基于PDCA的品管圈管理對血液科粒細胞缺乏患者保護性 隔離措施規(guī)范化情況及感染發(fā)生率的影響

李海微 華麗群 孫錦霞 李嬌霞

浙江省人民醫(yī)院血液科，杭州 310000

中性粒細胞為人體防御細菌與真菌感染最為重要的細胞之一，接受放化療或者造血干細胞移植的急性白血病患者以及重型再生障礙性貧血患者均會出現(xiàn)重度粒細胞缺乏，并且持續(xù)時間較長，在此期間患者可能發(fā)生重癥細菌與真菌感染〔1-2〕。臨床報道顯示，惡性血液病粒細胞缺乏期醫(yī)院感染率可高達67.4%～68.1%〔3〕。粒細胞缺乏期感染嚴重影響患者臨床療效、治療體驗和預(yù)后，甚至危及患者生命〔4〕。由于血培養(yǎng)結(jié)果耗時長，因此粒細胞缺乏期發(fā)熱患者的抗感染治療臨床上以經(jīng)驗性治療為主〔5〕。相關(guān)調(diào)查顯示，雖然經(jīng)抗感染治療，但仍有18.9%的患者死亡〔6〕，因此早期預(yù)防和積極干預(yù)對降低粒細胞缺乏期患者感染風險非常關(guān)鍵。保護性隔離是為預(yù)防高度易感患者受到來自其他患者、醫(yī)務(wù)人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染而采取的隔離措施，保護性隔離的核心理念是通過單獨的隔離間切斷外源性微生物的入侵，國內(nèi)醫(yī)療條件允許的醫(yī)療機構(gòu)也會采取層流室進行保護性隔離〔7-8〕。相關(guān)研究顯示，對化療后患者采取保護性隔離措施能夠有效減少感染，尤其是對于感染高風險的患者〔9-10〕。但在臨床實際應(yīng)用中，醫(yī)護人員、患者和陪護人員對保護性隔離措施規(guī)范化和依從性均有待進一步提升。基于此，本研究選取240例粒細胞缺乏患者及其陪護作為研究對象，以探討基于計劃-執(zhí)行-檢查-處理(PDCA)的品管圈(QCC)管理對血液科粒細胞缺乏患者保護性隔離措施規(guī)范化情況及感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年1～12月收治的240例粒細胞缺乏患者及其陪護作為研究對象。納入標準：①血液內(nèi)科住院患者；②患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù)<0.5×109/L〔11〕；③年齡>18歲；④均接受保護性隔離干預(yù)。排除標準：①粒細胞缺乏癥發(fā)生前已存在感染或有明確感染病灶尚未控制者；②合并其他惡性腫瘤；③近期有外傷史或手術(shù)史者；④精神智力障礙無法配合干預(yù)者。每名患者選取1名陪護入組，如有多名陪護則選擇1名主要陪護者入組。將240例粒細胞缺乏患者及其陪護分為對照組(2020年1～6月，120例)和觀察組(2020年7～12月，120例)。對照組患者男75例，女45例；年齡19～72歲，平均(33.16±9.81)歲；原發(fā)病：急性髓系白血病50例、急性淋巴細胞白血病41例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病9例、骨髓增生異常綜合征7例。對照組陪護：男21例，女99例；年齡40～52歲，平均(43.33±5.46)歲；受教育程度：初中及以下108例、高中及以上12例。觀察組患者：男72例，女48例；年齡19～75歲，平均(33.10±11.24)歲；原發(fā)?。杭毙运柘蛋籽?8例、急性淋巴細胞白血病37例、非霍奇金淋巴瘤13例、慢性髓性白血病11例、骨髓增生異常綜合征9例、其他2例。觀察組陪護：男17例，女103例；年齡42～51歲，平均年齡(43.31±5.95)歲；受教育程度：初中及以下110例、高中及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者予以常規(guī)管理的保護性隔離措施：以責任護士健康宣教、護士長監(jiān)管為主。觀察組患者予以基于PDCA的QCC模式實施保護性隔離措施：(1)成立QCC小組，成員包括1名副主任醫(yī)師、7名主管護師和2名護師，圈員均熟悉掌握基于PDCA的QCC模式；(2)現(xiàn)狀把握-計劃：根據(jù)血液科患者從入院到出院的治療流程繪制相應(yīng)流程圖，確定干預(yù)重點；由QCC全體圈員頭腦風暴及查閱相關(guān)文獻，結(jié)合科室實際工作情況，制作粒細胞缺乏患者保護性隔離措施落實情況查檢表，以掌握科室內(nèi)保護性隔離落實情況，找出主要存在的問題，設(shè)定改善目標；根據(jù)現(xiàn)存問題，由QCC小組成員從患者、材料、方法、制度4個方面列出粒細胞缺乏期患者保護性隔離措施落實不規(guī)范的可能原因，由小組成員對每個問題的重要程度進行評分，每個問題1～5分，按照重要程度排列原因，由小組成員逐個擬定改善對策，并對各個對策進行整合；(3)實施-執(zhí)行：①落實醫(yī)護患三方培訓(xùn)：科室成立由院感質(zhì)控醫(yī)護成員為指導(dǎo)的宣教小組，對醫(yī)護人員、患者及其陪護展開保護性隔離措施的健康教育；擬定院感防控、消毒隔離、層流床使用等系列培訓(xùn)課程，以視頻、血液科公眾號推送文章等多種形式展示宣教資料；深入開展相關(guān)培訓(xùn)，確保人人接受培訓(xùn)、人人合格；②規(guī)范使用層流床罩：修訂層流床罩使用規(guī)范，根據(jù)標準明確落實層流床罩更換期限；設(shè)計一種帶磁吸門簾的新型層流床罩，以解決層流床罩門簾卷邊閉合性不佳的問題；③增加配置：在保護性隔離患者床位安置手消毒液；每天落實保護性隔離患者消毒隔離措施督查及宣教；設(shè)計具備全面保護裝置的外出檢查服；④提出針對粒細胞缺乏患者檢驗預(yù)警的信息需求，及時落實血常規(guī)檢驗結(jié)果的查看和匯報；(4)檢查-處理：實施干預(yù)后由QCC小組成員負責查驗各項實施措施的落實情況，由醫(yī)護人員-患者-陪護三方面分別對實施措施提出需求和建議，對未落實的情況再次實施PDCA管理模式。

