5例多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型患者的圍手術期護理

俞慧琴 李軍華 王卉紅 李峰 趙堅強

1浙江省杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科，杭州310009；2 解放軍第903醫(yī)院泌尿外科，杭州310004；3中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，杭州 310022

多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B型(multiple endocrine neoplasia type 2B，MEN2B)約占MEN2的5%，呈常染色體顯性遺傳[1]。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌(MTC)、嗜鉻細胞瘤(PHEO)、角膜神經(jīng)髓鞘化、黏膜神經(jīng)節(jié)瘤(MG)、腸道黏膜下及肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)瘤(IGNM)、巨結腸癥(HD)和類馬凡綜合征(MH)[1]。定位于人類染色體10q11.21的RET基因突變是其發(fā)病的遺傳學基礎，早期診斷和手術治療是提高MEN2B患者生存率的重要手段[1-2]。適時的護理干預滿足了患者的生理和心理需要，有助于促進患者全面迅速康復[3-4]。本研究對2015年至2021年浙江省杭州市第三人民醫(yī)院和解放軍第903醫(yī)院收治的5例MEN2B患者的臨床資料進行回顧分析，探討MEN2B患者圍手術期護理要點，以期改善MEN2B患者預后。現(xiàn)將有關研究情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

例1，男性患者，39歲。2015年5月因“發(fā)現(xiàn)頸前腫塊5年余”入院。自幼哭時少淚伴腹脹、便秘。查體：雙唇肥厚外翻，唇舌尖見多發(fā)瘤樣小結節(jié)，呈類馬凡綜合征(MH)。血清降鈣素(Ctn)>2 000 ng/L，癌胚抗原(CEA)719.27 μg/L。B超/CT檢查結果顯示：雙側甲狀腺多發(fā)腫塊伴雙側頸部、上縱隔右側氣管旁、主動脈弓旁多發(fā)低回聲結節(jié)。全身麻醉下行雙側甲狀腺切除(TT)+頸部淋巴結和上縱隔淋巴結切除+頸動脈外膜剝脫術。術后病理：雙側MTC伴頸部及縱隔淋巴結MTC轉移(LN+，15/67；T4bN1bMx)。術后16個月復查Ctn、CEA分別下降至54.38 ng/L、4.16 μg/L。最后診斷：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例2，女性患者，23歲。2017年2月因“雙側MTC術后6年，雙側腎上腺占位8個月”入院?；颊?年前因“雙側甲狀腺結節(jié)”在外院行“雙側甲狀腺切除(TT)+雙側淋巴結清掃術”。病理診斷：雙側MTC伴雙側Ⅵ區(qū)淋巴結轉移(T2N1aMx)?；颊咦杂卓迺r少淚，便秘。查體：血壓(91～120)/(51～79)mmHg，雙唇肥厚外翻，唇、舌尖及下眼瞼見多發(fā)MG，腕征陽性。Ctn 443.27 ng/L，CEA 7.56 μg/L；腎上腺素49 μg/24 h尿。CT檢查結果顯示，雙側腎上腺占位。經(jīng)α-受體阻滯藥和擴容治療后，全身麻醉下腹腔鏡行雙側一期腎上腺腫瘤切除術+舌尖瘤樣結節(jié)活檢?；颊咝g前、術中和術后3天補充糖皮質(zhì)激素替代，術后第1～3天繼續(xù)給予氫化可的松200～300 mg/d，此后逐漸減量維持20 mg/d，維持治療時間的長短根據(jù)患者的病情決定。術后8周患者血清皮質(zhì)醇正常。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、雙側PHEO、角膜神經(jīng)髓鞘化、MG、MH。

例3，女性患者，8歲。2017年6月因“反復咳喘伴頸部腫塊半年”入院。平?？迺r少淚、腹脹、便秘。查體：雙唇肥厚外翻，唇、舌尖可見多發(fā)瘤樣小結節(jié)，呈MH。B超/CT、PET-CT檢查結果顯示：雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)伴侵犯氣管、頸部淋巴結腫大。Ctn>2 000 ng/L，CEA 67.66 μg/L。全身麻醉下行雙側甲狀腺癌擴大根治術+上縱隔淋巴結清掃術+雙頸動脈外膜剝離+頸部食管肌層切除+氣管切開術+右喉返神經(jīng)吻合術。術后病理：MTC侵犯氣管伴雙側頸部及上縱隔淋巴結MTC轉移。術后1個月，Ctn 132.68 ng/L；CEA 6.74 μg/L。最后診斷：MEN2B-MTC(T4bN1bM0)、MG、MH。

