乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢示蹤技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

周名睿，李湘奇

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 乳腺外科,山東 泰安271000)

2020年女性乳腺癌發(fā)病率首次超過(guò)肺癌，成為危害女性生命健康的第一大癌癥[1-2]。前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)作為乳腺癌區(qū)域外科治療的重要手段，被廣泛應(yīng)用。通過(guò)SLNB來(lái)預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，可以顯著提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量[3]。本文引用近期國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)SLNB示蹤技術(shù)的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SLNB的理論基礎(chǔ)及臨床意義

前哨淋巴結(jié)是指收納某器官、某區(qū)域組織淋巴液的第一站淋巴結(jié)。在乳腺癌中，當(dāng)腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)腫瘤進(jìn)入淋巴循環(huán)時(shí)，它們?cè)诼窂缴嫌龅降牡谝粋€(gè)淋巴結(jié)就是SLN，因此其具有最大的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，它的活檢將準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)[4]。大量臨床實(shí)踐證明，無(wú)腫瘤浸潤(rùn)的SLN不包括其他區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。所以，在相當(dāng)比例的乳腺癌患者中，科學(xué)合理的進(jìn)行SLNB將可以有效避免不必要的侵入性手術(shù)，保護(hù)患者上肢功能，改善患者的生活質(zhì)量。SLNB的應(yīng)用顯著改善乳腺癌手術(shù)中腋窩管理，是一個(gè)里程碑式的改變。

2 SLNB示蹤技術(shù)的應(yīng)用

示蹤方法的正確選擇對(duì)SLNB的成功進(jìn)行具有重要意義。目前，應(yīng)用于臨床的示蹤技術(shù)包括染料法，放射性核素法，聯(lián)用法，吲哚菁綠熒光染色法，超順磁氧化鐵法，對(duì)比增強(qiáng)超聲造影法，新型共軛示蹤劑應(yīng)用法等，這些方法的臨床應(yīng)用各有利弊。

2.1 傳統(tǒng)示蹤方法的應(yīng)用

2.1.1藍(lán)色染料法 用于SLNB的藍(lán)色染料是三芳基甲烷染料，包括專利藍(lán)染料、異硫丹藍(lán)染料和亞甲藍(lán)染料,臨床發(fā)現(xiàn)異硫丹藍(lán)染料和專利藍(lán)染料與大量過(guò)敏反應(yīng)(0.1%-3%)有關(guān)，甚至?xí)＜吧黐5]，并且未經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局審批，目前未在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。亞甲藍(lán)染色法有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，操作簡(jiǎn)單，安全實(shí)用，廣泛應(yīng)用于臨床，但可能會(huì)導(dǎo)致皮膚藍(lán)染，注射部位軟組織壞死甚至血壓下降等過(guò)敏反應(yīng)。關(guān)于亞甲藍(lán)引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)較少發(fā)生[6]，一個(gè)納入18項(xiàng)研究的薈萃分析表明[7]，僅用亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB的識(shí)別率較高，但假陰性率為13%。因此，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的學(xué)習(xí)和熟練操作后，可單獨(dú)使用亞甲藍(lán)進(jìn)行SLNB，但仍需格外謹(jǐn)慎[8]。

2.1.2放射性同位素法 用于SLNB的放射性核素示蹤劑有99mTc標(biāo)記的硫膠體、99mTc標(biāo)記的右旋糖酐及99mTc標(biāo)記的血清白蛋白等。99mTc標(biāo)記的硫膠體是常用的SLNB核素示蹤劑，術(shù)前將其注射在乳暈下或瘤周區(qū)域，術(shù)中使用γ探測(cè)儀可檢測(cè)到放射性的前哨淋巴結(jié)。其檢出率較高、假陰性率低，但該方法需要核醫(yī)學(xué)科參與及核醫(yī)學(xué)設(shè)備，操作復(fù)雜，成本較高，患者和醫(yī)護(hù)人員有輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)且放射性物質(zhì)不易處理，并且硫膠體并未申報(bào)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的批準(zhǔn)，在多數(shù)基層醫(yī)院難以開(kāi)展[9-10]。

2.1.3雙重示蹤法 目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南[8,11-12]推薦的金標(biāo)準(zhǔn)是染料法和核素法聯(lián)合使用的雙重檢測(cè)技術(shù)，在SLNB中使用99mTc放射性膠體和亞甲藍(lán)雙重示蹤技術(shù)有助于獲得更高的SLN識(shí)別率(>90%)和更低的假陰性率(FNR)(<5%-10%)以及較低的腋窩復(fù)發(fā)率[13]。但其也具有藍(lán)染法和核素法的缺點(diǎn)，如過(guò)敏反應(yīng)，核醫(yī)學(xué)污染問(wèn)題及靶向性不足等，仍不能較好的在臨床推廣。

