單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用進(jìn)展及思考*

陳濤，程子官，張弛

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075）

腰椎管狹窄癥是脊柱科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于50歲以上的中老年患者[1]，并隨著年齡增高，發(fā)病率也隨之增高，被認(rèn)為是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的第二大病因。目前，臨床上將全椎板切除術(shù)公認(rèn)為是腰椎管狹窄癥治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。雖然傳統(tǒng)的手術(shù)方法能更好地暴露和移除腰椎管內(nèi)的壓迫組織，但切口廣泛暴露、過(guò)度牽拉軟組織和破壞骨性結(jié)構(gòu)必然會(huì)增加術(shù)后腰背疼痛及腰椎不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)展及對(duì)快速康復(fù)需求的上升，臨床對(duì)更加靈活和高效的內(nèi)窺鏡技術(shù)的需求增加，單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy,UBE）被逐漸接受并推廣[3]。本文回顧了國(guó)內(nèi)外UBE技術(shù)在腰椎管狹窄癥治療中的發(fā)展歷程、臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及技術(shù)特點(diǎn)，并探討其優(yōu)勢(shì)、局限性和未來(lái)發(fā)展前景。

1 UBE的發(fā)展歷程

隨著內(nèi)鏡光源進(jìn)步和放大技術(shù)的發(fā)展，1996年，De Antoni[4]首次提出了一種稱之為“經(jīng)椎板腰椎硬膜外內(nèi)窺鏡”的技術(shù)。該技術(shù)使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)和器械通過(guò)單側(cè)雙通道經(jīng)脊柱后路對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行摘除。這種微創(chuàng)操作不僅可在腰椎手術(shù)中應(yīng)用，同時(shí)對(duì)椎旁肌肉組織達(dá)到完全可視化和最小解剖。這一技術(shù)的問(wèn)世也被認(rèn)為是現(xiàn)階段UBE技術(shù)的前身。Osman[5]在1997年報(bào)道了使用內(nèi)窺鏡通道在新鮮尸體上經(jīng)髂骨入路內(nèi)鏡治療L5/S1椎間盤(pán)和椎間孔的解剖研究，該報(bào)道通過(guò)研究經(jīng)髂骨通道的解剖關(guān)系評(píng)估了該入路的安全性及該技術(shù)的可行性。由此可見(jiàn)，De Antoni和Osman兩位學(xué)者是現(xiàn)代UBE技術(shù)的重要奠基者。Soliman[6-7]分別在2013、2015年，利用UBE沖洗內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)患者行腰椎管狹窄減壓術(shù)，術(shù)后隨訪85%以上患者均認(rèn)為療效滿意，Soliman也成為早期臨床應(yīng)用UBE技術(shù)治療LSS的先驅(qū)者。隨后韓國(guó)學(xué)者們不斷摸索、改進(jìn)及完善，UBE技術(shù)得到廣泛應(yīng)用于脊柱相關(guān)疾病中，并取得較為滿意的臨床療效。2016年，韓國(guó)骨科醫(yī)生Choi CM和Choi DJ[8]詳細(xì)介紹了如何使用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，并討論了其適應(yīng)癥和優(yōu)勢(shì)，還特別介紹了如何避免并發(fā)癥的技巧。這一報(bào)道使越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始學(xué)習(xí)并應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)，促使其迅猛發(fā)展。Heo等［9］于2017年首次提出了單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術(shù)概念并將這一技術(shù)成功用于腰椎椎體間融合手術(shù)。2018年，Ahn JS[10]等首次提出將UBE的椎間孔外入路描述為一種用于經(jīng)椎間孔減壓和椎間盤(pán)切除術(shù)的新內(nèi)窺鏡技術(shù)，用以處理椎間孔狹窄或椎間盤(pán)突出，進(jìn)一步補(bǔ)充了UBE技術(shù)治療LSS的手術(shù)適應(yīng)癥。隨后UBE技術(shù)相關(guān)研究相繼增多，UBE技術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期。目前，我國(guó)該技術(shù)尚處于起步階段。

