溫陽扶正利水方治療陽虛水泛型慢性心力衰竭

馬廣盛，倪代梅，王朝亮

（安徽中醫(yī)藥大學附屬太和中醫(yī)院心病一科，安徽 阜陽 236600）

慢性心力衰竭（CHF）以自發(fā)進展的不可逆的心室重構(gòu)為主要特征，是各類心血管疾病的最終歸宿[1-2]。多種器質(zhì)性心血管疾病和非心臟疾病均可引發(fā)心臟功能受損，感染、心律失常等誘因使心功能反復惡化進而加速心衰進展，代償機制失衡，繼發(fā)多種全身不良效應而危及患者生命，疾病負擔重、病死率高、預后差[3-4]。目前，西醫(yī)根據(jù)疾病的不同發(fā)展階段采取針對性的干預及治療措施，在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩疾病進展等方面發(fā)揮積極作用[5-6]，但存在經(jīng)濟負擔重、再住院率高、藥物毒副作用隱患等缺點。中醫(yī)以辨證論治為基本原則，在慢性心力衰竭的預防及治療方面具有獨特優(yōu)勢和廣闊前景[7-8]。

慢性心力衰竭歸屬“心脹”“心痹”等范疇。病位在心，發(fā)病多因心之陽氣虧虛，日久因虛致實，釀為瘀血、水飲。心主血脈，為陽臟，心氣虧虛則鼓動血行無力；心陽虧虛則化赤不足、不能下濟腎陽，繼而血液瘀滯脈道、氣化不利；脈道澀滯不通，津液泛溢脈外，加之腎陽蒸化失職，發(fā)為水飲。瘀血、水飲稽留不去，困遏心脈，復又損傷心氣、心陽，虛實互為因果，形成惡性循環(huán)，致疾病逐漸加重，遷延難愈。因此，心衰發(fā)病因于“本虛”，瘀血、水飲因虛而生。審因施治是中醫(yī)治病之根本，溫陽扶正利水方以參附湯合葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方，配伍活血化瘀通絡之品，達標本兼治之功效，臨床療效顯著。本研究旨在觀察溫陽扶正利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對陽虛水泛型慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、cTnI 水平及臨床癥狀、活動耐力、生活質(zhì)量等方面的影響以綜合評定臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取2019 年1 月—2021 年4 月收治的慢性心力衰竭患者80 例，隨機分為治療組與對照組，各40 例。治療組，男22 例，女18 例，平均（64.02±5.81）歲，病程（3.71±2.98）年，合并冠心病25 例，高血壓病23 例，糖尿病10 例。對照組，男23例，女17例，平均（65.60±6.30）歲，病程（4.03±2.76）年，其中合并冠心病25 例，高血壓26 例，糖尿病8 例。2 組患者的性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]和《內(nèi)科學（第9 版）》[1]，結(jié)合患者既往病史、癥狀及臨床輔助檢查證實診斷。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]心力衰竭的診斷標準，中醫(yī)辨證屬陽虛水泛型。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 1）年齡35～80 歲；2）符合上述慢性心力衰竭（陽虛水泛型）診斷標準；3）心力衰竭分級屬于Ⅱ～Ⅳ級；4）自愿受試且能按要求服藥，療程期間內(nèi)配合復查及隨訪者，簽署知情同意書后納入此次研究。

1.3.2 排除標準 1）不符合納入標準者；2）合并肝、腎、血液、精神神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病者；3）伴有嚴重感染、急性冠狀動脈綜合征、嚴重心律失常、活動性心肌炎等疾??；4）各種原因?qū)е虏荒苄凶哒撸?）對治療相關(guān)藥物過敏者；6）配合度不佳，拒絕合作者。

1.3.3 終止、剔除標準 1）誤納者；2）主動退出試驗者；3）自行更換治療藥物或服用藥物低于應服藥物的80%；4）病情危重需要更改治療方案者；5）因嚴重不良事件而終止者。

1.4 方法 2組患者均給予健康宣教、飲食運動指導、心理疏導，積極治療原發(fā)病、消除誘因，針對合并疾病情況采取相應常規(guī)治療，以《中國心力衰竭診斷與治療指南2018》[5]為指導，給予利尿劑、ACEI 類、β受體阻滯劑等藥物治療。治療組加服溫陽扶正利水方。藥物組成：紅參15 g，黃芪15 g，丹參15 g，麥冬12 g，葶藶子12 g（包煎），當歸10 g，附子10 g，大棗6 枚，臨證靈活變通，隨癥加減。如肢體腫甚者，酌加茯苓6 g，豬苓6 g，白術(shù)9 g；心悸喘甚者，加炙甘草12 g，沉香8 g；血瘀重者加紅花6 g，澤蘭8 g；納食欠佳者，加雞內(nèi)金、炒麥芽、炒谷芽各8 g；便秘者，加火麻仁8 g，桃仁15 g，枳實9 g。水煎200 mL，日1 劑，早晚2 次分服，14 d 后評價并比較2 組患者的治療效果。

1.5 觀察指標 1）實驗室指標：比較2 組患者治療前后NT-proBNP、cTnI 等生物標記物指標水平的變化；2）6WMD[10]：采用6 min 步行距離試驗評估并比較2組患者治療前后運動耐力。3）心衰生活質(zhì)量評分比較[11]：采用MLHFQ 評分表評價并比較2 組患者治療前后生活質(zhì)量改善情況；4）隨訪并記錄3 個月內(nèi)2 組患者再住院率。

