階段式護(hù)理+針對(duì)性飲食指導(dǎo)護(hù)理模式在慢性腎小球腎炎 治療中的應(yīng)用

郭軍軍

上海長(zhǎng)征醫(yī)院 200003

慢性腎小球腎炎(CGN)，也稱為慢性腎炎。該病在發(fā)作前很長(zhǎng)時(shí)間沒有癥狀，然后呈現(xiàn)緩慢而連續(xù)地發(fā)展?fàn)顟B(tài)，從而使腎功能在不同程度上下降，最終成為慢性腎功能衰竭。慢性腎衰竭是一種常見的慢性疾病，而CGN是最常見的類別。隨著疾病譜和死亡譜的變化，由慢性病引起的死亡比例高達(dá)80%〔1〕。慢性病具有周期短、病因復(fù)雜，可逆少、后遺癥且多發(fā)等特點(diǎn)，大部分患者在病情發(fā)作期間需要住院治療，治療費(fèi)用相對(duì)較高，患者及其家庭將會(huì)受到經(jīng)濟(jì)與精神雙重負(fù)擔(dān)〔2〕。因此，探索一種全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方法，作用于CGN患者的依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量水平的改善，具有十分重要的意義〔3〕。目前，分階段護(hù)理+針對(duì)性飲食指導(dǎo)護(hù)理模式已經(jīng)引起了醫(yī)護(hù)人員的越來越多的關(guān)注，這一理念也被引入到臨床工作中〔4〕。本研究針對(duì)CGN患者治療時(shí)實(shí)施階段護(hù)理+針對(duì)性飲食指導(dǎo)護(hù)理模式干預(yù)，觀察患者自我管理、依從行為、生化指標(biāo)、生活滿意度及情緒和健康指標(biāo)評(píng)分的變化情況，評(píng)價(jià)該模式對(duì)于CGN患者的臨床癥狀改善以及幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)所產(chǎn)生的作用，為臨床防治CGN提供相關(guān)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來自2019年10月至2020年5月上海長(zhǎng)征醫(yī)院收治的CGN患者104例，隨機(jī)將其劃分成觀察組與對(duì)照組各52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腎小球腎炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕且24 h尿蛋白水平低于3.5 g；②血肌酐<350 μmol//L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，無法配合研究；②合并惡性腫瘤：③合并認(rèn)知功能障礙：④合并嚴(yán)重自身免疫性疾??； ⑤合并聽力障礙。觀察組男30例，女22例；年齡33～68歲，平均(37.91±8.11)歲，平均病程(5.31±1.12)年。對(duì)照組男32例，女20例；年齡34～69歲，平均(39.07±8.93)歲，平均病程(5.36±1.08)年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組入院后給予常規(guī)護(hù)理，如血壓控制和對(duì)感染的預(yù)防，密切記錄患者的病情變化。觀察組采用有針對(duì)性飲食指導(dǎo)+階段護(hù)理模式。

1.2.1階段式護(hù)理 觀察組將護(hù)理分為如下四個(gè)階段：①第一階段，營(yíng)造和諧的治療環(huán)境。介紹本院治療優(yōu)勢(shì)，保持病房清潔衛(wèi)生。認(rèn)真聽取患者的訴說，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理的不良苗頭，并有針對(duì)性通過聽音樂、閱書本等方法，有意識(shí)地轉(zhuǎn)移患者對(duì)該病的不良認(rèn)知，改善患者的消極心理，使他們正確理解和對(duì)待治療工作；②第二階段，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教。為患者詳細(xì)灌輸CGN有關(guān)知識(shí)，通過專題講座、健康宣傳冊(cè)和微信推送視頻等方法來增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解程度，消除恐懼心理〔6〕；③第三階段，充分動(dòng)員患者家屬及病友等群體力量，告知家庭和社會(huì)在實(shí)施分階段護(hù)理中的重要性，指導(dǎo)他們更多的關(guān)心患者病癥〔7〕；④第四階段，給患者提供病房延伸服務(wù)，每天晚上7∶00至8∶00，為患者提供健康教育、飲食指導(dǎo)、安全防護(hù)等內(nèi)容的延伸護(hù)理，以提高患者的自我保護(hù)能力和依從性，提升臨床護(hù)理效果〔8〕。

