康復(fù)科患者艾灸相關(guān)燙傷及質(zhì)量改進(jìn)研究*

李芝慧，朱昆龍，袁恵，白靜蓉

（成都市第一人民醫(yī)院，四川成都 610095）

艾灸是一種臨床應(yīng)用范圍廣、老百姓接受程度高的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，其部位包括頭、面、頸、肩、腰、腹、四肢關(guān)節(jié)，涉及全身各處，常用方式包括艾條懸灸、銅制艾灸盒灸、木制插孔式艾灸盒、透灸箱、電灸儀灸、溫針灸等方式。但艾灸相關(guān)性燙傷是進(jìn)行灸法治療常見的并發(fā)癥之一，常常因燙傷的發(fā)生而降低了患者的滿意度，甚至使許多患者從此拒絕這項(xiàng)非常有價值的治療。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement,COI）是科室質(zhì)量管理非常重要的一部分，是提高治療有效性，保證持續(xù)性發(fā)展的有效抓手。本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，分析康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015～2020年通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后艾灸相關(guān)性燙傷的發(fā)生情況，為預(yù)防燙傷并進(jìn)行流程規(guī)范提供了研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015～2020年我院收治的患者臨床資料。我院住院患者中，通過HIS系統(tǒng)找出所有進(jìn)行過艾灸治療的患者，并對照不良事件上報(bào)表，找出每年發(fā)生燙傷的患者；排除因其他原因如紅外線治療儀等其他熱源造成的燙傷。將所有患者進(jìn)行分組，以2015～2018年患者為A組，以2019年患者為B組，2020年患者為C組，觀察通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，比較三組患者發(fā)生艾灸相關(guān)性燙傷、燙傷程度等情況，了解持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對預(yù)防艾灸相關(guān)燙傷的干預(yù)效果。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施（1）成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組：小組由醫(yī)生-護(hù)士-治療師組成，共4人，其中主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師1名、治療師2名。該小組成員負(fù)責(zé)尋找艾灸相關(guān)性燙傷發(fā)生的相關(guān)因素，同時制定質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法，并實(shí)施落實(shí)。（2）持續(xù)改進(jìn)措施：我科從2019年起，開始針對艾灸相關(guān)燙傷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，包括2個步驟：①2019年，引入銅制隨身灸，以替代傳統(tǒng)的孔狀艾灸盒；并對患者進(jìn)行篩選，對存在認(rèn)知功能下降、感覺減退者要加強(qiáng)對其家屬的宣教，同時加強(qiáng)巡視；每月對監(jiān)測情況進(jìn)行匯總，對發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷的病例進(jìn)行仔細(xì)分析，尋找發(fā)生原因。②2020年引進(jìn)透灸箱、電灸儀、溫度計(jì)等設(shè)備；加強(qiáng)科室所有成員的培訓(xùn)，包括艾灸相關(guān)燙傷的常見誘因、不同患者應(yīng)選用的適宜的艾灸方式、艾灸相關(guān)燙傷發(fā)生后的處理方法等；堅(jiān)持每月對監(jiān)測情況進(jìn)行匯總，對發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷的病例進(jìn)行仔細(xì)分析，尋找發(fā)生原因和艾灸治療管理中的薄弱環(huán)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如圖1所示：2015～2018年（即圖中1518）平均灸法治療人次為3.546350±0.006147（萬），2019年約為3.534000（萬），2020年約為3.536500（萬），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 近5年我科進(jìn)行灸法的治療人次

如圖2、圖3所示：2015～2018年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷0.002750±0.000370次/萬 人，占 比 為0.000775±1.04194；2019年 為0.001300次/萬 人，占 比 為0. 000368；2020年 為0.000800次/萬 人，占 比 為0.000226，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 近5年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷次數(shù)

圖3 近5年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷的占比

如圖4所示：從2018年開始，燙傷次數(shù)和燙傷患者占比呈逐漸減少趨勢。

圖4 近5年?duì)C傷次數(shù)和燙傷患者占比總趨勢

如表1、圖5所示：近5年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷患者的病種分布中，腦卒中患者燙傷均最多，其次為脊髓損傷患者。

圖5 近5年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷患者的病種分布

表1 近5年發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷患者的病種分布

3 討論

艾灸雖然應(yīng)用范圍廣，但艾灸相關(guān)性燙傷導(dǎo)致患者不能接受。為避免因燙傷導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾或患者投訴，部分醫(yī)生也不愿意下灸法的醫(yī)囑，從而導(dǎo)致灸法在臨床應(yīng)用上受到了一定的限制。如何在保證艾灸療效的前提下，避免艾灸相關(guān)性燙傷的干擾，提高患者對艾灸的接受度，減少醫(yī)生的顧慮，提高灸法的使用率，是進(jìn)行艾灸相關(guān)性燙傷質(zhì)量管理的目的。

