腎移植術(shù)后微小病毒感染14例臨床分析*

文 寧，吳基華，賴有懷，李海濱，秦 科，董建輝，藍(lán)柳根，廖吉祥，雷志影，孫煦勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)中心 廣西器官捐獻(xiàn)與移植研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，南寧 530007）

微小病毒B19（HPV B19）屬于微小病毒科紅細(xì)胞病毒屬，由一條單鏈線性DNA 和衣殼蛋白組成，該病毒直徑約25 nm，無(wú)包膜，單鏈DNA 長(zhǎng)度約為5.6 kb[1]。多數(shù)正常人攜帶HPV B19，其感染率隨著年齡增加而升高[2]。往往在免疫力較低的人群中才會(huì)致病，如器官移植受者和兒童。免疫抑制人群感染的主要表現(xiàn)為慢性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）[3]。研究報(bào)道，1%～12%腎移植術(shù)后患者在第1年有HPV B19感染的癥狀[3-4]。本研究通過(guò)回顧性分析2018 年5 月至2020 年5 月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)中心收治的HPV B19 感染的腎移植受者的臨床資料，從供、受體方面感染因素、治療方案及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，以提高腎移植術(shù)后HPV B19感染的防治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有受者均已簽署知情同意書。回顧性分析本院收治的22 例腎移植術(shù)后受者的臨床資料，HPV B19 陰性受者8 例，HPV B19 陽(yáng)性受者14 例。其中同供體左右供腎受者HPV B19 陽(yáng)性6 例，單側(cè)供腎受者HPV B19陽(yáng)性8例，男10例，女4例，平均（36.5±9.96）歲。所有供者來(lái)源均為中國(guó)一類（C-I）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD），在受體HPV B19陽(yáng)性11例的供體中，9例顱內(nèi)出血，1例腦腫瘤，1例顱腦外傷；3例有外科操作史，ICU住院時(shí)間不等。隨機(jī)納入受體HPV B19全陰的30例供體，其中男19例，女11例，平均（35.60±10.70）歲；8例顱腦外傷，18例腦血管意外，1 例腦腫瘤，其它3 例，11 例有外科操作史。

研究對(duì)象的診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)腎移植受者HPV B19 感染臨床診療技術(shù)規(guī)范（2022 版）診斷為HPV B19 感染[5]：（1）出現(xiàn)持續(xù)性或嚴(yán)重貧血，血紅蛋白（HGB）＜60 g/L；（2）HPV B19 IgM 陽(yáng)性、HPV B19 DNA 陽(yáng)性，宏基因組二代測(cè)序（mNGS）技術(shù)檢出高序列數(shù)HPV B19；（3）骨髓穿刺檢查，特征性骨髓象：巨原紅細(xì)胞，其胞質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，透明核內(nèi)包涵體有中央暈[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）受體手術(shù)前明確有HPV B19 感染；（2）活體腎移植；（3）病例資料不全；（4）缺鐵性貧血等血液系統(tǒng)疾病，胸腺瘤導(dǎo)致貧血，移植腎出血，消化道出血。

1.2 免疫誘導(dǎo)方案 兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白50 mg＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g 者2 例，巴利息單抗20 mg＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g 者9 例，人T 細(xì)胞豬免疫球蛋白0.5 g＋甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g者4例；移植術(shù)后住院期間，發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）3 例，急性排斥反應(yīng)5 例，可疑急性排斥反應(yīng)2 例，CNI類藥物中毒1 例，泌尿系感染2 例，肺部感染1例，切口感染1例，移植腎周血腫1例，14例腎移植受者全部治愈出院；出院時(shí)肌酐水平為（155.07±36.49）μmol/L。

1.3 HPV B19 治療方案（1）免疫功能調(diào)整：根據(jù)淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果調(diào)整免疫抑制劑方案；（2）免疫調(diào)節(jié)：靜脈用丙種球蛋白（IVIG）；（3）促紅細(xì)胞生成素（EPO）、輸紅細(xì)胞對(duì)癥治療；（4）抑制炎癥：烏司他丁，新鮮冰凍血漿；（5）營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量營(yíng)養(yǎng)支持；（6）護(hù)理支持。

HPV B19治愈標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)臨床癥狀，HGB＞80 g/L，無(wú)輸紅細(xì)胞情況下穩(wěn)定，HPV B19病毒核酸（DNA）檢測(cè)陰性。