2 UBE技術(shù)特點(diǎn)

UBE技術(shù)是一種將內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)減壓融為一體治療腰椎椎管狹窄癥的微創(chuàng)化術(shù)式。UBE技術(shù)通常以目標(biāo)椎間隙為水平中線，取上下約1cm處，采用兩個(gè)長(zhǎng)約0.8cm的同側(cè)橫切口作為觀察通道和操作通道的入口，并以45°交叉入路插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織形成初級(jí)通道，兩通道呈“三角關(guān)系”相交于最初的靶點(diǎn)位置即頭側(cè)椎體的棘突與椎板交界處。內(nèi)窺鏡和沖洗裝置置于觀察通道內(nèi)，用于暴露手術(shù)野和術(shù)中沖洗；射頻刀頭置于操作通道內(nèi)，用于清潔椎板間隙的表面肌肉及軟組織，充分暴露椎板邊緣、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣后，通過(guò)咬骨鉗或動(dòng)力磨鉆等去除椎板上下邊緣的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎板間隙，游離并咬除黃韌帶，便于進(jìn)入椎管去除致壓物以達(dá)到充分減壓神經(jīng)和脊髓的效果。

3 UBE技術(shù)在LSS中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 單側(cè)入路單側(cè)減壓UBE單側(cè)入路單側(cè)減壓在治療腰椎椎管狹窄癥上得到廣泛運(yùn)用，國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究報(bào)道日益增多。Kim等[11]運(yùn)用UBE技術(shù)治療58例中央型腰椎管狹窄癥患者，通過(guò)最小截骨量切除肥厚黃韌帶達(dá)到椎管減壓的目的，術(shù)后18個(gè)月后使用視覺(jué)模擬量表、Macnab標(biāo)準(zhǔn)和自我預(yù)測(cè)的步行距離分析了臨床結(jié)果，結(jié)果顯示腰痛和腿痛的視覺(jué)模擬量表評(píng)分分別從7.1降至1.9和從7.9降至1.6?；颊咝g(shù)前平均行走距離為（305.8±468.1）m明顯增至（1521.8±1831.1）m，92.4%的患者術(shù)后癥狀明顯改善，同時(shí)也證實(shí)了UBE技術(shù)可作為微創(chuàng)治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式。Pao JL[12]等從影像學(xué)角度評(píng)估了接受UBE技術(shù)治療的81名DLSS患者，通過(guò)對(duì)比術(shù)前術(shù)后的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)論表明UBE技術(shù)可安全有效地對(duì)DLSS進(jìn)行減壓，并對(duì)軟組織和小關(guān)節(jié)破壞最小化，有利于保持脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。谷艷超[13]等記錄分析了行UBE手術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者31例，患者ⅤAS評(píng)分術(shù)前為（8.1±1.1）降至（0.5±0.4）分、ODI評(píng)分術(shù)前為（66.2±12.8）%降至（11.1±2.5）%，術(shù)末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者優(yōu)良率為90%。結(jié)果表明UBE技術(shù)減壓徹底，能有效為腰椎椎管狹窄癥進(jìn)行微創(chuàng)減壓。王倩楠[14]等回顧性分析了采用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)下椎管減壓術(shù)治療的13例腰椎管狹窄癥，平均

12.8 個(gè)月。末次隨訪時(shí)腰痛ⅤAS評(píng)分、腿痛ⅤAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前降低，JOA評(píng)分較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)8例，良4例，可1例。認(rèn)為UBE技術(shù)下椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥具有術(shù)野開(kāi)闊、操作靈活、學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩等優(yōu)勢(shì)，臨床療效滿意。

3.2 單側(cè)入路雙側(cè)減壓 于此同時(shí)，UBE技術(shù)因具有獨(dú)立化可操作視野，能自由傾斜越過(guò)脊中線到達(dá)對(duì)側(cè)椎管，為雙側(cè)椎管探查提供足夠的手術(shù)操作空間和良好的近距離觀察視野，可通過(guò)單側(cè)椎板切開(kāi)行單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓[15]。Kim JE[16]等對(duì)105例因退行性腰椎疾病而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者使用單側(cè)椎板切開(kāi)術(shù)后在30°內(nèi)窺鏡下進(jìn)行雙側(cè)減壓。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)、ODI指數(shù)、ⅤAS評(píng)分對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行分析。隨訪結(jié)果顯示ODI從術(shù)前的67.4±

