和判斷患者是否發(fā)生譫妄，并記錄患者惡心、嘔吐、惡夢(mèng)、尿管刺激癥等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。CAM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動(dòng)；②注意力不集中；③思維無(wú)序；④意識(shí)水平改變。若患者具備特征①和②，且符合③或④之一，即診斷為術(shù)后譫妄。對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，負(fù)責(zé)隨訪的麻醉醫(yī)師每天評(píng)估其神經(jīng)心理變化，直至恢復(fù)正?；虺鲈?；若術(shù)后3天患者未出現(xiàn)譫妄，則隨訪結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q)]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩組內(nèi)及組間不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)指標(biāo)比較(n=40)

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓比較

兩組各時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較見(jiàn)表2。兩組心率、平均動(dòng)脈壓在時(shí)間點(diǎn)、組與時(shí)間點(diǎn)的交互作用比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T0時(shí)的心率、血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T2時(shí)的心率及T3時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。艾司氯胺酮組T0、T1、T2、T3的心率、平均動(dòng)脈壓雖有變化，但各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組的心率和平均動(dòng)脈壓在T1時(shí)較T0降低，T3時(shí)較T2時(shí)降低，T2時(shí)的心率較T1時(shí)升高，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓比較

2.3 兩組術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較

本研究共10例患者發(fā)生術(shù)后譫妄，均在術(shù)后7天內(nèi)自行恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率分別為：艾司氯胺酮組2例(5.0%)，對(duì)照組8例(20.0%)。與對(duì)照組比較，艾司氯胺酮組術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)，見(jiàn)表3。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。兩組各時(shí)間點(diǎn)NRS疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組術(shù)后譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=40]

表4 兩組NRS疼痛評(píng)分比較

3 討論

術(shù)后譫妄作為老年患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，增加了老年患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率，其發(fā)病率約為10%-50%[3,12]。術(shù)中低血壓是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。老年患者因循環(huán)代償能力下降，加之麻醉藥物抑制心血管系統(tǒng)，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)容易劇烈波動(dòng)。艾司氯胺酮能夠興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率和血壓上升[13]。Tu等[11]研究表明誘導(dǎo)期復(fù)合使用小劑量艾司氯胺酮，可中和丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。同丙泊酚比，老年患者使用依托咪酯誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)變化波動(dòng)更小[14-15]。為減少誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，探尋更適合老年患者的麻醉誘導(dǎo)方案，本研究選擇艾司氯胺酮聯(lián)合依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。本研究結(jié)果證實(shí)，同對(duì)照組比較，艾司氯胺酮組麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小、更平穩(wěn)。與Tu等[11]的研究結(jié)果比較，艾司氯胺酮聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)較聯(lián)合丙泊酚誘導(dǎo)期心率、平均動(dòng)脈壓變化更小，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

高齡、手術(shù)操作導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)以及術(shù)后疼痛，是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[2-4]。術(shù)中使用亞麻醉劑量氯胺酮可以減少術(shù)后炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛和阿片類(lèi)藥物的消耗[16]。雖然氯胺酮具有神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)術(shù)后認(rèn)知有積極影響[5-7]，但其對(duì)術(shù)后譫妄的影響仍然存在爭(zhēng)議[1,8-10]。艾司氯胺酮是氯胺酮中效價(jià)更強(qiáng)的右旋結(jié)構(gòu)，起效時(shí)間與氯胺酮無(wú)差別，但半衰期明顯短于氯胺酮[17]。近期研究表明艾司氯胺酮可以減輕手術(shù)應(yīng)激，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)[11]。本研究中艾司氯胺酮組術(shù)后譫妄發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組，證明誘導(dǎo)期應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可減少老年手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

術(shù)中使用氯胺酮可以縮短麻醉蘇醒時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛效果與氯胺酮使用劑量和時(shí)間無(wú)關(guān)[7,16]。而在本研究中，艾司氯胺酮組和試驗(yàn)組術(shù)后NRS評(píng)分在隨訪的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異，提示誘導(dǎo)期小劑量應(yīng)用艾司氯胺酮對(duì)術(shù)后疼痛無(wú)明顯改善，此結(jié)果與一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果一致[8]。本研究中，誘導(dǎo)期使用小劑量艾司氯胺酮沒(méi)有縮短患者術(shù)后拔管時(shí)間和出手術(shù)室時(shí)間，沒(méi)有減少麻醉蘇醒時(shí)間，不支持艾司氯胺酮可以縮短麻醉時(shí)間、加快麻醉恢復(fù)的結(jié)論[7,11]。雖然艾司氯胺酮組惡心、嘔吐和惡夢(mèng)發(fā)生率偏高，但兩組不良事件發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明老年手術(shù)患者誘導(dǎo)期可安全應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮。

本研究為單中心研究，有一定局限性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在偏差。本研究納入病例為老年患者，不能確定術(shù)中單一劑量艾司氯胺酮對(duì)青壯年患者術(shù)后疼痛影響。研究中僅設(shè)計(jì)誘導(dǎo)期應(yīng)用艾司氯胺酮，術(shù)中持續(xù)泵注艾司氯胺酮對(duì)老年患者術(shù)后譫妄和疼痛的影響仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，誘導(dǎo)期應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可以減少老年手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。