例4，女性患者，49歲。2018年2月因“右側MTC切除20年，心悸、頭痛10天”入院?；颊咦杂卓迺r少淚，便秘、腹脹。查體：血壓(112～200)/(76～104)mmHg，雙唇肥厚外翻，唇、舌尖見多發(fā)瘤樣小結節(jié)，呈MH。CT檢查結果顯示，雙側腎上腺占位，全結腸擴張。Ctn 200.3 ng/L，CEA 75.38 μg/L。經(jīng)α-受體阻滯藥和擴容治療后，全身麻醉腹腔鏡下行雙側一期腎上腺腫瘤切除術。病理診斷：雙側嗜鉻細胞瘤。患者術前、術中和術后糖皮質(zhì)激素補充替代，術后8周口服氫化可的松片早30mg、晚20 mg。PHEO術后3個月再次實施左側甲狀腺全切+頸部淋巴結清掃術，術后病理：左側MTC伴左側頸部淋巴結轉移。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1aM0)、雙側PHEO、HD、MG、MH。

例5，男性患者，25歲。2021年3月18日因“腹脹伴停止排氣排便1天”入院。B超/CT檢查結果顯示：雙側甲狀腺結節(jié)伴頸部淋巴結腫大；雙側腎上腺占位；腹部腸管擴張。Ctn 1 845.4 ng/L，CEA 235.51 μg/L。全身麻醉下行雙側甲狀腺切除(TT)+雙側頸部淋巴+左側頸部淋巴結清掃術。術后病理：雙側MTC伴頸部淋巴結轉移。最后診斷：MEN2B-MTC(T2N1bM0)、雙側PHEO、HD、MG、MH，但因其經(jīng)濟等原因拒絕繼續(xù)治療。密切隨訪中。

1.2 家系調(diào)查結果

本研究5例患者均來自無血緣關系的5個不同家庭。采用系譜分析法進行家系調(diào)查。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會核準，患者或其法定監(jiān)護人知情同意。原癌基因RET(REarranged during Transfection proto-oncogene)檢測發(fā)現(xiàn)，5例患者均存在種系水平c.2753T>C(ATG→ACG；p.M918T)雜合錯義突變。其中，例3患者母親唇舌眼瞼MG和MH，35歲死于MTC遠處轉移；例4患者母親、兄長伴唇舌MG，分別死于MTC和PHEO危象。其余3例患者(例1、例2、例5)家庭成員無MEN2B相關的臨床、生化和影像學檢查等異常。

2 護理干預實施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 MEN2B為遺傳性疾病，患者及家屬有著較強的焦慮和恐懼感，擔憂疾病預后，對手術感到恐懼，擔心疾病遷延和治療費用。對此，術前開展如下心理護理：①加強知識宣教。幫助患者正確認識MEN2B疾病特點，告知早期、及時手術治療既可以減少治療費用，又可以獲得良好預后。②正視患者的情緒反應。鼓勵患者表達自己的焦慮和加強家族成員之間的相互溝通和支持，消除患者焦慮、恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。③及時緩解患者不良情緒。術前安排患者參與科室組織的病房娛樂活動，播放音樂舒緩患者緊張情緒；增加患者與醫(yī)護人員的交流，消除陌生感。

2.1.2 術前宣教 采用視頻、圖片資料向患者介紹手術過程和術后注意事項。MEN2B患兒(例3，8歲)家長難以接受現(xiàn)實并下決心實施手術，醫(yī)護人員反復進行宣教，講解疾病特點及預后，麻醉前提供小玩具、動畫片等緩解患兒的恐懼心理，最終患兒接受了手術治療。為患者講解加強頸部功能鍛煉和必要的減瘤、擴大手術仍可延緩MEN2B-MTC進展，保留腎上腺皮質(zhì)的PHEO(或腎上腺腫瘤)切除可以控制血壓并降低腎上腺功能不全發(fā)生率，以此取得患者理解，配合實施手術。

2.2 術中護理

詳細核對患者一般情況，評估患者精神狀態(tài)。由于MEN2B-MTC惡性程度高，發(fā)病年齡早(本研究例3僅8歲)且患者就診時均已發(fā)生頸部淋巴結轉移，腫瘤侵犯范圍廣(如例1、例3)，或為二次頸部再手術(例4)，頸部粘連明顯、邊界不清，手術創(chuàng)傷大，手術時間長，故術中密切觀察手術進展和預估可能出現(xiàn)的頸部并發(fā)癥。此外，對一期實施雙側腎上腺腫瘤切除術(例2、例4)患者，嚴格觀察麻醉深度、持續(xù)的血壓監(jiān)測和每小時尿量統(tǒng)計。及時糾正術中可能出現(xiàn)的低體溫和低有效血容量，嚴密監(jiān)測生命體征變化，減少圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 術后護理

