非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者低體溫專項(xiàng)護(hù)理 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

楊揚(yáng) 林鵬輝 劉絮 孫小雨

河南省人民醫(yī)院心臟中心華中阜外醫(yī)院鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院，鄭州 451460

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化又稱為冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變誘發(fā)血管腔變狹窄、直接堵塞及冠狀動(dòng)脈功能性異常改變，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的心臟病〔1〕。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是嚴(yán)重冠心病患者重要治療手段，該手術(shù)治療可有效恢復(fù)患者心肌血流灌注，緩解局部缺血及胸痛，進(jìn)而提升其存活率及生活質(zhì)量〔2〕。該手術(shù)患者在手術(shù)治療中受手術(shù)時(shí)間長、失血量多、輸液量多、胸腔開放時(shí)間長等影響，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)低體溫，進(jìn)而影響其手術(shù)治療效果〔3〕。有關(guān)研究表明〔3〕，術(shù)中持續(xù)低體溫會引發(fā)凝血功能異常、呼吸抑制、心血管事件及麻醉蘇醒延遲等，同時(shí)會增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，降低其機(jī)體代謝率，影響其術(shù)后康復(fù)效果。因此，探尋一種有效的護(hù)理措施輔助冠心病患者進(jìn)行非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，是降低其低體溫發(fā)生率及提升其手術(shù)效果關(guān)鍵〔4〕?；诖?，本研究旨在探討非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者低體溫專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建及應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年6月華中阜外醫(yī)院收治的非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者134例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CTA確診為冠心病者；②冠脈梗塞者；③生命體征穩(wěn)定者；④具有正常溝通能力；⑤無認(rèn)知或精神障礙者；⑥家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重腦血管疾病者；②無法承受手術(shù)者；③凝血功能障礙者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能衰竭者；⑤治療中途轉(zhuǎn)院者；⑥不配合研究者。采用入院奇偶法將其分為研究組和對照組患者各67例。研究組男34例，女33例；年齡40～70歲，平均(51.62±5.63)歲；文化程度：初中及以下26例，高中25例，大專及以上16例；臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定型心絞痛22例，穩(wěn)定型心絞痛23例，混合型心絞痛22例。對照組中男33例，女34例；年齡41～70歲，平均年齡(52.45±5.58)歲；文化程度：初中及以下26例，高中24例，大專及以上17例；臨床表現(xiàn)：不穩(wěn)定型心絞痛21例，穩(wěn)定型心絞痛23例，混合型心絞痛23例。兩組研究對象資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前宣教，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)、術(shù)中配合事項(xiàng)、術(shù)后護(hù)理知識等；術(shù)中護(hù)理：為患者調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，做好非手術(shù)部位保溫措施及低體溫預(yù)防措施，生命體征監(jiān)護(hù)，術(shù)中配合護(hù)理等；術(shù)后護(hù)理：對患者進(jìn)行飲食質(zhì)量、并發(fā)癥預(yù)防、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系干預(yù)。

1.2.1組建干預(yù)小組 由護(hù)理專家1名、手術(shù)醫(yī)師1名、麻醉師1名、護(hù)士長1名、護(hù)師2名、手術(shù)室護(hù)士5名組成干預(yù)小組，干預(yù)前由護(hù)理專家統(tǒng)一對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要內(nèi)容為低體溫專項(xiàng)護(hù)理、資料收集方法、指標(biāo)構(gòu)建流程等，要求小組成員熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容，明確各組員職責(zé)，護(hù)理專家及護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用決策，其他成員負(fù)責(zé)資料收集、協(xié)助構(gòu)建及實(shí)施。

1.2.2護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建 干預(yù)組員以手術(shù)專項(xiàng)低體溫預(yù)防護(hù)理程序?yàn)闃?gòu)建基礎(chǔ)，以手術(shù)保溫干預(yù)及效果評價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)為理論指導(dǎo)，調(diào)查臨床非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者低體溫發(fā)生情況，分析影響低體溫發(fā)生主要因素，總結(jié)臨床護(hù)理問題，小組成員以會議討論形式，結(jié)合質(zhì)量指標(biāo)可操作性原則，初步確定低體溫專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系。制定專家咨詢問卷，以專家權(quán)威性及代表性原則，遴選麻醉醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室護(hù)理、心血管外科護(hù)理等相關(guān)專家，專家要求本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱，由護(hù)理專家分別向不同專家發(fā)放并回收問卷，專家依據(jù)指標(biāo)可行性、合理性等進(jìn)行評分，護(hù)理專家對各指標(biāo)評分進(jìn)行匯總，對未達(dá)成一致看法的評估指標(biāo)進(jìn)行剔除或修訂，經(jīng)2輪專家意見征詢后，確定低體溫預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，具體內(nèi)容見表1。

表1 低體溫預(yù)防專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)容

1.2.3專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用 ①效果評價(jià)：將護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者護(hù)理中，將該體系內(nèi)容制作成卡片發(fā)放至手術(shù)室護(hù)士手中，并以海報(bào)形式張貼于手術(shù)室宣傳欄中，鼓勵(lì)護(hù)士嚴(yán)格參照該體系規(guī)范護(hù)理操作。成立護(hù)士長-護(hù)師-資深護(hù)士層級質(zhì)控小組，資深護(hù)士負(fù)責(zé)對自身工作進(jìn)行自查自糾，質(zhì)控護(hù)師每天抽查科室護(hù)士指標(biāo)合格情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及時(shí)指出并糾正，并做好詳細(xì)記錄，將每周收集的指標(biāo)數(shù)據(jù)反饋至護(hù)士長(表2)；護(hù)士長每半個(gè)月匯總各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，利用曲線圖對指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測分析，對不合格的指標(biāo)作為質(zhì)控重點(diǎn)〔5〕，以結(jié)果指標(biāo)對手術(shù)患者護(hù)理效果進(jìn)行調(diào)查，綜合評價(jià)手術(shù)室低體溫專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量。②質(zhì)量改進(jìn)：質(zhì)控小組以會議討論形式對影響護(hù)理質(zhì)量主要因素進(jìn)行討論分析，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作不足，針對護(hù)理問題完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，并依據(jù)體系內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)護(hù)士培訓(xùn)及考核，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督及考核，完善質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量追蹤檢查，優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量。