1.4 移植術(shù)后藥物治療及隨訪管理（1）免疫抑制方案：所有受者術(shù)后采用經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案，即他克莫司（FK506）＋嗎替麥考酚酯（MMF）＋醋酸潑尼松，個(gè)體化調(diào)整免疫抑制劑，F(xiàn)K506濃度維持在7～9 ng/mL，MMF 減為0.5 g（口服，每12 h 1 次）維持，醋酸潑尼松用量遞減至10～15 mg。（2）感染預(yù)防方案：復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子蟲肺炎（術(shù)后2 周起，1 片/次，1 次/d，口服，維持6 個(gè)月），更昔洛韋分散片預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染（術(shù)后2周起，1片/次，3次/d，口服，維持6個(gè)月）。（3）隨訪管理：出院第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3個(gè)月起每月1次；復(fù)查血常規(guī)、腎功能、肝功能、FK506血藥濃度谷值、巨細(xì)胞病毒、EB 病毒、BK 病毒及淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)等。

1.5 研究指標(biāo)（1）受者病原學(xué)檢測(cè)情況；（2）術(shù)后發(fā)病時(shí)間；（3）免疫誘導(dǎo)及維持免疫抑制方案；（4）T淋巴細(xì)胞亞群；（5）HGB；（6）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)歸情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25～P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用直接計(jì)算概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 納入分析的14例腎移植術(shù)后受者HPV B19感染患者，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱8例（57.14%），貧血14例（100.00%）；血清HPV B19 DNA陽(yáng)性12例（85.71%）；HPV B19 IgM 抗體陽(yáng)性9 例（64.29%），HPV B19 IgG 抗體陽(yáng)性5 例（35.71%）；血mNGS 檢測(cè)HPV B19 DNA陽(yáng)性2例（14.29%）。

2.2 治療經(jīng)過(guò)和結(jié)局 免疫治療方案：4 例患者轉(zhuǎn)換免疫抑制劑[FK506改為環(huán)孢素A（CsA），MMF改為咪唑立賓（MZR）]；1例患者減少免疫抑制劑用量加用IVIG；9 例患者加用IVIG，并轉(zhuǎn)換免疫抑制劑（FK506 減量，MMF 改為MZR；或FK506 改為CsA，MMF 改為MZR；或FK506 改為CsA，MMF 減量）。最終13 例治愈，1 例治愈后28 d 復(fù)發(fā)，給予IVIG 治療后痊愈，見(jiàn)表1、表2。

表1 14例腎移植術(shù)后HPV B19感染陽(yáng)性受者治療情況

表2 14例腎移植術(shù)后HPV B19感染陽(yáng)性受者診治基本情況

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 受體HPV B19 雙陽(yáng)供體、受體HPV B19單陽(yáng)性供體及受體HPV B19全陰供體的年齡比較，差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），受體HPV B19 雙陽(yáng)供體的平均年齡大于受體HPV B19 全陰供體（P＜0.05）；而3 組外科操作、HPV B19 DNA（+）陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 腎移植術(shù)后HPV B19陽(yáng)性受者及HPV B19全陰受者的供體有關(guān)指標(biāo)比較

同一供體受者間的術(shù)前有關(guān)因素分析，單側(cè)供腎受體陽(yáng)性受者組與對(duì)側(cè)供腎受體陰性受者組年齡、體重指數(shù)、HLA錯(cuò)配點(diǎn)數(shù)、CMV感染、透析方式等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 單側(cè)供腎受體HPV B19陽(yáng)性受者與對(duì)側(cè)供腎受體HPV B19陰性受者術(shù)前有關(guān)指標(biāo)比較

HPV B19 陽(yáng)性受者治療后CD4+、CD8+及HGB水平均高于治療前（均P＜0.01）；HPV B19 陰性受者HGB水平和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于治療前HPV B19陽(yáng)性受者（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 HPV B19陽(yáng)性受者治療前、后與HPV B19陰性受者免疫功能指標(biāo)比較