1.2.2針對(duì)性飲食指導(dǎo) 為觀察組提供有針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，詳細(xì)步驟如下：①組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組。由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師、科室醫(yī)生與護(hù)理人員組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，小組成員均通過系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后入組。小組在制定營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案時(shí)要密切結(jié)合患者病癥狀況，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。②評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。認(rèn)真核查患者的例如姓名、學(xué)歷、基本疾病、經(jīng)濟(jì)能力、飲食習(xí)慣等基本信息后，檢測(cè)患者的體重、身高并采集靜脈血，以全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，將結(jié)果及時(shí)反饋給患者。③飲食護(hù)理方法與內(nèi)容。根據(jù)患者性別、文化水平以及對(duì)疾病知識(shí)的掌握度，由護(hù)理人員采用視頻、語言、口頭宣教的方式，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)合理攝入蛋白質(zhì)、水、鉀、鈉、磷等物質(zhì)的重要性，使其了解營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)預(yù)后的影響。同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定其短期、長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，短期、長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)為準(zhǔn)繩制定切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)方案；幫助患者學(xué)習(xí)并掌握蛋白質(zhì)和能量指標(biāo)的簡(jiǎn)單計(jì)算方法，以對(duì)自己的體質(zhì)情況有所了解，力爭(zhēng)將體質(zhì)指數(shù)控制在18.5～23.9 kg/m2。另外，制訂CGN患者營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃表以利于患者對(duì)照表定期檢查自己的食物營(yíng)養(yǎng)成分是否按計(jì)劃表執(zhí)行〔9〕。護(hù)理人員每周要檢測(cè)患者的飲食狀況一次，測(cè)量體重是否出現(xiàn)異常變化，分析患者所攝入的蛋白質(zhì)、脂肪碳水化合物量數(shù)是否合理。每周開展一次30～60 min的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座的基礎(chǔ)上，定期通過微信平臺(tái)推送相關(guān)信息，向患者及其家屬介紹CGN患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和宣傳科學(xué)的烹飪方法。④飲食處方。結(jié)合患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、勞動(dòng)強(qiáng)度與能量需求等制定飲食處方，考慮患者不同時(shí)間段對(duì)能量需求量，糖類6 g/(kg·d)，植物脂肪1.3～1.7 g/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2～1.4 g/(kg·d)。多食用瘦肉、雞蛋、魚以及新鮮的水果蔬菜、谷物〔10〕，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、鈣，盡量少食或禁止食用油炸、腌制等刺激性食物。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理評(píng)分：設(shè)計(jì)針對(duì)CGN患者自我管理調(diào)查表，共四個(gè)維度40項(xiàng)(分別為11項(xiàng)，8項(xiàng)，6項(xiàng)，15項(xiàng))，每項(xiàng)條目評(píng)分按總是、經(jīng)常、一般、很少和從不等方面展開，分別計(jì)0～4分，滿分共160分〔11〕。②遵醫(yī)行為評(píng)分〔12〕：設(shè)計(jì)關(guān)于CGN患者依從行為的問卷，其中完全遵醫(yī)：嚴(yán)格按照治療方案百分百執(zhí)行；基本遵醫(yī)：基本按醫(yī)囑執(zhí)行治療方案；不遵醫(yī)：通常不按照醫(yī)生的建議執(zhí)行治療計(jì)劃或中止治療?？傋襻t(yī)率=(完全遵醫(yī)+基本遵醫(yī))例數(shù)/總例數(shù)×100%。③兩組治療前及6個(gè)月后尿蛋白、血清肌酐和血尿素氮的變化。④情感、生活滿意度和健康指數(shù)：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)兩組患者治療前及6個(gè)月后的生活滿意度和情感、健康指數(shù)評(píng)估〔13〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理效能比較