11.5 提高到術(shù)后的22.9±12.4，腿部ⅤAS從7.7±1.5降至2.4±1.3。根據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)，88%的患者在良好水平上有所改善，臨床效果滿意且沒(méi)有出現(xiàn)感染病例。Hwa等[17]報(bào)告了58例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者采用UBE進(jìn)行單側(cè)椎板切開(kāi)、雙側(cè)減壓的初步研究。平均隨訪13.8個(gè)月，58例患者中47例有滿意的結(jié)果，術(shù)后癥狀改善明顯。作者認(rèn)為UBE可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種可供選擇的微創(chuàng)手術(shù)。Eun等[18]研究認(rèn)為UBE對(duì)雙側(cè)椎間盤(pán)減壓具有與顯微椎間盤(pán)切除術(shù)和單側(cè)椎板切開(kāi)術(shù)相似的減壓效果，且切口比管狀椎間盤(pán)切除術(shù)小。由于受操作難度或手術(shù)條件等原因的限制，國(guó)內(nèi)對(duì)此減壓方式的臨床運(yùn)用較少，報(bào)道研究尚存在欠缺。UBE具有頭尾兩端雙通道的獨(dú)特性，可獲得更大角度、更為清晰的視野，因此對(duì)雙側(cè)減壓也能取得較好的臨床效果。

4 優(yōu)勢(shì)與不足

4.1 UBE技術(shù)治療LSS的優(yōu)勢(shì)UBE技術(shù)日益呈現(xiàn)復(fù)興之勢(shì)，為進(jìn)一步明確該技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式微創(chuàng)手術(shù)及單通道內(nèi)鏡手術(shù)的療效差異，Heo等[19]分別對(duì)比研究了三種不同術(shù)式治療腰椎管狹窄癥的療效，即顯微鏡下椎管減壓組（33例）、雙通道下椎管減壓組（37例）和單通道內(nèi)鏡下椎管減壓組（27例），通過(guò)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前及術(shù)后腰腿疼痛ⅤAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及術(shù)后椎管擴(kuò)大面積等來(lái)評(píng)估手術(shù)療效。雙通道手術(shù)組在術(shù)后椎管面積擴(kuò)大、保留關(guān)節(jié)突和術(shù)后第1天腰痛ⅤAS評(píng)分方面均顯示出優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)一步證實(shí)了UBE技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的有效性及安全性。MinWK[20]等對(duì)比評(píng)估了89名DLL患者，并將患者分成了雙孔內(nèi)窺鏡手術(shù)組和顯微手術(shù)組。使用改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)、Oswestry殘疾指數(shù)和視覺(jué)模擬量表評(píng)估臨床結(jié)果。隨訪比較兩種手術(shù)前后的X線平片，分析對(duì)線的變化。他們認(rèn)為與顯微手術(shù)相比，雙孔內(nèi)窺鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后背痛更少，并且能縮短早期下床活動(dòng)及住院時(shí)間。在國(guó)內(nèi)近期的對(duì)比研究中，庹偉[21]等回顧性分析了腰椎椎管狹窄47例患者，其中UBE治療22例（UBE組），椎間盤(pán)鏡技術(shù)治療25例（MED組），術(shù)后1年回訪UBE治療腰椎管狹窄在術(shù)中出血量、術(shù)后短期疼痛緩解以及術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于MED組，值得臨床推廣。王彬[22]等認(rèn)為UBE相較于MES，具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后炎癥反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后12個(gè)月隨訪兩者的療效一致。綜上UBE技術(shù)至少具有與其他術(shù)式相同的臨床療效，且術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時(shí)間短，患者術(shù)后近期腰背痛較少等。