2.2 新型示蹤方法的應(yīng)用

為了解決以上示蹤方法存在的問(wèn)題，創(chuàng)新性的示蹤技術(shù)如吲哚菁綠(ICG)熒光成像，超順磁性氧化鐵(SPIO)納米顆粒和使用微泡的對(duì)比增強(qiáng)超聲造影(CEUS)已被探索，新的雙重示蹤法及多種新型的共軛示蹤劑也嶄露頭角。

2.2.1ICG成像技術(shù) ICG是一種熒光染料，具有近紅外吸收和發(fā)射熒光特性，作為一種優(yōu)良的生物組織穿透劑，已廣泛應(yīng)用于前哨淋巴結(jié)活檢、心血管功能測(cè)試、肝功能測(cè)試、血管分布評(píng)估等多種手術(shù)中[14]。將ICG注射到乳暈周圍或乳暈下，其與血漿蛋白結(jié)合進(jìn)入淋巴管，被紅外光激發(fā)后釋放波長(zhǎng)為820-830 nm的近紅外熒光，利用近紅外熒光成像系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)檢測(cè)淋巴管引流及SLN位置，有助于在多個(gè)淋巴引流通道的情況下定位SLNB手術(shù)中的切口部位[15-16]。除了經(jīng)皮實(shí)時(shí)淋巴系統(tǒng)顯像的優(yōu)點(diǎn)外，其無(wú)輻射暴露，操作簡(jiǎn)便，容易學(xué)習(xí)，有學(xué)者認(rèn)為，10到20個(gè)案例的學(xué)習(xí)后即可很好的掌握該項(xiàng)技術(shù)[17]。但是術(shù)中的近紅外熒光成像系統(tǒng)成本較高，并且需要在暗光條件下操作，限制了吲哚菁綠的臨床應(yīng)用。此外，體質(zhì)指數(shù)(BMI)也是影響其SLN識(shí)別率的一個(gè)因素，隨著B(niǎo)MI的增加，皮下軟組織厚度大于1cm時(shí)，ICG發(fā)射的熒光被脂肪滴衰減，術(shù)者將無(wú)法直視到熒光的SLN，從而影響SLN的檢出，在肥胖患者中的應(yīng)用受到限制[18]。相關(guān)指南認(rèn)為[19]，ICG的最佳質(zhì)量濃度為0.5 mg·ml-1，使用適當(dāng)劑量的ICG可以獲得改善檢測(cè)結(jié)果，提高準(zhǔn)確性，降低異質(zhì)性。在未來(lái)的臨床研究中，需要進(jìn)一步評(píng)估可以最大限度識(shí)別SLN所需的ICG最佳濃度及劑量。Mok等人[20]的薈萃分析回顧了22項(xiàng)使用ICG的研究，結(jié)果表明ICG檢出率為97.9%，假陰性率僅為0.6%，說(shuō)明在檢出率和假陰性率方面，ICG的表現(xiàn)優(yōu)異。ICG熒光技術(shù)在檢出率方面排名第一，其他技術(shù)從高到低依次為SPIO、99mTc、Tc聯(lián)合BD雙重技術(shù)、CEUS和BD。此外，一個(gè)包括21項(xiàng)研究2499例患者的Meta分析顯示[21]，與BD和RI聯(lián)合使用相比，單獨(dú)使用ICG在患者檢出率和前哨淋巴結(jié)檢出率方面沒(méi)有顯著差異。提示ICG熒光技術(shù)可作為SLNB傳統(tǒng)示蹤劑的可行替代方案。