觀察組患者護(hù)理后的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理及自我監(jiān)測(cè)管理評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者自我管理效能比較(分，

2.2 兩組患者的依從率比較

觀察組患者護(hù)理后的遵醫(yī)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩者患者遵醫(yī)率比較(n)，〔n(%)〕

2.3 兩組患者尿蛋白、血清肌酐和血尿素氮比較

護(hù)理前，兩組患者24 h尿蛋白、血肌酐、血尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組24 h尿蛋白、血肌酐、血尿素氮水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組變化較為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者尿蛋白、血清肌酐和血尿素氮水平比較

2.4 兩組患者的生活滿意度和情感、健康指數(shù)

護(hù)理前，兩組患者情感指數(shù)、生活滿意度和健康指數(shù)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組患者較對(duì)照組的情感指數(shù)、生活滿意度和健康指數(shù)更高，且觀察組變化較為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活滿意度和情感、健康指數(shù)比較(分，

3 討論

CGN為臨床常見性疾病，具有高血壓、血尿等癥狀，如果不及時(shí)治療則可導(dǎo)致慢性腎衰竭，給患者家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。該病癥發(fā)病隱匿，在患者感覺明顯時(shí)已經(jīng)發(fā)展到比較嚴(yán)重的地步，使患者對(duì)這一突然病變從心理上難以接受，會(huì)產(chǎn)生焦慮等情緒。同時(shí)，該病癥治療時(shí)間長(zhǎng)，難以治愈，患者容易失去信心，加之對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，缺乏科學(xué)的防護(hù)和用藥知識(shí)，使患者的依從行為和治療依從性不斷降低。另外，患者不正確的用藥方式、不良的生活習(xí)慣，也不利于病情向好發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致病情偏離向好發(fā)展軌道〔13〕。近年來，階段護(hù)理+針對(duì)性的飲食指導(dǎo)已廣泛用于臨床護(hù)理中，該護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)在于護(hù)理人員可以根據(jù)疾病的不同階段，把握患者疾病在各個(gè)階段呈現(xiàn)的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的、更有效的飲食指導(dǎo)護(hù)理，改善護(hù)理效果，促進(jìn)患者病情向好發(fā)展〔14〕。同時(shí)，還可以鍛煉護(hù)理人員的病情觀察與判斷能力，提升實(shí)際操作、臨床應(yīng)變等專業(yè)素質(zhì)。該護(hù)理模式具有規(guī)范化、全面性、科學(xué)化等諸多優(yōu)點(diǎn)已在臨床實(shí)踐已被逐漸印證〔15〕。

3.1 階段式護(hù)理+針對(duì)性的飲食指導(dǎo)對(duì)患者自我管理水平和遵醫(yī)行為的影響

本研究顯示，6個(gè)月后無論飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥管理和自我監(jiān)測(cè)管理還是總依從率，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。分析原因如下：階段式護(hù)理+針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)模式落腳點(diǎn)是基于患者的病情變化進(jìn)行分階段的指導(dǎo)，在不同階段中圍繞不同的側(cè)重點(diǎn)采取不同的干預(yù)措施，提供科學(xué)、全面、專業(yè)、精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)?；颊叱醮沃委煏r(shí)一定會(huì)存在煩躁、抑郁和自我否定情緒，如若一味地強(qiáng)求只會(huì)適得其反。而以患者為中心的階段護(hù)理堅(jiān)持“大護(hù)理”為原則，每個(gè)步驟不能割裂于“大護(hù)理”之外，并形成一個(gè)整體。該護(hù)理體系通過吸收諸如健康概念、環(huán)境概念等學(xué)科的理論后，護(hù)理人員通過實(shí)踐構(gòu)建起一系列的例如奧倫自我護(hù)理新工作模式等，這些科學(xué)的護(hù)理模式已經(jīng)成為護(hù)理學(xué)的理論框架不可或缺的部分〔16〕。本研究中的階段護(hù)理干預(yù)措施在患者入院時(shí)從營(yíng)造良好的病房環(huán)境著手，加強(qiáng)對(duì)患者的健康知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者遵循健康的生活方式，在挖掘患者的家庭成員、病友和社會(huì)力量共同參與護(hù)理工作的同時(shí)，將病房護(hù)理服務(wù)不斷延伸，將復(fù)雜的護(hù)理任務(wù)通過不同階段進(jìn)一步細(xì)化，形成一環(huán)套一環(huán)、環(huán)環(huán)相扣護(hù)理優(yōu)勢(shì)。特別是傳統(tǒng)的健康教育方法通常在入院、術(shù)前、術(shù)后、出院等各個(gè)節(jié)點(diǎn)，向患者及其家人介紹疾病和護(hù)理知識(shí)。由于一次性傳授大量的知識(shí)于患者，并且飲食、術(shù)前和術(shù)后的防治知識(shí)通常融合在CGN疾病的知識(shí)中，患者很難全部照單接受，更不能集中精力完全消化。因此在本研究中，把CGN疾病相關(guān)知識(shí)突顯出來，并根據(jù)疾病治療過程分階段、有重點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)和教育。針對(duì)每個(gè)階段可能出現(xiàn)的問題，結(jié)合知識(shí)和操作，給出有針對(duì)性的指導(dǎo)意見，以達(dá)到更好的健康教育效果，使患者的自我管理水平更高并依從行為更強(qiáng)。