2.3.1 個性化激素替代治療的護理 激素替代治療期間做好用藥宣教，告知患者必須按時、規(guī)律服藥，定期復查皮質(zhì)激素和ACTH水平，根據(jù)復查結果調(diào)整藥物用量。尤其要告知患兒家屬服用甲狀腺激素片對兒童生長、發(fā)育的重要性，定期監(jiān)測并隨患兒年齡增長在醫(yī)生的指導下調(diào)整藥物用量，不可擅自停藥。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察和護理 ①呼吸困難和窒息。嚴密觀察患者有無呼吸困難、抽搐、聲音嘶啞、飲水嗆咳、四肢及口唇發(fā)緊、麻木及手足刺痛等癥狀。床邊備氣管切開包等急救物品，術后24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征的變化，如出現(xiàn)呼吸困難等應當及時行氣管切開術。本研究患者中未出現(xiàn)類似情況。②甲狀旁腺功能低下。雙側甲狀腺全切時容易導致甲狀旁腺缺血、損傷或誤切，特別是二次甲狀腺或頸部手術(例4)或行雙側頸部淋巴結清掃(例1、例3、例5)，可以明顯增加術后手足抽搐發(fā)生率[5]。癥狀多發(fā)生于術后1～3 d，表現(xiàn)為口周、面部或肢端麻木、針刺感或手足抽搐，嚴重時可以發(fā)生咽喉及膈肌痙攣引起窒息。本研究中除例2外，其他患者頸部術后第1天開始口服鈣劑，均得以順利恢復，查甲狀旁腺激素、血鈣無異常，也無手足抽搐發(fā)生。③腎上腺危象。密切觀察PHEO患者術后血壓，尤其是72 h內(nèi)的血壓、心率和血糖情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報和處理；尤其是雙側PHEO切除術后，患者如出現(xiàn)嘔吐、高熱或/和血壓降低、精神不振、嗜睡等表現(xiàn)時，首先要考慮可能發(fā)生了腎上腺功能不全或腎上腺危象。本研究中2例患者經(jīng)過合理的糖皮質(zhì)激素替代治療，未出現(xiàn)腎上腺危象。④其他。妥善固定各種管道，防止脫出、折疊等，記錄各引流管的引流量、顏色、性質(zhì)；加強術后監(jiān)測，尤其警惕術后72 h內(nèi)低血容量和低血糖等各種并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 出院隨訪指導

定期和嚴密監(jiān)測MEN2B患者的病情。術后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，若檢查無異常，術后3～5年每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次，直至終身[6]。建議患者子女及其父母進行遺傳學咨詢和種系RET突變檢測，這也是患者最后取得良好預后的基礎。此外，可以通過提取孕婦羊水中的脫落細胞、絨毛組織等有創(chuàng)方法或胚胎植入前RET基因突變檢測，或富集分離孕婦外周血胎兒細胞或DNA進行RET基因突變的無創(chuàng)產(chǎn)前診斷等來確保優(yōu)生優(yōu)育[6]。

3 護理干預成效

本研究中，我們對5例患者進行了不同方式的心理支持和干預(如播放音樂、心理疏導、幫助患者及其家屬正確認識疾病特點、相關手術的必要性和注意事項等)，對其中1例兒童患者，取得了家長的配合和理解，麻醉前提供小玩具、動畫片等緩解患兒的恐懼心理。5例患者均增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，焦慮狀態(tài)明顯改善。對雙側一期PHEO切除的患者，術前給予α-受體阻滯藥和擴容治療，術前、術中和術后實行嚴格的糖皮質(zhì)激素替代，嚴密觀察病情變化，避免了腎上腺危象的發(fā)生。對于雙側TT擴大根治術或進行二次甲狀腺手術，規(guī)范手術處置，尤其關注其是否合并喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷癥狀，進行個體化的甲狀腺激素替代，所有患者均未出現(xiàn)甲狀腺功能低下的情況。術后嚴密監(jiān)測生命體征，注意各種引流管的固定，保持引流通暢。重視個體化激素替代治療的護理，積極做好并發(fā)癥的觀察，減少和避免了各種手術并發(fā)癥的發(fā)生，極大地提高了治療的成功率。

4 結語

目前，RET基因檢測已經(jīng)廣泛地應用于MTC和PHEO的診斷，減少或避免了MEN2B相關的發(fā)病率和死亡率[6]。針對MEN2B患者焦慮、抑郁癥狀頻發(fā)，其心理困擾可能是慢性的，因此，提供持續(xù)的多學科專業(yè)醫(yī)療護理和良好的心理支持就顯得尤其重要[7-8]。MEN2B患者若能夠早期接受規(guī)范手術治療、規(guī)律服藥和定期隨訪，仍然可以取得良好的預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明俞慧琴：參與研究選題與設計、論文初稿撰寫；李軍華：參與文獻資料分析和整理；王卉紅：參與研究選題與設計、收集資料；李峰、趙堅強：指導論文寫作