電視胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌療效及對(duì)血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平的影響分析

王永富 吳遠(yuǎn)林 解少?gòu)?qiáng) 沈長(zhǎng)軍

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占所有肺癌人數(shù)的85%[1]。隨著人們體檢意識(shí)的提升，越來越多的Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期NSCLC被發(fā)現(xiàn)，手術(shù)根治是切除病灶、延緩病情的最佳選擇[2]。電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)通過胸壁上的一個(gè)或多個(gè)小切口，將微型攝像機(jī)、胸腔鏡或其他手術(shù)器械插入胸腔，將胸腔內(nèi)部的圖像傳輸?shù)揭曨l監(jiān)視器上。本研究探討VATS在早期NSCLC病人行解剖性肺段切除術(shù)與胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的療效和對(duì)病人血清炎癥因子影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年1月我院胸外科治療的早期NSCLC病人86例。根據(jù)手術(shù)方式將病人分為兩組，研究組45例，男25例，女20例；年齡37～71歲，平均年齡(58.02±6.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.01±2.74)kg/m2；ⅠA1期29例，ⅠA2期16例；腫瘤直徑(1.54±0.37)cm；左上肺22例，左下肺13例，右上肺6例，右下肺4例。對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡36-73歲，平均(58.46±6.94)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.90±2.68)kg/m2；腫瘤分期：ⅠA1期25例，ⅠA2期16例；腫瘤直徑(1.57±0.38)cm；病灶類型：左上肺20例，左下肺10例，右上肺5例，右下肺5例。兩組病人性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤直徑、病灶類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于NSCLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)手術(shù)病理學(xué)診斷確診；(2)腫瘤分期為ⅠA期，腫瘤直徑≤2 cm，磨玻璃成分(ground-glass opacity，GGO)≥50%；(3)術(shù)前檢查完善，有手術(shù)適應(yīng)征；(4)病人及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理檢查為良性病變；術(shù)前接受化療、放療等其他治療方案或胸部手術(shù)者；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全、心血管疾病、凝血功能障礙、周身嚴(yán)重感染等疾病；臨床資料不全或依從性差。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確病灶部位、腫瘤直徑及病理分期，采用mimics軟件完成術(shù)前三維重建，制定手術(shù)方案。術(shù)中采用靜脈復(fù)合全身麻醉，并采用雙腔氣管插管健側(cè)單肺通氣以確保手術(shù)視野。分別在腋中線第7、8肋間切15 mm切口作觀察孔，腋前線第3、4肋間切30 mm切口為操作孔，腋后線第9肋間切30 mm切口為副操作孔。胸腔鏡使用30°鏡，于觀察孔入胸腔；手術(shù)操作器械于操作孔置入胸腔。研究組：采用VATS解剖性肺段切除術(shù)，游離靶段動(dòng)脈、靜脈、支氣管，結(jié)扎或腔內(nèi)型切割縫合器離斷；通過純氧膨脹萎陷法確定段間平面；沿著段間平面，以電刀或超聲刀充分松解段門，周圍肺組織以切割縫合器分離；切緣距離腫瘤20 mm以上，必要時(shí)切除臨近肺段組織。系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，常規(guī)肺試漏、止血、張肺，放置引流管后縫合切口。對(duì)照組：采用VATS肺葉切除術(shù)，周圍性結(jié)節(jié)先行楔形切除術(shù)切除病灶組織并術(shù)中冷凍病理檢查，若病理結(jié)果為惡性則行肺葉切除；位置較深結(jié)節(jié)，則直接行肺葉切除；采用腔鏡直線切割縫合器依次離斷肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管、肺裂，然后切除病灶所在肺葉。系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)，常規(guī)肺試漏、止血、張肺，放置引流管后縫合切口。

2.觀察指標(biāo)：(1)記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴清掃總數(shù)、術(shù)后第24小時(shí)至48小時(shí)的引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。(2)分別于術(shù)前1天和術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)病人肺功能，包括1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)與預(yù)計(jì)值比值(FVC%)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)等。(3)分別于術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后3天采集兩組病人空腹外周靜脈血5 ml，常規(guī)離心處理后取上清液，-80 ℃低溫保存待測(cè)。采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清CRP水平。采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)分析儀對(duì)所有病人血清進(jìn)行IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)水平檢測(cè)。(4)隨訪截止時(shí)間為2020年12月，統(tǒng)計(jì)腫瘤復(fù)發(fā)與生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較見表1。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中淋巴清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 86例早期NSCLC病人圍術(shù)期指標(biāo)

2．兩組病人術(shù)前、術(shù)后肺功能指標(biāo)比較見表2。術(shù)前兩組病人肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組FEV1%、FVC%均低于術(shù)前，PEF高于術(shù)前，其中研究組肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月肺功能指標(biāo)比較

3.兩組病人術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子水平比較見表3。兩組病人術(shù)前血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1天、術(shù)后3天血清炎癥因子表達(dá)水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后1天病人的血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平高于術(shù)后3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組術(shù)后1天、術(shù)后3天病人血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)前、術(shù)后血清炎癥因子水平比較