1.3 評估方法

由QCC小組成員采用保護性隔離措施落實情況查檢表評估執(zhí)行不規(guī)范現(xiàn)象，包括消毒隔離措施落實不規(guī)范、層流床罩使用不規(guī)范、飲食消毒落實不規(guī)范、個人衛(wèi)生落實不規(guī)范、陪護管理落實不規(guī)范5個部分。采用自制保護性隔離措施知識問卷調(diào)查表評估陪護知識知曉率，共10個條目，每個條目以不知道、有點認同、認同、非常認同依次得分0～3分，總分>18分為陪護知識知曉率達標。觀察指標：比較兩組保護性隔離措施規(guī)范化情況、兩組陪護知識知曉率及手衛(wèi)生依從性、粒缺期感染發(fā)生率、住院天數(shù)及費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組保護性隔離措施規(guī)范化情況比較

干預(yù)前兩組保護性隔離措施不規(guī)范率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組總不規(guī)范率低于干預(yù)前和同期對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組保護性隔離措施規(guī)范化情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組陪護知識知曉率及手衛(wèi)生依從性比較

干預(yù)前兩組陪護知識知曉達標率及手衛(wèi)生依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組陪護知識知曉達標率及手衛(wèi)生依從性高于干預(yù)前及同期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組陪護知識知曉達標率及手衛(wèi)生依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組粒缺期感染發(fā)生率比較

觀察組120例中發(fā)生感染35例，感染發(fā)生率29.17%(35/120)；對照組120例中發(fā)生感染50例，感染發(fā)生率41.67%(50/120)。觀察組感染發(fā)生率低于對照組(χ2=4.099，P=0.043)。

