集成共享疼痛模塊化評估記錄體系在卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理中的應(yīng)用

蔡麗婷 顧娟 高磊磊 付麗萍 范玉林

1浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院婦科，杭州 310014；2浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，杭州 310014；3浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院信息中心，杭州 310014

建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢[1]，數(shù)字信息化技術(shù)在醫(yī)院臨床治療、護(hù)理和各項(xiàng)管理中的應(yīng)用也日益廣泛。有效快捷的婦科術(shù)后疼痛管理對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義[2]。卵巢癌分期術(shù)和減滅術(shù)，因?yàn)樯婕胺秶鷱V、難度大、手術(shù)時(shí)間長，患者術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間久[3]。而卵巢癌術(shù)后臨床護(hù)理工作中存在的疼痛評估效率低、評估不全面以及因?yàn)樾畔⒐聧u而導(dǎo)致的止痛措施不及時(shí)等問題，始終未能夠得到有效解決，卵巢癌分期術(shù)和減滅術(shù)后的疼痛管理亟待優(yōu)化。為此，浙江省人民醫(yī)院(以下簡稱我院)在修訂和完善傳統(tǒng)疼痛評估記錄表單的基礎(chǔ)上，以集成共享的理念建立了疼痛模塊化評估記錄體系，應(yīng)用于卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年至2020年在我院婦科接受卵巢癌手術(shù)的105例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往無精神疾病史和認(rèn)知功能障礙，能夠流利表達(dá)；③接受卵巢癌手術(shù)；④小學(xué)及以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患有慢性疼痛；②術(shù)后病情危重，無法配合評估；③不同意參加本次研究。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號2019KY199)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對照方法。按照入院時(shí)間，將2020年1月～12月入院的52例卵巢癌手術(shù)患者設(shè)為試驗(yàn)組，2019年1月～12月入院的53例卵巢癌手術(shù)患者設(shè)為對照組。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 疼痛管理實(shí)施

1.3.1 試驗(yàn)組疼痛管理 ①組建疼痛研究團(tuán)隊(duì)。建立由1名副主任護(hù)師、5名主管護(hù)師、2名護(hù)師，1名主任醫(yī)師、5名副主任醫(yī)師，1名疼痛?？谱o(hù)士和2名信息技術(shù)專職工程師共17人組成疼痛研究團(tuán)隊(duì)。其主要任務(wù)是：根據(jù)疼痛評估臨床需求，修訂和完善原疼痛評估表；提出疼痛評估表及與之相關(guān)的護(hù)理記錄規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)；對疼痛曲線生成等相關(guān)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)；完成集成后的疼痛評估、護(hù)理記錄和疼痛曲線等模塊的模擬測試。②建立疼痛模塊化評估記錄體系(以下簡稱疼痛模塊體系)。該體系主要包括疼痛評估記錄、相關(guān)護(hù)理記錄和疼痛曲線等相互關(guān)聯(lián)的3個模塊。其中，疼痛評估記錄模塊對原疼痛評估表的12個字段進(jìn)行了修訂補(bǔ)充，內(nèi)容包含疼痛評估(疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間特點(diǎn)、方法、強(qiáng)度、患者狀態(tài))，鎮(zhèn)痛措施(藥物鎮(zhèn)痛措施、非藥物鎮(zhèn)痛措施)以及患者自控鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛方式、患者自控鎮(zhèn)痛時(shí)間、運(yùn)行狀態(tài)、導(dǎo)管固定、剩余量和10項(xiàng)副反應(yīng))。相關(guān)護(hù)理記錄和疼痛曲線可以根據(jù)疼痛評估記錄模塊點(diǎn)擊后自動生成。③在醫(yī)院數(shù)字信息化平臺的臨床信息系統(tǒng)部署疼痛模塊體系。疼痛模塊體系只需要一次錄入床旁采集疼痛主訴等情況，就可以自動生成疼痛評估結(jié)果、相關(guān)護(hù)理記錄和疼痛曲線，并可以將多個患者床旁疼痛采集信息一次性導(dǎo)入疼痛模塊化評估記錄體系。④應(yīng)用疼痛模塊體系進(jìn)行卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理。護(hù)理人員于患者床旁使用疼痛評估尺(numerical rating scale，NRS評估法)[4]采集患者疼痛主訴情況，錄入疼痛評估記錄模塊，然后點(diǎn)擊自動生成患者護(hù)理記錄和疼痛曲線，三者相互關(guān)聯(lián)。醫(yī)生查看疼痛評估表全面了解患者疼痛情況后開具鎮(zhèn)痛醫(yī)囑?；颊咛弁丛u分≥4分，護(hù)士站床卡面版將顯示“疼”字提醒，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，疼痛模塊體系會提醒護(hù)士對患者疼痛情況進(jìn)行復(fù)評，當(dāng)復(fù)評≤3分，“疼”字消失。疼痛模塊體系以一張表單記錄患者一次疼痛的全部情況(包括自動導(dǎo)入醫(yī)囑內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物和默認(rèn)設(shè)置副反應(yīng)為“無”)；關(guān)聯(lián)生成護(hù)理記錄的同時(shí)關(guān)聯(lián)生成疼痛曲線用于回顧性觀察患者疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 對照組疼痛管理 護(hù)理人員在患者床旁使用疼痛評估尺(NRS評估法)采集患者疼痛主訴情況，將疼痛情況錄入舊版疼痛評估表，然后分別調(diào)用護(hù)理記錄和疼痛曲線數(shù)據(jù)錄入面板，再次錄入所采集的患者疼痛相關(guān)數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊生成護(hù)理記錄和疼痛曲線?；颊咛弁磾?shù)據(jù)采集后，疼痛評估表、護(hù)理記錄和疼痛曲線互不關(guān)聯(lián)，醫(yī)生提取信息需要逐個點(diǎn)進(jìn)錄入面板，查看患者疼痛情況，開具鎮(zhèn)痛醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，對患者疼痛情況復(fù)評依靠記憶，未有提醒功能。

