腹腔鏡下修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效及對VAS 評分的影響

胃潰瘍（gastric ulcer，GU）與十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU）均為臨床常見消化性潰瘍?。╬epticulcer，PU），多由胃酸、胃蛋白酶等消化液對黏膜的腐蝕作用引起，其深度可達黏膜肌層，易演變?yōu)槲?、十二指腸穿孔，引起內(nèi)容物外漏，可誘發(fā)多臟器功能障礙，甚至危及患者生命

?，F(xiàn)階段，穿孔修補術(shù)為消化道潰瘍穿孔的主要治療方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可有效修補穿孔，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛應(yīng)激明顯，恢復(fù)較慢

。近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷普及，內(nèi)鏡技術(shù)日益成熟，在此背景下，腹腔鏡下修補術(shù)在消化道穿孔治療中的應(yīng)用獲得了廣泛關(guān)注。該術(shù)式可充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢，在保證療效的基礎(chǔ)上，減輕患者術(shù)后疼痛，避免傳統(tǒng)手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者預(yù)后

。本研究選擇2019 年2 月-2022 年2 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的68 例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的病例資料，觀察腹腔鏡下修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2022 年2 月佳木斯市中心醫(yī)院收治的68 例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（34例）與觀察組（34例）。對照組男20 例，女14 例；年齡24～62 歲，平均年齡（37.68±7.12）歲；胃穿孔21 例，十二指腸穿孔13 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡23～61歲，平均年齡（37.75±7.26）歲；胃穿孔20 例，十二指腸穿孔14 例。兩組性別、年齡及穿孔類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃十二指腸潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)

；②符合穿孔修補術(shù)治療指征；③穿孔時間≤12 h；④無嚴(yán)重出血及感染性休克。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；②手術(shù)及麻醉禁忌證者；③存在既往腹部手術(shù)史者；④合并腸梗阻腸管明顯擴張者；⑤妊娠期及哺乳期患者。

3.1.1 萬華生態(tài)板業(yè)（信陽）有限公司基本概況 萬華生態(tài)科技園位于河南省信陽市工業(yè)城工十四路19號，其公司成立于2007年是萬華生態(tài)板業(yè)股份有限公司的子公司，每年生產(chǎn)5萬m3禾香板。公司產(chǎn)品是使用秸稈生產(chǎn)的禾香板，供貨給好萊客、亞丹、歐派等知名廠商。

1.3 方法

近幾年，園林行業(yè)對計算機繪圖軟件的應(yīng)用日益普及，在風(fēng)景園林景觀設(shè)計表達中，景觀效果圖已不能充分滿足設(shè)計師及甲方的要求，越來越多的設(shè)計者將傳統(tǒng)的設(shè)計方案從紙質(zhì)、平面的二維空間過渡到數(shù)字場景的、三維的虛擬空間，讓人們從虛擬景觀動畫的視角來審視設(shè)計方案，這種基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的景觀動畫具有更真實的表現(xiàn)力，借助于生動的立體畫面和以人為視角的游走性視覺效果，能夠更全面地表達設(shè)計方案，這是一般平面方案表現(xiàn)不能比擬的。如何將虛擬現(xiàn)實軟件融入園林專業(yè)本科生的教學(xué)中，讓學(xué)生在景觀方案設(shè)計時，不但能完成一系列平面圖紙，還能高效率、高質(zhì)量地制作景觀動畫，這是園林教學(xué)中值得深入探討的問題。

此外，整體、場獨立和視覺型也是有利于產(chǎn)生新穎和高層次洞察的認(rèn)知方式，因此數(shù)學(xué)教學(xué)中應(yīng)鼓勵學(xué)生進行相應(yīng)的思維訓(xùn)練：鼓勵從整體上進行合情推理和猜測；鼓勵獨立思考、自主探究；鼓勵學(xué)生進行形象思維與直觀想象，這不單指靜態(tài)的圖形操作，更多的是頭腦中高度抽象的意象的心理操作與轉(zhuǎn)換，研究顯示數(shù)學(xué)能力強的學(xué)生更偏向動態(tài)的空間視覺型[28]，且意象是想象力的核心，是數(shù)學(xué)家進行數(shù)學(xué)創(chuàng)造的本質(zhì)特征之一．

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，且術(shù)后出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表2。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間）、VAS 評分、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]及術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等）。臨床療效：①顯效：術(shù)后癥狀改善，無并發(fā)癥；②有效：術(shù)后癥狀改善，但存在一定并發(fā)癥情況，保守治療后恢復(fù)；③無效：術(shù)后癥狀無改善或再次穿孔，需二次手術(shù)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。胃腸道功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：腸鳴音恢復(fù)正常，肛門排氣、排便等功能恢復(fù)。VAS 評分

：評估患者術(shù)前及術(shù)后24 h的疼痛程度，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.3 兩組VAS 評分比較 術(shù)后24 h，兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表3。

1.3.2 觀察組 行腹腔鏡下修補術(shù)治療，患者取頭高右側(cè)高位，術(shù)野消毒鋪單后，行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，于臍孔下緣做弧形切口（10 mm），插入Trocar，建立CO

