老年腦卒中后吞咽障礙患者康復護理質量評價指標 體系構建及應用

丁靜 吳茜 王菲 陸文婷 張敏杰

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū) 213000

腦卒中又稱腦中風，是由各種因素導致腦血管發(fā)生破裂出血或因血管阻塞引發(fā)大腦缺血、缺氧的一種神經(jīng)內科疾病，其誘發(fā)因素主要有抽煙酗酒、糖尿病、高血壓、心臟疾病、肥胖以及心理壓力等，臨床表現(xiàn)常常為口角歪斜、面癱、語言不清、半身不遂等癥狀〔1〕。該疾病好發(fā)于老年人群，具有起病急、發(fā)展快、致殘致死率高等特點〔2〕。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，腦卒中患者死亡率明顯降低，但治療后仍會遺留下不同程度的語言障礙、視覺障礙、吞咽功能障礙等后遺癥〔3〕。研究表明，我國每年新發(fā)腦卒中患者高達200～250萬例，且每年都在不斷增長，同時存活下來的腦卒中患者中，近3/4的患者不同程度地喪失功能，其中30%～50%腦卒中患者存在吞咽障礙，給患者及其家庭帶來了沉重負擔〔4〕，嚴重影響患者康復結局，降低患者預后水平。相關文獻顯示，腦卒中康復護理是降低致殘率、促進患者身體機能恢復最有效的一種方法，此外護理質量也是患者臨床結局最重要的決定性因素之一〔5〕。但目前國內臨床護理質量評價指標中多側重于腦卒中急性期，對康復期護理質量評價關注較少，且評價體系和檢測內容多為終末質量指標，不完整且存在一定差異，缺乏統(tǒng)一的護理質量評價指標〔6〕。因此，構建科學可行的康復護理質量評價指標體系對提高老年卒中后吞咽障礙患者臨床護理質量具有重要作用。護理質量評價指標主要是對護理質量的量化評定，具有定義明確、可測量等特點，是用來評價護理質量和指導護理活動的有效工具，也是護理質量管理的一個重要手段〔7〕?；诖?，該院將構建的康復護理質量評價指標體系應用于老年卒中后吞咽障礙患者臨床護理中，探討其應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)收治的老年卒中后吞咽障礙患者110例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其均分為對照組和觀察組各55例。納入標準：①符合腦卒中臨床診斷標準并確診；②年齡≥56歲；③符合腦卒中吞咽功能障礙相關標準；④無認知障礙，可進行正常溝通交流；⑤同意參與本次研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾?。虎诓∏槲Ｖ?；③合并其他腦部疾?。虎芷渌膊≡驅е峦萄收系K；⑤不同意參與本次研究。對照組年齡58～82歲，平均(59.74±2.64)歲；男30例，女25例；病程3～14個月，平均病程(6.64±1.75)個月。觀察組年齡59～83歲，平均(60.97±1.85)歲；男28例，女27例；病程2～15個月，平均病程(7.75±0.24)個月。兩組患者年齡、性別以及病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)康復護理干預，主要包括密切關注患者狀態(tài)，實時監(jiān)測生命體征及心電指標變化，根據(jù)血壓、尿量等情況對患者病情進行綜合評估；為患者營造一個安靜的環(huán)境，及時清除患者口腔、呼吸道分泌物或異物，做好口腔護理；保持患者呼吸通暢，防治肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；對患者進行心理疏導，鼓勵安撫患者；指導患者科學營養(yǎng)膳食，飲食清淡，多食新鮮瓜果蔬菜，忌煙酒等；叮囑患者遵醫(yī)囑定時定量服用活血化瘀、化痰通絡等藥物；指導患者進行肢體按摩、坐位平衡以及體位變換訓練等康復運動。觀察組患者在此基礎上構建康復護理質量評價指標體系并應用，具體方案實施如下。

1.2.1成立構建評價指標體系小組 選取1名經(jīng)驗豐富、資歷深的護士以及6名有臨床護理經(jīng)驗的責任護士組成構建評價指標體系小組，其中本科學歷2人、?？茖W歷4人、研究生學歷3人。由小組長組織培訓學習康復護理質量評價指標體系相關內容并考核。小組通過開會討論制定出腦卒中康復護理質量評價指標體系的具體內容和實施方法，并在實踐中不斷總結經(jīng)驗以及遇到問題給出解決辦法，完善方案。