1.4 疼痛管理效果評價(jià)

1.4.1 疼痛評估記錄用時(shí) 采用計(jì)時(shí)器測量，護(hù)士至患者床邊開始進(jìn)行疼痛評估到完成整個疼痛記錄(疼痛評估表+護(hù)理記錄+疼痛曲線)所需要的時(shí)間(分鐘)。

1.4.2 疼痛護(hù)理文書缺陷率 從兩組患者病歷資料中提取并統(tǒng)計(jì)出護(hù)理記錄中未使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語、缺項(xiàng)漏項(xiàng)情況；查看疼痛曲線中的缺項(xiàng)漏項(xiàng)情況。

1.4.3 護(hù)士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度 自行編制包括工作效率、減少筆誤、數(shù)據(jù)查詢、疼痛意識、臨床需求和規(guī)范評估等6個條目的滿意度調(diào)查表，分別于2020年12月(試驗(yàn)組)和2019年12月(對照組)，向婦科病區(qū)26名在崗護(hù)士進(jìn)行無記名書面問卷調(diào)查(排除病假、產(chǎn)假，2個時(shí)點(diǎn)的26名在崗護(hù)士中有3名不同)。調(diào)查問卷各條目采用Likert 5級評分[5]，按照非常不同意(1分)到非常同意(5分)，進(jìn)行條目選項(xiàng)賦分。評分越高，說明護(hù)士對疼痛模塊體系的使用滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

本研究納入患者105例，試驗(yàn)組52例，對照組53例。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者一般資料比較[歲，例(%)]

2.2 兩組患者疼痛評估記錄用時(shí)

以每名患者術(shù)前或術(shù)后疼痛評估記錄平均用時(shí)為觀察單位，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評估記錄用時(shí)(分鐘)。經(jīng)過方差不齊獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(方差齊性檢驗(yàn)：術(shù)前F=6.494，P<0.001；術(shù)后F=2.196，P=0.003)，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評估記錄用時(shí)均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者疼痛護(hù)理評估記錄用時(shí)(分，