3.2 階段式護(hù)理+針對(duì)性飲食指導(dǎo)對(duì)患者生化指標(biāo)及情感、健康等指數(shù)的影響

本研究還表明，干預(yù)前兩組尿蛋白、血清肌酐和血尿素氮水平不明顯，6個(gè)月后觀察組優(yōu)于對(duì)照組；另外，在干預(yù)前兩組生活滿意度和情感、健康指數(shù)得分也沒明顯的差別，6個(gè)月后觀察組優(yōu)于對(duì)照組。分析原因如下，本研究所采用的階段式護(hù)理+針對(duì)性飲食指導(dǎo)，為患者制定階段性目標(biāo)和計(jì)劃，加強(qiáng)和患者之間的聯(lián)系、誘導(dǎo)患者一步一步地堅(jiān)持護(hù)理干預(yù)。觀察組采取針對(duì)性飲食指導(dǎo)，組建營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者性別、文化水平以及對(duì)疾病知識(shí)的掌握度，護(hù)理人員使用視頻、談心和健康教育來傳播營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，通過膳食記錄的方法指導(dǎo)患者及時(shí)記錄每天所食用的飲食名稱和重量，以便于合理調(diào)節(jié)、均衡營(yíng)養(yǎng)。出院后還定期通過微信平臺(tái)以文字、圖片、公眾號(hào)等方式，向患者與其家屬推送CGN患者營(yíng)養(yǎng)常識(shí)與烹飪方法等。結(jié)合患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、血脂與勞動(dòng)強(qiáng)度等，為患者量身定制“飲食處方”〔17〕，杜絕不良飲食和濫用藥物，促進(jìn)患者疾病快速康復(fù)。另外，由于CGN需要較長(zhǎng)的治療周期，花費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，患者在承受疾病帶來的折磨同時(shí)，還容易遭受一定的心理傷痛。為此，護(hù)理人員通過專題講座、健康宣傳冊(cè)和微信推送視頻等方法，增強(qiáng)患者對(duì)自身疾病的了解〔18〕；充分動(dòng)員患者家屬及病友等群體力量，激發(fā)患者樹立戰(zhàn)勝病魔的自信心，同時(shí)再配合病房延伸服務(wù)對(duì)患者實(shí)施健康教育、安全防護(hù)等方面指導(dǎo)，使患者生活滿意度不斷提升，改善了患者的情感、健康指數(shù)。

綜上所述，在CGN患者中應(yīng)用階段護(hù)理+針對(duì)性飲食護(hù)理指導(dǎo)模式，可以有效提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，提高患者的參與度和依從性，確?；颊唣B(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少醫(yī)療糾紛，縮短患者的住院時(shí)間，加快患者早日康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突