氣腹，術(shù)中壓力維持在10～12 mmHg，隨后于左側(cè)腋前線肋緣下做主操作孔，于左鎖骨中線平臍處做輔助操作孔，依次置入腹腔鏡套管后，在腹腔鏡引導(dǎo)下，將腹腔內(nèi)積液及胃內(nèi)容物吸出，明確穿孔位置及大小后，選擇適宜縫合線，沿胃部做縱向縫合，采用“8”字縫合法進行全層縫合，完畢后采用大網(wǎng)膜進行覆蓋固定，隨后沖洗腹腔，放置引流管，排放CO

，撤出腔械套管，縫合切口。

1.3.1 對照組 行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，患者取仰臥位，術(shù)野消毒鋪巾后，采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，以上腹正中處做切口（10 cm 左右），逐層切開腹壁，充分顯露術(shù)野后，于直視下確定穿孔位置，并吸除腹腔內(nèi)積液及胃內(nèi)容物，于穿孔0.5 cm 處，取絲線（4號）進行全層間斷縫合，縫補漿肌層，并采用大網(wǎng)膜完成局部覆蓋修補，將滲液、膿水等液體吸干后，沖洗腹腔，放置引流管，依次關(guān)閉腹腔。

營養(yǎng)品質(zhì)：2016年6月21日刈割后，自然風(fēng)干恒重的草樣用不銹鋼粉碎機粉碎，過1 mm篩，從粉碎后混合均勻的植株樣中取3個樣品，平行測定各項指標(biāo)。苜蓿中粗蛋白采用半微量凱氏法，粗脂肪采用抽提殘余法，粗灰分采用直接干灰化法，酸性洗滌纖維采用范式酸-洗滌劑法[18]，中性洗滌纖維采用范式中性-洗滌劑法[19]。

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

=0.349，

=0.555），見表1。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于術(shù)前，觀察組CRP、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

=4.221，

=0.040，見表5。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔為臨床常見急腹癥，現(xiàn)以穿孔修補術(shù)為主要治療手段，通過封閉穿孔等措施，中止胃腸內(nèi)容物的外漏，達到急救目的

。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修復(fù)術(shù)獲得了臨床的廣泛關(guān)注，該術(shù)式可在小切口條件下完成修補治療操作，利用內(nèi)鏡設(shè)備顯示并擴大手術(shù)視野，有效解決了切口限制的問題，避免了盲目操作，有利于縫補操作的精準(zhǔn)實施，在減少組織創(chuàng)傷的同時，提升了手術(shù)操作速度，可進一步縮短手術(shù)治療時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)

。此外，腹腔鏡下修復(fù)術(shù)可保證腹腔的封閉狀態(tài)，減少腹腔暴露感染，使其內(nèi)部環(huán)境維持常規(guī)生理狀態(tài)，避免器械與腸管發(fā)生接觸性摩擦，減少手術(shù)對腸道功能的影響，不僅有利于胃腸功能的康復(fù)，且有效降低了粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險

。

第一，事業(yè)單位因其自身法人屬性缺乏成本管理的意識。事業(yè)單位的運營資金大多數(shù)來自于政府部門，往往不存在資金短缺的顧慮。很多事業(yè)單位的員工就會對工作有所懈怠，久而久之工作效率也就隨之降低。這在很大程度上影響了事業(yè)單位的正常運轉(zhuǎn)，甚至?xí)o事業(yè)單位帶來虧損。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），表明腹腔鏡下修補術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中具有確切作用，其療效與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當(dāng)。但觀察組手術(shù)時間、胃腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，且術(shù)后出血量少于對照組（

＜0.05），提示腹腔鏡下修補術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，促進術(shù)后恢復(fù)，與周軍等

研究結(jié)論一致。分析認(rèn)為，腹腔鏡下修補術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，其切口小，患者術(shù)后愈合快，同時具備良好的放大效應(yīng)，有利于術(shù)者對腹腔情況的準(zhǔn)確判斷，可保證修補操作的精準(zhǔn)實施，進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血的同時，縮短了患者的胃腸恢復(fù)時間及住院時間

。此外，消化道穿孔患者多伴有腹部持續(xù)性劇痛表現(xiàn)，經(jīng)手術(shù)治療后緩解，但手術(shù)切口及腹膜炎等可導(dǎo)致不同程度的術(shù)后疼痛，對患者康復(fù)造成了較大影響

。本研究中兩組術(shù)后24 h VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組（

＜0.05），表明腹腔鏡下修補術(shù)可有效緩解患者的疼痛癥狀，且術(shù)后疼痛更為輕微，這與其創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)、手術(shù)時間短等存在密切關(guān)系。此外，應(yīng)激反應(yīng)是外科手術(shù)普遍存在的現(xiàn)象。CRP 是反映機體創(chuàng)傷程度的常見標(biāo)志物，而IL-6、TNF-α 則是介導(dǎo)應(yīng)激生理過程的重要指標(biāo)，以上水平變化均可反映機體的應(yīng)激情況