2.3 兩組患者疼痛護(hù)理文書缺陷率

以每名患者疼痛護(hù)理文書為觀察單位，計(jì)算護(hù)理記錄中未用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語率、護(hù)理記錄缺項(xiàng)漏項(xiàng)率、疼痛曲線缺項(xiàng)漏項(xiàng)率。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者護(hù)理記錄中未用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語率、護(hù)理記錄缺項(xiàng)漏項(xiàng)率、疼痛曲線缺項(xiàng)漏項(xiàng)率均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者疼痛護(hù)理文書缺陷率[例(%)]

2.4 護(hù)士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度

分別于2019年12月對對照組26名護(hù)士和2020年12月對試驗(yàn)組26名護(hù)士進(jìn)行使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度問卷調(diào)查。調(diào)查問卷包括以下6個條目：工作效率，減少筆誤，數(shù)據(jù)查詢，疼痛意識，臨床需求，規(guī)范評估。2次問卷調(diào)查均為全部有效回收。調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士使用疼痛模塊化評估記錄體系各條目滿意度評分均高于對照組護(hù)士，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表4。

表4 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組護(hù)士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度評分比較(Mean Rank)

3 討論

3.1 應(yīng)用疼痛模塊化評估記錄體系有利于提高護(hù)士工作效率

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者疼痛評估記錄用時(shí)短于對照組患者。這主要是因?yàn)椴捎眉晒蚕硖弁茨K化評估記錄體系，護(hù)士只需要填寫一張?zhí)弁丛u估表單便可以同步生成護(hù)理記錄和疼痛曲線；同時(shí)，疼痛模塊化評估記錄體系可以自動導(dǎo)入醫(yī)囑內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物，并默認(rèn)設(shè)置副反應(yīng)為“無”，使護(hù)理人員從繁雜的重復(fù)錄入中得以解脫。

3.2 應(yīng)用疼痛模塊化評估記錄體系有利于規(guī)范護(hù)士疼痛評估行為

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者護(hù)理記錄中未用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語率、護(hù)理記錄缺項(xiàng)漏項(xiàng)率、疼痛曲線缺項(xiàng)漏項(xiàng)率均低于對照組患者護(hù)理記錄。這主要是因?yàn)樘弁茨K化評估記錄體系對疼痛評估表各項(xiàng)目、內(nèi)容和評估重點(diǎn)等進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，有效地解決了護(hù)士能力參差不齊的問題。同時(shí)，新增的“疼”字閃爍提醒，可以督促護(hù)士及時(shí)進(jìn)行疼痛復(fù)評，避免遺漏和延誤患者疼痛復(fù)評。

3.3 應(yīng)用疼痛模塊化評估記錄體系有較高的護(hù)士使用滿意度

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者疼痛管理在工作效率、減少筆誤、數(shù)據(jù)查詢、疼痛意識、臨床需求、規(guī)范評估等6個條目的護(hù)士使用滿意度均高于對照組。這主要是因?yàn)榧晒蚕淼奶弁茨K化評估記錄體系操作簡便、書寫方便、文書關(guān)聯(lián)，使醫(yī)護(hù)人員對患者疼痛情況查詢和管理等具有更好的用戶體驗(yàn)；同時(shí)，其對年輕護(hù)士增強(qiáng)疼痛管理意識和規(guī)范評估流程具有積極的促進(jìn)作用。

4 結(jié)語

以集成共享理念修訂并關(guān)聯(lián)臨床信息系統(tǒng)后的疼痛模塊化評估記錄體系，應(yīng)用于卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理，對于減少疼痛評估記錄用時(shí)、規(guī)范護(hù)士疼痛評估行為、降低疼痛護(hù)理文書缺陷率、提高護(hù)士使用滿意度等具有積極的促進(jìn)作用，值得進(jìn)一步深入研究后推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明蔡麗婷：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)整理、論文寫作；顧娟：指導(dǎo)論文寫作；高磊磊：指導(dǎo)試驗(yàn)設(shè)計(jì)；付麗萍：完善體系修訂、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；范玉林：指導(dǎo)體系模擬測試