2.2.2SPIO納米顆粒 SPIO納米顆粒具有良好的生物相容性和獨(dú)特的磁學(xué)性質(zhì),可用于構(gòu)建磁性納米探針，磁共振造影劑(T2造影劑)，細(xì)胞分離等方面。使用SPIO納米粒子示蹤前哨淋巴結(jié)，近年來(lái)受到廣大學(xué)者的關(guān)注。術(shù)前將SPIO納米顆粒注射到乳暈周圍或瘤周皮下，其無(wú)法被腫瘤浸潤(rùn)的SLN吞噬降解從而聚集在受累的淋巴結(jié)中，通過(guò)手持磁力計(jì)(磁性探針)產(chǎn)生外部磁場(chǎng)，磁化SPIO納米顆粒并檢測(cè)粒子的磁響應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)SLN的準(zhǔn)確定位[22]。在Mok等[20]人的一項(xiàng)大型薈萃分析中,應(yīng)用SPIO進(jìn)行SLNB的識(shí)別率為97.4%，假陰性率為4%，檢出率排名第二，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)示蹤劑。除此之外，大量臨床研究均表明，與BD、放射性示蹤劑或兩者聯(lián)用相比，使用磁性示蹤劑進(jìn)行SLNB的非放射性方法在檢測(cè)和假陰性率方面具有明顯的非劣效性[23-25]。

SPIO的保質(zhì)期和半衰期較長(zhǎng)，Karakatsanis等人[24]發(fā)現(xiàn)，SPIO可在SLN停留至少3周，并在組織中存在長(zhǎng)達(dá)515天[26]，可使門診注射成為一種可能，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者來(lái)說(shuō)更加方便。SPIO技術(shù)的SLN檢測(cè)由磁力計(jì)以及淋巴結(jié)上黑色或棕色染色的可視化引導(dǎo)，定位準(zhǔn)確，術(shù)者學(xué)習(xí)時(shí)間也很短。然而，SPIO也有較多缺點(diǎn)，比如術(shù)后MRI偽影問(wèn)題，皮膚色素沉著，多次平衡磁基線水平[27]和術(shù)中需要使用塑料牽開(kāi)器等。Krischer等人[28]發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)中一半的患者乳房MRI結(jié)果受到損害，這將會(huì)嚴(yán)重影響患者后續(xù)的診療，因此，磁技術(shù)不適用于在SLNB術(shù)后需要行磁共振檢查的患者。乳房注射部位的皮膚色素沉著問(wèn)題雖然較少報(bào)道，但也需要進(jìn)一步評(píng)估。這都限制了磁技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，將來(lái)還需要大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)用價(jià)值，適合人群，所需磁性示蹤劑的最優(yōu)量等。

2.2.3對(duì)比增強(qiáng)超聲造影 CEUS是一種主要使用六氟化硫微氣泡作為造影劑進(jìn)行超聲造影的新技術(shù)。將造影劑在乳暈周圍皮內(nèi)注射，其可自由通過(guò)血管和淋巴管，并通過(guò)復(fù)雜的機(jī)制聚集在SLN，然后在超聲聲束作用下產(chǎn)生共振信號(hào)，達(dá)到顯影效果[29-30]。有研究表明，微泡注射后進(jìn)行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)識(shí)別轉(zhuǎn)移性SLN具有較高的準(zhǔn)確性和敏感性，可以準(zhǔn)確地幫助評(píng)估早期乳腺癌患者術(shù)前的前哨淋巴結(jié)狀態(tài)[31]。一項(xiàng)包含16項(xiàng)研究的Meta分析[32]提示，對(duì)于早期乳腺癌患者，將CEUS與常規(guī)示蹤方法結(jié)合使用有助于提高SLNB的準(zhǔn)確性。CEUS有望作為一種補(bǔ)充的術(shù)前技術(shù)應(yīng)用于臨床早期乳腺癌的SLNB。其具有微創(chuàng)、安全無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)檢測(cè)、操作簡(jiǎn)單，成本適中的優(yōu)點(diǎn)，但是成功率較低，假陰性率較高，超聲解讀依賴于操作者，仍需要大量的前瞻性研究。

2.3 新型雙重示蹤技術(shù)

兩種示蹤方法的聯(lián)合使用可以進(jìn)一步提高SLNB準(zhǔn)確性并降低其假陰性率，染料法和核素法的聯(lián)用已成為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)示蹤方法。近年來(lái)，將ICG與藍(lán)色染料聯(lián)用也在臨床應(yīng)用，這兩種方法相互補(bǔ)充，使SLNB的診斷效率和敏感性高于任何一種示蹤方法單獨(dú)使用[33]。最近的一項(xiàng)Meta分析表明，ICG與亞甲藍(lán)示蹤法聯(lián)用在SLNB檢出率、平均SLN 檢出數(shù)、靈敏度和特異度，以及假陰性率方面都優(yōu)于單用亞甲藍(lán)[34]，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，彌補(bǔ)單用某種示蹤方法的不足，具有直接的臨床效益。因此，在標(biāo)準(zhǔn)方法無(wú)法應(yīng)用的地區(qū)，ICG聯(lián)用藍(lán)染法有潛力作為SLNB的替代示蹤技術(shù)。