。本研究顯示，術(shù)后兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于術(shù)前，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組（

＜0.05）。表明腹腔鏡下修補術(shù)可減小手術(shù)引起的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，與楊彥等

報道相符。究其原因，腹腔鏡下修補術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛輕微，因而創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小

。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（

＜0.05），提示腹腔鏡下修補術(shù)可降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，保證患者術(shù)后安全。

綜上所述，腹腔鏡下修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效肯定，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可有效緩解患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)并發(fā)癥少，安全性高。

[1] 吳建全,黨張峰,馬艷,等.胃十二指腸潰瘍穿孔患者行微創(chuàng)修補手術(shù)效果研究[J].貴州醫(yī)藥,2019,43(12):1897-1898.

[2] Fransvea P,Costa G,Lepre L,et al.Laparoscopic Repair of Perforated Peptic Ulcer in the Elderly: An Interim Analysis of the FRAILESEL Italian Multicenter Prospective Cohort Study[J].Surgical Laparoscopy,Endoscopy &Percutaneous Techniques,2020,31(1):2-7.

[3] 佘恒海,吳衛(wèi)東.腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補術(shù)與開腹修補術(shù)對胃腸動力的影響研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2020,26(4):650-653.

[4] 柴大林,李光云,閆金亮.腹腔鏡下穿孔修補術(shù)對胃潰瘍合并胃穿孔患者的臨床效果及胃腸功能的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2020,25(6):753-756.

[5] 劉猛,張如山,鄒大朋,等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療老年胃十二指腸潰瘍穿孔的療效及對COX-2、NF-κB、IL-8、IL-17表達的影響[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2020,41(1):46-50.

[6] 袁耀宗,王貞貞.消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范[J].中華消化雜志,2016,36(8):508-513.

[7] 王艷良,陳濤.腹腔鏡胃十二指腸修補術(shù)對消化性潰瘍急性穿孔患者的療效及預(yù)后的影響 [J].現(xiàn)代消化及介入診療,2019,24(11):1285-1287.

[8] 葉群立,張洋洋,羅金健,等.腹腔鏡修補術(shù)對老年胃十二指腸潰瘍穿孔患者術(shù)后腸道功能及血清T 細(xì)胞亞群、降鈣素原水平的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2019,47(11):1339-1342.

[9] 敖鋒,陳星園,張振霖,等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的比較研究[J].國際外科學(xué)雜志,2019(9):601-605.

[10] 劉友春,邵焓.腹腔鏡下修補術(shù)對老年胃穿孔的療效[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2018,43(3):349-352.

[11] 林成平.腹腔鏡修補術(shù)對消化性潰瘍穿孔患者并發(fā)癥及康復(fù)的影響[J].中國藥物與臨床,2019,19(15):2584-2586.

[12] 周勝,王林泉,趙旭東,等.腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)對胃穿孔的療效及對患者胃電參數(shù)的影響 [J].河北醫(yī)學(xué),2018,24(11):1862-1866.

[13] 葉善平,方傳發(fā),張磊,等.3D 和2D 腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術(shù)的療效分析[J].中華消化外科雜志,2018,17(9):919-923.

[14] 蔣文軍,李治熹,徐冰,等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療小兒胃十二指腸穿孔的臨床療效比較[J].西部醫(yī)學(xué),2018,30(7):998-1001.

[15] 馬力.腹腔鏡修補術(shù)治療胃和十二指腸潰瘍穿孔的療效及對患者免疫功能的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2018,35(6):509-512.

[16] 周軍,何杰,鄒恩紀(jì).腹腔鏡下修補術(shù)對胃十二指腸潰瘍穿孔臨床治療效果、炎性因子及T 細(xì)胞免疫功能的影響[J].臨床誤診誤治,2021,34(4):70-75.

[17] 向桂華,黃建華,武正陸,等.腹腔鏡修補術(shù)治療老年十二指腸潰瘍合并穿孔的療效分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2018,17(2):124-127.

[18] 劉志國.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果及對免疫功能的影響[J].中國藥物與臨床,2018,18(2):249-251.

[19] 侯花屏,馮江,劉新奇,等.腹腔鏡下穿孔修補術(shù)治療老年胃潰瘍合并胃穿孔的臨床觀察[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2017,23(6):502-504.

[20] 姚志剛,胡國華,汪琳琳,等.腹腔鏡修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價值[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(11):813-815.

[21] 吳世樂,郭亞民,吳新民,等.胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)的手術(shù)方法及臨床效果觀察[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2017,20(4):306-308.

[22] Pokydko MI,Formanchuk TV,Goncharenko OV,et al.The complex treatment of patients with perforated gastroduodenal ulcers[J].Reports of Vinnytsia National Medical University,2018,22(3):479-484.

[23] 楊彥,譚昌靜,楊效東,等.腹腔鏡下修補術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效及對VAS 評分的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2022,25(3):222-224.

[24] 李哲恒,陳寶龍,田孜博,等.腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,26(1):84-86.