1.2.2構建評價指標體系并應用 在查詢近年來國內外相關文獻的基礎上結合護理臨床經(jīng)驗，同時參考護理服務標準等內容，運用Donabedian三維質量管理模式“結構-過程-結果”起草康復護理質量指標體系框架，并遴選本領域醫(yī)學專家，通過文獻檢索、調查表及兩輪專家函詢方法構建康復護理質量指標體系，指標內容主要包括人員、環(huán)境等要素質量，基礎護理等環(huán)節(jié)質量以及康復結局等終末質量。如圖1： ①要素質量：腦卒中患者康復過程中需要許多康復訓練器械輔助，比如傾斜板、站立架、平衡杠、步行器等，把控環(huán)境要素，對提高患者康復治療依從性和積極性起到了促進作用，因此環(huán)境要素也是康復期護理敏感指標之一；其次，腦卒中康復涉及多學科，這就要求康復護理需要多學科團隊合作，善于溝通和表達，以患者為中心，集藥物治療、語言訓練、肢體康復、心理輔導等為一體，是最能體現(xiàn)護理專科性的一個質量指標。②環(huán)節(jié)質量：護理環(huán)節(jié)的好壞是決定護理質量高低的一個關鍵因素，可細分為吞咽障礙護理、心理護理、健康宣教、預防并發(fā)癥、整體護理等5個方面。其中基礎護理中的營養(yǎng)飲食護理、用藥合理性和安全性評估、疼痛護理以及日常指標檢測等對把控環(huán)節(jié)質量具有重要作用；預防并發(fā)癥中增加了預防深靜脈血栓和吸入性肺炎等相關性預防措施。③預后質量：終末質量是對要素質量和環(huán)節(jié)質量的一個有效反饋，其中主要包括功能恢復情況、是否發(fā)生并發(fā)癥以及患者對護理服務的滿意度情況和對患者生存質量的影響。

圖1 護理質量指標體系

1.3 觀察指標

①采用標準吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)〔8〕對兩組患者干預前后的吞咽功能情況進行評分比較，該量表主要包括臨床檢查、5 ml飲水和60 ml飲水。得分越高，表明吞咽功能越差。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.849。②采用吞咽生存質量問卷(swallow quality of life questionnaire，AWAL-QOL)〔9〕對兩組患者干預前后的生存質量情況進行評分比較，該問卷包括吞咽特異性和生存質量2個維度共44個條目。采用5級評分法，得分越高，表明生存質量越好。該問卷具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.912。③采用本院自制的護理滿意度調查表對兩組患者干預前后的護理滿意度情況進行評分比較，該量表主要包括護理質量、服務態(tài)度和技能操作3個維度，采用Likert 4級評分法，滿分為120分。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.798。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的吞咽功能情況

實施康復護理質量評價指標后，觀察組患者的吞咽功能評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后的吞咽功能情況(分，

2.2 兩組患者干預前后的生存質量情況

實施康復護理質量評價指標后，觀察組患者的生存質量評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的生存質量情況(分，

2.3 兩組患者干預前后的護理滿意度情況

實施康復護理質量評價指標后，觀察組患者的護理滿意度評分各指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的護理滿意度情況(分，

3 討論

腦卒中是由糖尿病、高血壓、心臟疾病等誘發(fā)因素引起的腦動脈狹窄、閉塞或破裂造成大腦缺血缺氧而引發(fā)神經(jīng)組織或細胞壞死的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有起病急、發(fā)展快、致殘致死率高等特點〔10〕。該病多發(fā)生于老年人中，其發(fā)病率和死亡率隨著年齡增長而增加，且有向年輕化發(fā)展趨勢。目前隨著臨床醫(yī)療的不斷進步和發(fā)展，腦卒中患者死亡率大大降低，但治療后仍會遺留下各種不同程度的后遺癥〔11〕。吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者營養(yǎng)攝入、交流及整體康復進程，病情嚴重者還可能發(fā)生誤吸、肺炎甚至是死亡，對患者生命健康和生存質量造成嚴重影響〔12〕。研究數(shù)據(jù)表明，約30%～50%的腦卒中患者引發(fā)吞咽功能障礙，導致口咽部、舌頭部位肌肉痙攣和偏癱，影響進食的同時，也造成了一系列神經(jīng)功能損傷〔13〕。還有研究顯示，吞咽障礙是腦卒中患者致死的一個獨立因素〔14〕。因此，加強對腦卒中吞咽功能障礙患者康復護理是改善良好預后一個重要課題。

相關文獻顯示，腦卒中康復護理是降低致殘率、促進患者身體機能恢復最有效的一種方法，此外護理質量也是患者臨床結局最重要的決定性因素之一，其直接影響患者康復進程〔15〕。護理質量評價指標是將護理質量評定量化，是一種有效的護理質量評估方法，也是護理質量管理的一個重要手段。但近年來，國內臨床護理質量評價指標中多側重于腦卒中急性期，但對于康復期的腦卒中患者的康復護理評價標準尚未形成統(tǒng)一。目前臨床護理質量評價體系和檢測內容多為終末質量指標，缺乏完整性和客觀性。因此，結合患者病情和康復期護理需求構建出一套康復護理質量評價指標體系對有效評價護理質量、準確找出護理過程中的薄弱環(huán)節(jié)、持續(xù)質量改進和實現(xiàn)優(yōu)質護理服務具有重要指導意義〔16〕。

本研究將構建的康復護理質量評價指標體系應用于老年卒中后吞咽障礙患者臨床護理中，以美國學者Donabedian提出的“結構-過程-結果”模式為理論基礎，通過建立護理質量指標小組，經(jīng)過兩輪專家函詢等方法最終確定指標體系并實施，從要素質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量三個方面進行干預。本研究結果顯示，實施康復護理質量評價指標后，觀察組患者的吞咽功能評分明顯低于對照組；觀察組患者的生存質量評分明顯高于對照組；觀察組患者的護理滿意度評分各指標均明顯高于對照組。

綜上所述，康復護理質量評價指標體系的構建及應用可顯著提升老年卒中后吞咽障礙患者吞咽功能水平，提高生存質量和護理滿意度，為患者獲取優(yōu)質康復結局具有重要意義，值得推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突