4.隨訪結(jié)果：86例全部進(jìn)行了隨訪，其中對(duì)照組失訪2例，研究組失訪3例，總體隨訪率為94.1%。對(duì)照組復(fù)發(fā)1例(2.4%)，研究組復(fù)發(fā)3例(6.6%)，復(fù)發(fā)位置均為剩余肺部，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人在隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤相關(guān)死亡。

討論

有研究表明，早期NSCLC病人行手術(shù)治療10年預(yù)期生存率高達(dá)88%[4]。常規(guī)開胸式肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是早期NSCLC外科手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多[5]。Vannucci等[6]報(bào)道，VATS肺葉切除術(shù)治療NSCLC術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)性好。然而有研究提出，雖然肺葉切除術(shù)可能影響病灶切除范圍，導(dǎo)致切除過多正常肺葉組織[7]。解剖學(xué)研究證實(shí)，肺段支氣管作為肺葉支氣管分支具有相對(duì)獨(dú)立的功能單元，通過解剖分離肺段支氣管并切除腫瘤組織實(shí)現(xiàn)正常肺葉最小化切除是可行的。

手術(shù)時(shí)間是評(píng)估手術(shù)的重要指標(biāo)，受手術(shù)本身復(fù)雜性和操作者熟練度的雙重影響。本研究結(jié)果表明，研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，可能是因?yàn)閂ATS肺段切除術(shù)對(duì)手術(shù)操作要求較高，操作更為復(fù)雜。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。證明VATS肺段切除術(shù)可以一定程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)指出，肺段切除術(shù)可應(yīng)用于肺功能不佳導(dǎo)致不能接受肺葉切除的病人。有研究證明，肺組織的切除范圍與術(shù)后肺功能具有相關(guān)性，肺段切除保留了更多的肺組織，對(duì)肺部功能給予了更多的保護(hù)[9]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組病人肺功能指標(biāo)均明顯下降，但研究組優(yōu)于對(duì)照組，這與Harada等[9]報(bào)道結(jié)果一致。此外，VATS肺葉切除術(shù)后同側(cè)剩余肺葉代償膨脹以適應(yīng)機(jī)體肺功能改善，此時(shí)可增加患側(cè)支氣管扭曲、氣道阻力上升等情況，這在一定程度上影響了對(duì)照組病人術(shù)后肺功能的恢復(fù)[10]。

有研究表明，無論何種術(shù)式都具有創(chuàng)傷性，而創(chuàng)傷性手術(shù)必然會(huì)引起局部或周身炎癥反應(yīng)，這也是造成術(shù)后感染、復(fù)發(fā)的重要因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前血清炎癥因子水平保持低位，手術(shù)1天時(shí)血清炎癥因子均升高，術(shù)后3天血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α水平有所降低，但仍然高于術(shù)前，說明無論是VATS肺葉切除術(shù)還是VATS解剖性肺段切除術(shù)，均可顯著影響病人血清炎癥因子水平。金澄宇等[12]報(bào)道，胸腔鏡肺葉切除術(shù)可緩解血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等炎癥因子表達(dá)；任丹等[13]研究認(rèn)為，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)可降低術(shù)后急性期血清CRP、IL-6、淀粉樣蛋白A等炎癥因子；可見手術(shù)操作可能對(duì)病人多種炎癥因子產(chǎn)生不同程度影響。本研究?jī)H對(duì)CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 4種炎癥因子進(jìn)行了檢測(cè)，對(duì)其他炎癥因子的影響仍需進(jìn)一步探究。本研究通過比較兩組病人術(shù)后血清炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1天、術(shù)后3天研究組病人血清炎癥因子水平均低于對(duì)照組，提示VATS解剖性肺段切除術(shù)可降低病人血清炎癥因子水平，對(duì)抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)及局部感染具有重要作用。分析認(rèn)為，相比于VATS肺葉切除術(shù)，VATS解剖性肺段切除術(shù)最大化保留正常肺組織，降低對(duì)其他組織的二次損害，因而減輕機(jī)體急性期炎癥反應(yīng)程度。不同術(shù)型如何影響炎癥因子水平表達(dá)，仍需要更大樣本的研究。

病人術(shù)后復(fù)發(fā)率與生存情況是對(duì)治療效果評(píng)估的重要指標(biāo)。目前已有研究證明，行VATS肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的肺部相關(guān)復(fù)發(fā)率與生存率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14]。本研究中的總體隨訪率為94.1%。對(duì)照組復(fù)發(fā)1例(2.4%)，研究組病人復(fù)發(fā)3例(6.6%)，復(fù)發(fā)位置均為剩余肺部。本研究隨訪時(shí)間較短，不包含遠(yuǎn)期生存率檢測(cè)。

綜上所述，VATS解剖性肺段切除術(shù)與解剖性肺葉切除術(shù)均具有好的治療效果，而在保護(hù)病人肺功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)具有額外的優(yōu)勢(shì)。