通過艾灸相關(guān)性燙傷原因的持續(xù)分析，發(fā)現(xiàn)有以下幾個方面：（1）艾條不夠緊密，在艾灸過程當(dāng)中如懸灸時，帶火星的艾灰下落燙傷患者。（2）用插孔式艾灸盒進(jìn)行治療時，艾條生斷裂（好發(fā)于新啟用的艾條）或艾灸盒發(fā)生側(cè)翻導(dǎo)致患者燙傷。（3）做溫針灸時，針灸針的直徑若低于0.4mm，針體就無法支撐艾柱，導(dǎo)致針體彎曲，使艾柱離皮膚太近，導(dǎo)致燙傷高發(fā)，且艾灸部位發(fā)生了偏移，會影響溫針灸的療效。以上幾點(diǎn)，是導(dǎo)致頸腰椎疾病等感覺正?；颊?，發(fā)生艾灸相關(guān)性燙傷的主要原因。（4）電灸儀的溫?zé)崦娣e小，導(dǎo)致部分感覺遲鈍或減弱的患者感覺不到溫暖，要求醫(yī)務(wù)人員升高溫度；更有甚者，家屬趁醫(yī)務(wù)人員不備自行調(diào)控設(shè)備，升高溫度。（5）因銅制隨身灸，需要佩戴幾分鐘甚至十幾分鐘后溫度才能升高至40℃左右，因此患者在開始治療時會把艾灸盒緊貼皮膚，但一段時間后灸盒溫度升高，但患者未及時松解艾灸盒，導(dǎo)致燙傷。（6）部分陽虛怕冷的患者對溫?zé)岣杏X不明顯，為了增加溫陽的作用，會增加治療的艾柱數(shù)，并延長10min治療時間，而這樣也會增加燙傷的風(fēng)險。（7）個別中老年患者及艾灸愛好者堅(jiān)持認(rèn)為艾灸要做瘢痕灸療效才好，因此會在感覺到溫度升高甚至感覺燙時仍堅(jiān)持治療，從而導(dǎo)致燙傷。（8）艾灸相關(guān)燙傷發(fā)生最多的病種為腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、糖尿病、癡呆，其共同特點(diǎn)是為感覺功能減退不能準(zhǔn)確分辨溫度，或言語/認(rèn)知功能下降不能表述，故這些患者的燙傷發(fā)生率很高。

從2019年起，我科開始進(jìn)行艾灸相關(guān)性燙傷的質(zhì)量管控，第一步將基座輕、容易發(fā)生側(cè)翻的傳統(tǒng)插孔式艾灸盒換成銅制的隨身灸。在銅制灸盒外有一個絨布包，可以有效起到過濾艾煙、隔熱的目的。當(dāng)年發(fā)生燙傷的總?cè)舜斡兴陆?，但在發(fā)生艾灸相關(guān)燙傷的人群中，發(fā)現(xiàn)使用銅制隨身灸后，腦卒中、脊髓損傷、認(rèn)知障礙患者發(fā)生燙傷的比例較高。分析原因，銅制隨身灸剛開始時溫度不高，進(jìn)行15min后，隨身灸的溫度會升高到42℃以上，正常人會示意或自行調(diào)整松緊帶，以調(diào)整皮膚溫度。而這些感覺認(rèn)知障礙患者無法體會到升溫的過程，不能主動示意，導(dǎo)致燙傷的發(fā)生。因此在2020年繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)工作，引進(jìn)可以控制溫度的電灸儀、透灸箱和溫度計(jì)等，并加強(qiáng)了對醫(yī)生-護(hù)理-治療師的全員培訓(xùn)，目的是使每個工作人員均能作為艾灸治療的監(jiān)督員，充分了解患者治療過程中的感受，或工作人員通過溫度計(jì)了解局部皮膚溫度，及時增加隔熱墊或調(diào)整艾灸器與皮膚的距離達(dá)到減少燙傷的目的。從結(jié)果可見，2020年的艾灸相關(guān)燙傷比例進(jìn)一步下降，達(dá)到了進(jìn)行艾灸相關(guān)燙傷質(zhì)量管理和改進(jìn)的目的。

但從2020年的數(shù)據(jù)也能發(fā)現(xiàn)，還是有個別燙傷發(fā)生，可能原因有以下幾個方面：（1）陽虛體質(zhì)的患者怕冷，喜歡溫?zé)岬母杏X，甚至覺得越熱越舒服，因此當(dāng)局部溫度稍高時也選擇忍受，導(dǎo)致燙傷；（2）銅制艾灸盒上有排煙孔，這種排煙孔同時也有調(diào)節(jié)火力大小的作用，但上一個患者排煙孔全部打開后，而下一個患者不需要同樣大火力的患者使用這個艾灸盒，就容易出現(xiàn)燙傷。因此，下一步將繼續(xù)加強(qiáng)宣教，告知患者預(yù)防艾灸相關(guān)燙傷的相關(guān)知識；同時，加強(qiáng)電灸儀、溫度計(jì)等設(shè)備的應(yīng)用，加強(qiáng)灸療患者的巡視，對艾灸相關(guān)燙傷進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理和改進(jìn)，提高艾灸的臨床效率和患者的滿意度。