1.6 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中療效評定標準進行療效評價。臨床控制：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀顯著緩解，肺部啰音消失，證候積分減少≥95%；顯效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀明顯緩解，肺部啰音基本消失，證候積分減少≥70%；有效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀稍緩解，肺部體征稍有減少，證候積分減少≥30%；無效：心悸、喘悶、肢體浮腫等癥狀及肺部體征無好轉(zhuǎn)甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.7 安全性評價 觀察并記錄2 組患者與治療相關(guān)的不良反應發(fā)生情況，如出血、嚴重肝腎功能損傷、胃腸道反應、電解質(zhì)紊亂、皮疹、藥物毒副作用等。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較 見表1。

表1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較（，n =40）

表1 2 組治療前后NT-proBNP、cTnI 比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較 見表2。

表2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較（，n =40）

表2 2 組治療前后6WMD、MLHFQ 比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =40） 例

2.4 2 組療程結(jié)束后3 個月再住院率比較 見表4。

表4 2 組療程結(jié)束后3 個月再住院率比較（n =40） 例

2.5 安全性評價 治療期間，追蹤記錄隨訪2 組患者一般情況及相關(guān)實驗室指標，對照組3 人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，干咳2 人，腹脹便秘3 人；治療組電解質(zhì)紊亂1 人，干咳3 人，腹脹1 人。2 組均無出血、嚴重肝腎功能損傷及嚴重不良事件發(fā)生，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），臨床使用安全。

3 討論

慢性心力衰竭是緩慢進展、反復急性發(fā)作的難以治愈的疾病，早期預防重于治療[5,12]。健康宣教、飲食運動指導、心理疏導是消除慢性心力衰竭可逆性危險因素的重要基礎(chǔ)管理措施[13]。此外，積極治療原發(fā)病、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑從病理機制角度阻斷疾病發(fā)生發(fā)展的始動、續(xù)動因素進而發(fā)揮治療作用[14-15]。臨床可根據(jù)BNP、cTn 等生物標記物協(xié)助判斷慢性心力衰竭嚴重程度，指導治療、預測轉(zhuǎn)歸[16]。

中醫(yī)認為心衰發(fā)病因于本虛，本之虛，虛在心陽、心氣[17-19]。心氣虛弱，無力鼓動血行致脈絡阻塞，失于濡養(yǎng)，可見心悸胸悶、乏力兼瘀血之證；心陽虧虛，化赤不足，不能下濟腎陽，失于溫煦，則見畏寒肢冷。內(nèi)生水飲，責之陽虛與瘀血。血行瘀滯，脈道不通，津液泛溢脈外，加之腎陽蒸化失職，發(fā)為飲邪，則見胸脅脹悶、肢體水腫、尿少。故心衰發(fā)病因于心之氣陽虧虛，以“虛”為本,因虛致實,為本虛標實之證。治療當以溫陽扶正為要，輔以利水、活血。

溫陽扶正利水方以參附湯和葶藶大棗瀉肺湯為基礎(chǔ)方，方中附子可溫心腎之陽，散陰寒，通心脈，復腎氣氣化之職；葶藶子善行水飲而平喘，使飲邪從小便而去，二藥配伍使用達溫陽利水之效。紅參、黃芪均以補氣為長，氣旺能攝能行，則津液能行、血脈得通，紅參兼可養(yǎng)心安神以解心中悸動，黃芪善治氣虛浮腫尿少，又能固表止汗，以防外邪來犯致病情反復；丹參、當歸皆入心經(jīng)，補血活血，瘀祛絡通，祛瘀而不傷正；麥冬、大棗滋陰養(yǎng)血、護脾生津，防溫燥傷陰之弊。諸藥配伍成方，溫心陽、補心氣以治致病之本，脈絡通暢、飲有出路為治標之關(guān)鍵。把握病機，補通并用，虛實同治，祛邪而不傷正，共奏溫陽扶正、利水活血之效。

動物及藥理研究實驗表明，參附湯可增強心肌收縮力、改善心功能，且人參能降低附子所含烏頭堿對心肌細胞的毒性[20-21]，葶藶大棗瀉肺湯可強心、利尿、抑制心肌重構(gòu)[22]，此外，方中丹參、黃芪、當歸[23-24]以單味藥物或藥對形式發(fā)揮改善心功能、防治或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等功效，為溫陽扶正利水方對慢性心力衰竭治療的有效性提供了強有力的現(xiàn)代理論支持。

本研究結(jié)果顯示，溫陽扶正利水方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能有效降低慢性心力衰竭患者血清NT-proBNP、cTnI 水平，顯著緩解患者的臨床癥狀、改善心功能、增加活動耐力、提高生活質(zhì)量，降低再住院率，減輕疾病負擔，值得臨床推廣使用。但本研究周期短，未能對受試患者進行長時間的追蹤隨訪，以明確溫陽扶正利水方對慢性心力衰竭患者遠期預后的深層影響，且未能開展相關(guān)實驗以探尋溫陽扶正利水方對陽虛水泛型慢性心力衰竭藥理層次的作用機制研究以提供更有利的理論支持，日后需進一步完善。