表2 干預(yù)1 w指標(biāo)抽查匯總情況

1.3 研究指標(biāo)

①體溫情況，采用該院自制的術(shù)中體溫記錄表，包含誘導(dǎo)完成時(shí)體溫(T1)、手術(shù)開始體溫時(shí)(T2)、血管吻合開始時(shí)體溫(T3)，血管吻合完成時(shí)體溫(T4)，手術(shù)完成時(shí)體溫(T5)，比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的膀胱溫度。②手術(shù)結(jié)局，采用該院自制的手術(shù)結(jié)局記錄表，包含液體總輸入量，吻合血管支數(shù)、手術(shù)時(shí)間、低體溫發(fā)生率4個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的手術(shù)結(jié)局情況。③并發(fā)癥，采用該院自制的并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查問卷，該問卷包括心律失常、切口感染、心功能不全、胸腔積液4個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)生率=(心律失常例數(shù)+切口感染例數(shù)+心功能不全例數(shù)+胸腔積液例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)不同時(shí)間體溫情況比較

干預(yù)后，研究組患者的手術(shù)不同時(shí)間體溫顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)不同時(shí)間體溫情況比較

2.2 兩組患者的手術(shù)結(jié)局比較

干預(yù)后，研究組患者的液體總輸入量、吻合血管支數(shù)、手術(shù)時(shí)間、低體溫發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)結(jié)局比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較

干預(yù)后，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

冠心病多發(fā)于老年人，隨著人口老齡化加劇、人們飲食習(xí)慣改變，導(dǎo)致冠心病患病率逐漸上升〔6-7〕。冠心病臨床癥狀多表現(xiàn)為胸骨壓榨性疼痛、乏力、心悸等，嚴(yán)重者可直接猝死，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔8〕。冠脈搭橋術(shù)包含體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)、非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)，其中非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已被重度冠脈梗塞患者所青睞〔9-10〕。非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)是指手術(shù)醫(yī)師在心臟跳動(dòng)及無體外循環(huán)支持下，從患者身體其他部位獲取一段血管連接于梗塞冠脈兩端形成新旁路，為缺血心肌組織提供新的供血通道，幫助患者改善疾病癥狀〔11〕。但有研究顯示〔12〕，手術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達(dá)50%～70%，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)缺少經(jīng)體外循環(huán)的血液溫度對體溫管理措施，且患者術(shù)中受麻醉、室溫及輸注液等諸多因素影響，導(dǎo)致患者低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對更高。有關(guān)研究表明〔13〕，術(shù)中低體溫會增加心肌細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)心律失?；蚴翌澋炔涣际录议L時(shí)間低體溫會增加手術(shù)出血量及傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，延長拔管時(shí)間，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者治療效果及預(yù)后。因此臨床上需要一種有效的護(hù)理措施降低手術(shù)患者的低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少低體溫對手術(shù)不利影響，進(jìn)而提升手術(shù)治療效果〔14〕。有關(guān)研究表明〔15〕，將專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系應(yīng)用于手術(shù)患者中，能有效監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)情況，減少指標(biāo)異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)護(hù)理質(zhì)量及患者安全性。專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系是通過要素指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)對臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)，分析影響護(hù)理質(zhì)量的主要因素及發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，制定并實(shí)施針對性的優(yōu)化護(hù)理措施，提升臨床護(hù)理質(zhì)量〔16〕。

本研究通過構(gòu)建低體溫專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系并應(yīng)用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者護(hù)理中，其結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)不同時(shí)間體溫顯著高于對照組；研究組患者的液體總輸入量，吻合血管支數(shù)、手術(shù)時(shí)間、低體溫發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組；研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。此研究結(jié)果表明，專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系可顯著降低手術(shù)患者并發(fā)癥及低體溫發(fā)生率，提升其手術(shù)結(jié)局。究其原因：對照組常規(guī)護(hù)理中側(cè)重于對結(jié)果評價(jià)，缺乏對護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)控措施，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果不理想〔16〕。研究組中在護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系構(gòu)建中，遵循可操作性、可行性原則，征詢權(quán)威專家意見，以低體溫預(yù)防為主線，構(gòu)建專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，該體系包含要素指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)等綜合評價(jià)指標(biāo)，可為質(zhì)量管理者質(zhì)控提供真實(shí)依據(jù)，促使護(hù)士自覺對自身護(hù)理行為進(jìn)行規(guī)范。專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用中，以質(zhì)量評價(jià)體系為導(dǎo)向，對護(hù)士的術(shù)前準(zhǔn)備、低體溫預(yù)防及應(yīng)急處理措施進(jìn)行全面評價(jià)，以結(jié)果指標(biāo)反映手術(shù)患者的低體溫預(yù)防效果，針對不足之處進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，打破經(jīng)驗(yàn)型格局，對低體溫預(yù)防措施實(shí)現(xiàn)持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測評價(jià)，逐步優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而降低手術(shù)患者低體溫及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升其手術(shù)成功率。

綜上所述，通過構(gòu)建專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系并應(yīng)用于非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)患者護(hù)理中，可有效控制患者手術(shù)不同時(shí)間段體溫，提升患者血管吻合成功率，縮短其手術(shù)時(shí)間，對降低其低體溫及并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突