同時(shí)UBE技術(shù)還具有以下獨(dú)有優(yōu)勢(shì)：①UBE擺脫了內(nèi)鏡通道的束縛，運(yùn)用30°內(nèi)窺鏡可獲得更廣的操作視野，使得其適應(yīng)癥可覆蓋頸、胸、腰椎的各種退行性疾病；②UBE技術(shù)符合傳統(tǒng)脊柱外科開(kāi)放手術(shù)理念及操作習(xí)慣，易于操作學(xué)習(xí)；③其操作工具不受特殊器械限制，傳統(tǒng)器械可使用，學(xué)習(xí)曲線扁平且具有較高的工作效率；④雙通道技術(shù)區(qū)別于單通道內(nèi)鏡，雙通道的內(nèi)鏡套管和小工作套管的空間間隔可有效防止手術(shù)中過(guò)度牽引致多裂肌的損傷[23]。

4.2 UBE技術(shù)仍存在不足 隨著UBE技術(shù)的臨床運(yùn)用增多，也顯現(xiàn)其不足之處：①在構(gòu)建雙通道時(shí)需雙切口，同時(shí)在處理通道腔隙時(shí)需使用等離子射頻廣泛剝離周?chē)浗M織，術(shù)后軟組織損傷較大；②術(shù)中需要頻繁使用等離子射頻及更大的操作器械，從而增加了對(duì)神經(jīng)及硬脊膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[24]，UBE術(shù)中硬脊膜撕裂發(fā)生率較高，約為13.2%；③術(shù)后并發(fā)癥與其他術(shù)式類似，韓國(guó)4家醫(yī)療中心對(duì)797例接受UBE手術(shù)患者隨訪1年，10.29%的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，主要與血腫、減壓不完全和硬腦膜撕裂有關(guān)[25]；④術(shù)后是否存在短期復(fù)發(fā)，尤其是遠(yuǎn)期對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響等情況仍待進(jìn)一步隨訪研究。

5 總結(jié)與展望

5.1 對(duì)UBE技術(shù)的思考 作者認(rèn)為，運(yùn)用UBE技術(shù)治療中央管狹窄存在明顯優(yōu)勢(shì)，而在治療單純髓核摘除、椎間孔狹窄及極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出的有效率及安全性還需臨床實(shí)踐研究；其次，UBE灌注系統(tǒng)的注水壓力及灌流液的進(jìn)出速度臨床上未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，灌流液對(duì)神經(jīng)脊髓及軟組織是否存在損害還需長(zhǎng)期隨訪研究；再次，隨著UBE技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)工具的適配性及可操作性應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步改進(jìn)和提升；最后，對(duì)于初學(xué)者而言，左右手配合操作及入路三角關(guān)系的建立具有一定難度，還需要時(shí)間學(xué)習(xí)適應(yīng)。所以，臨床醫(yī)生要用辯證的思維去看待UBE技術(shù)的復(fù)興，結(jié)合自身情況、疾病類型以及市場(chǎng)需求進(jìn)行學(xué)習(xí)和推廣。

5.2 UBE技術(shù)應(yīng)用前景 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)在微創(chuàng)脊柱外科中的創(chuàng)新再應(yīng)用，是對(duì)脊柱微創(chuàng)技術(shù)的一種補(bǔ)充。據(jù)現(xiàn)有研究報(bào)告的初步結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)證明，UBE技術(shù)為腰椎椎管狹窄癥的治療提供了一條新道路，在明顯減小創(chuàng)傷的情況下，可取得和開(kāi)放手術(shù)相同的手術(shù)療效。并且憑借其操作靈活且高效等優(yōu)勢(shì)，能夠很好地彌補(bǔ)其他術(shù)式的不足，值得臨床借鑒與嘗試。目前，雖然UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的療效較為確切，但其安全性及中遠(yuǎn)期療效尚缺乏高等級(jí)證據(jù)支持，因而需要進(jìn)一步評(píng)估及驗(yàn)證。同時(shí)更需要廣大的國(guó)內(nèi)外學(xué)者來(lái)規(guī)范其應(yīng)用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步探索及完善其臨床適應(yīng)癥，讓UBE技術(shù)能夠更健康，更安全，更合理的發(fā)展。