2.4 新型共軛示蹤劑

將兩種不同的分子結(jié)構(gòu)按照一定的規(guī)律結(jié)合配對(duì)即可得到一種新的偶聯(lián)物，根據(jù)這個(gè)思路，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研發(fā)了多種新型的共軛示蹤劑，包括ICG-99mTc納米膠體，99mTc-利妥昔單抗，ICG-利妥昔單抗等。ICG-99mTc納米膠體由放射性和近紅外熒光成分組成，其既具有核素法的準(zhǔn)確定位，又有熒光引導(dǎo)實(shí)時(shí)SLN可視化的優(yōu)點(diǎn)[35]。但是該技術(shù)仍處于早期階段，輻射暴露，放射性物質(zhì)處理等問(wèn)題仍然存在，其可行性還有待進(jìn)一步研究評(píng)估。99mTc-利妥昔單抗是一種可以與SLN中B細(xì)胞表面表達(dá)的CD20抗原特異性結(jié)合的放射性示蹤劑。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院[36]進(jìn)行了一項(xiàng)99mTc-利妥昔單抗用于SLNB的回顧性研究，報(bào)告顯示SLN淋巴顯像的成功率為99.86%。SLNB的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為97.40%、100%和98%，而FNR僅為2.60%。Wang等[37]通過(guò)回顧性分析認(rèn)為使用99mTc-利妥昔單抗作為SLNB的示蹤劑預(yù)后良好，可以獲得較低的腋窩復(fù)發(fā)率。其可行性、安全性和有效性已通過(guò)大樣本的臨床應(yīng)用得到驗(yàn)證，但是該示蹤技術(shù)仍存在核醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入及核污染問(wèn)題，難以在臨床推廣應(yīng)用。山東省腫瘤醫(yī)院[38]通過(guò)將ICG與利妥昔單抗偶聯(lián)(偶聯(lián)質(zhì)量比，1:4)，以小鼠后肢淋巴引流為模型，研究了ICG-利妥昔單抗對(duì)乳腺癌SLNB的定位作用，結(jié)果表明該示蹤劑在6小時(shí)內(nèi)無(wú)次級(jí)淋巴結(jié)顯像且能精準(zhǔn)定位SLN，其結(jié)合了ICG熒光實(shí)時(shí)顯像及利妥昔單抗靶向定位的優(yōu)點(diǎn)[39]，使術(shù)者可以直接解剖分離出被熒光標(biāo)記的SLN，避免了SLN的漏檢及周圍組織熒光顯像污染的問(wèn)題，具有較好的臨床應(yīng)用前景，但是仍然需要進(jìn)一步的大樣本研究?jī)?yōu)化程序，證實(shí)其可行性及安全性。

3 SLNB與人工智能

人工智能在放射學(xué)和病理學(xué)等醫(yī)學(xué)視覺(jué)領(lǐng)域表現(xiàn)出色，在SLNB方面也具有很大的潛力，作為一種輔助手段，可以提高工作效率，優(yōu)化流程。國(guó)外有學(xué)者采用基于深度學(xué)習(xí)的人工智能算法在載玻片圖像上進(jìn)行組織病理學(xué)檢測(cè)，得出人工智能在評(píng)估組織切片等方面不亞于病理學(xué)家[40]。但是關(guān)于人工智能的應(yīng)用仍處于早期階段，其臨床可行性和有效性還有待進(jìn)一步評(píng)估。

4 小結(jié)

根據(jù)以上依據(jù)，染料法和ICG聯(lián)合使用檢出率和靈敏度較高，假陰性率較低，是較可行的示蹤方法；藍(lán)色染料法簡(jiǎn)單實(shí)用，可以滿足多數(shù)臨床中心的需求；核素法雖然檢出率較高但因其輻射及成本問(wèn)題難以在基層醫(yī)院開(kāi)展普及；新型熒光示蹤劑ICG及磁示蹤劑SPIO無(wú)輻射，檢出率高受到廣泛關(guān)注；雙蹤示蹤技術(shù)及共軛示蹤劑彌補(bǔ)了單用某種示蹤劑的不足，提高了準(zhǔn)確性及檢出率；人工智能也逐漸應(yīng)用于SLNB領(lǐng)域，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率等方面顯示出巨大的潛力，但還需要大量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。