2.4 兩組住院時間及住院費用比較

觀察組住院時間及住院費用均小于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間及住院費用比較

3 討論

QCC是相同、相鄰或有互補性質(zhì)工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題〔12-13〕。QCC已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個方面，尤其是在感染預(yù)防控制中。李英珍等〔14〕研究顯示，QCC可顯著降低重癥肺炎老年患者多重耐藥菌感染，提升護理人員對多重耐藥感染知識的掌握程度，降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率。PDCA管理模式是應(yīng)用于管理的科學體系，通過計劃、實施、檢查、處理4個階段的管理，以達到提高工作質(zhì)量的目的，適用于不同領(lǐng)域的組織管理〔15〕。張丹和王芳〔16〕的研究顯示，手術(shù)室應(yīng)用PDCA循環(huán)實現(xiàn)了預(yù)防在先的管理理念，為手術(shù)室院感的預(yù)防與控制提供了科學依據(jù)。PDCA循環(huán)應(yīng)用于感染預(yù)防也有其可行性，且PDCA循環(huán)主要是程序的優(yōu)化，故本研究采用基于PDCA循環(huán)的QCC管理方案，以期提高粒缺期感染防控的效率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組粒缺期感染發(fā)生率顯著低于對照組，這說明基于PDCA循環(huán)的QCC管理有利于降低粒缺期患者的感染風險。同時，本研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組在消毒隔離、層流床罩使用規(guī)范、飲食消毒、個人衛(wèi)生、陪護管理各方面的不規(guī)范率均顯著下降，且低于對照組，提示基于PDCA循環(huán)的QCC管理有利于全面落實對粒細胞缺乏期患者的保護性隔離措施。血液病患者粒細胞缺乏期感染風險是一個多因素的復(fù)雜問題，涉及治療、護理、藥學等多個方面〔17〕，降低粒缺期感染風險不僅要從改善患者自身免疫情況考慮，更要從人文關(guān)懷、提高護理質(zhì)量等方面考慮，積極規(guī)范地實施保護性隔離措施是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，本研究采用PDCA循環(huán)管理步驟，采用調(diào)查問卷了解科室內(nèi)現(xiàn)狀，并結(jié)合QCC管理，組織圈員頭腦風暴探析現(xiàn)有保護性隔離實施中的問題，為制定合理可行的計劃奠定了基礎(chǔ)。其次，本研究從培訓(xùn)、規(guī)范性使用、增加病房內(nèi)配置和充分了解患者需求4個方面來確保保護性隔離措施的實施。知信行理論認為，獲取知識是產(chǎn)生正確信念和積極態(tài)度的重要前提，信念則是行為改變的重要動力〔18〕。培訓(xùn)能通過增加醫(yī)護、患者及陪護的認知水平來改善其實施保護性隔離措施的依從性。而建立確定的規(guī)范性使用準則，既能提高人們對規(guī)范的認知，又能降低人們無意識違反規(guī)范的風險，提高依從性。增加病房配置和了解患者需求則從實際上提高了保護性隔離措施的可行性，故有利于綜合提高各方面規(guī)范化情況。

陪護人員作為患者住院期間的主要照顧者，負責患者日常生活，與患者接觸機會多于醫(yī)護人員〔19〕，因此對陪護人員關(guān)于保護性隔離的宣教不容忽視。還有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員、保潔人員手衛(wèi)生依從性均與醫(yī)院感染例數(shù)呈負相關(guān)，重視手衛(wèi)生的必要性不僅能夠減少感染率還能夠減輕疾病負擔〔20〕。本研究結(jié)果顯示，基于PDCA循環(huán)的QCC管理能提高陪護知識知曉達標率和手衛(wèi)生依從性。目前我國陪護人員多為中老年婦女，相當比例陪護人員受教育程度較低，對保護性隔離措施的認知不足，且對常規(guī)健康宣教的接受度較低。PDCA循環(huán)根據(jù)陪護人員這一特點將培訓(xùn)課程以多種形式展示，重視陪護人員宣教合格性，為患者和陪護人員提供觸手可及的手消毒液，更有利于提高陪護人員的認知水平和手衛(wèi)生。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組住院時間和住院費用均低于對照組，這也是基于PDCA循環(huán)的QCC管理降低粒缺期患者感染風險的益處之一，這也體現(xiàn)了基于PDCA循環(huán)的QCC管理可提升保護性隔離的質(zhì)量。

綜上所述，基于PDCA的QCC管理能提高血液科粒細胞缺乏患者保護性隔離措施的規(guī)范性、陪護知識知曉率和手衛(wèi)生依從性，降低患者院內(nèi)感染發(fā)生率、住院時間和醫(yī)療費用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突