表5 HPV B19陽(yáng)性受者治療前、后與HPV B19陰性受者免疫功能指標(biāo)比較

與HPV B19陽(yáng)性受者治療前比較，aP＜0.05。

3 討論

HPV B19 感染好發(fā)于冬春季，可經(jīng)呼吸道、母嬰、血液以及器官移植的方式傳播，器官移植受者免疫力低下是HPV B19 感染致病的危險(xiǎn)因素。本研究中感染HPV B19 的14 例患者均有HGB 降低。感染的患者檢測(cè)IgG 抗體陽(yáng)性提示既往感染，IgM抗體陽(yáng)性提示急性感染期，但感染患者檢測(cè)中出現(xiàn)IgG 抗體及IgM 抗體兩者均陰性情況，主要可能為腎移植術(shù)后使用大量免疫抑制劑，導(dǎo)致假陰性結(jié)果，直接檢測(cè)病毒DNA更具有診斷價(jià)值[7]。但研究表明，血液中HPV B19 DNA 高水平時(shí)才出現(xiàn)貧血的相關(guān)臨床表現(xiàn)（＞106拷貝數(shù)/mL），低水平的DNA拷貝與嚴(yán)重貧血沒(méi)有關(guān)聯(lián)[8-9]。此外，HPV B19急性感染期后，病毒仍存在于紅細(xì)胞約3個(gè)月。因此，僅檢測(cè)HPV B19 DNA不能完全反映HPV B19感染的活動(dòng)程度[10]。此外，mNGS 檢測(cè)是目前診斷的手段之一。

針對(duì)多數(shù)患者采用的治療方案為調(diào)整免疫抑制方案（包括轉(zhuǎn)換或減少免疫抑制劑）、靜脈注射IVIG、補(bǔ)充造血原料、補(bǔ)充EPO、輸紅細(xì)胞對(duì)癥治療。IVIG 能夠通過(guò)封閉單核—巨噬細(xì)胞Fc 受體、封閉抑制性T 淋巴細(xì)胞、中和病毒和免疫調(diào)節(jié)來(lái)控制病毒復(fù)制，改善貧血[11-12]。本研究14例患者中，多數(shù)采用IVIG進(jìn)行治療，效果良好，對(duì)于IVIG劑量和使用時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)移植學(xué)會(huì)建議在確診時(shí)減少免疫抑制，并連續(xù)5 d注射400 mg/（kg·d-1）IVIG[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)器官移植術(shù)后單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患者，將FK506轉(zhuǎn)換為CsA有助于增強(qiáng)療效并預(yù)防復(fù)發(fā)[14]。此外，可將MMF 轉(zhuǎn)換為MZR，MZR 具有抑制病毒復(fù)制的作用。本研究部分患者因FK506 或MMF 血藥濃度過(guò)高而減量，多數(shù)患者將FK506 轉(zhuǎn)換為CsA，MMF 轉(zhuǎn)換為MZR。本組治療方案效果好，出院HGB 水平（108.0±19.9）g/L，治療后CD8+T 細(xì)胞數(shù)明顯升高。提示免疫功能調(diào)控與評(píng)估是防治HPV B19的重要方法。

本研究對(duì)供體因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡大的供體HPV B19 DNA 檢測(cè)陽(yáng)性率要高，隨著供體年齡增加，攜帶HPV B19 的可能性越大[2]，本研究樣本量偏少，但在一定程度上提示高齡供體可能是感染的重要危險(xiǎn)因素之一[3]。因此，捐獻(xiàn)供體評(píng)估維護(hù)時(shí)需進(jìn)行HPV B19 DNA 的篩查，對(duì)明確感染且序列數(shù)高（＞106拷貝數(shù)/mL）的供體，需進(jìn)行個(gè)體化治療方案的調(diào)整，并提高術(shù)后HPV B19 DNA 檢測(cè)頻率。本研究結(jié)果顯示，HLA錯(cuò)配并不是受體術(shù)后感染的高危因素，但有研究提出，高HLA 錯(cuò)配術(shù)后感染HPV B19更為常見(jiàn)[15]。

在感染的受者中，8 例患者存在加沖激素/即復(fù)寧等情況，強(qiáng)化免疫抑制治療導(dǎo)致CD8+與CD4+T細(xì)胞低下，而CD8+T細(xì)胞在機(jī)體對(duì)HPV B19 感染的免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用[16]，免疫功能低下可導(dǎo)致感染HPV B19風(fēng)險(xiǎn)增加[17-18]。在14例感染的受者中13例在術(shù)后8周內(nèi)確診，與既往研究結(jié)果（移植術(shù)后HPV B19 感染中位時(shí)間為2 個(gè)月）基本一致[19]。提示對(duì)于免疫功能低下的受者，術(shù)后早期行HPV B19篩查有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，腎移植術(shù)后HPV B19 感染導(dǎo)致的PRCA 較為常見(jiàn)，大部分對(duì)IVIG 治療反應(yīng)良好，但復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[20]，保持適合的免疫功能可減少?gòu)?fù)發(fā)。此外，HPV B19 可能通過(guò)供體進(jìn)行傳播，針對(duì)高齡供體供腎及免疫功能低下的受者，及早預(yù)防和治療有利于感染的防控。