神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中患者 平衡功能康復(fù)的影響

孫玉芬 殷秀燕 于娟

1煙臺市煙臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 264000；2煙臺市毓璜頂醫(yī)院 264000

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是一種因腦血管破裂出血或缺血性損傷引起大腦缺血、缺氧的神經(jīng)內(nèi)科疾病，好發(fā)于老年人，且有年輕化發(fā)展趨勢〔1〕。該病誘發(fā)因素主要有心臟疾病、肥胖、糖尿病、高血壓以及心理壓力大、抽煙酗酒等，具有起病急，發(fā)展快、致殘致死率高等特點(diǎn)，已占我國死亡疾病第一位，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全及生存質(zhì)量〔2〕。目前隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腦卒中患者的死亡率已大幅度減少，但治療后存活下來的腦卒中患者中大多仍會遺留不同程度的功能障礙等后遺癥。研究表明，70%～80%腦卒中患者治療后會出現(xiàn)運(yùn)動、神經(jīng)、感覺、語言等功能障礙，患者平衡功能較差，無法獨(dú)立行走，日常生活活動能力(ADL)低下，給家庭和社會均造成了沉重負(fù)擔(dān)〔3〕。如不及時進(jìn)行康復(fù)治療，極易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵直、痙攣、智力減退等，甚至出現(xiàn)患者半身不遂或死亡。有研究顯示，腦卒中康復(fù)階段采用有效的康復(fù)訓(xùn)練可極大程度地促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)，降低致殘率，提高生活活動能力〔4〕。因此，科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)腦卒中患者功能康復(fù)，提高生活能力尤為重要。

神經(jīng)發(fā)育療法又稱神經(jīng)生理學(xué)療法，是運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法通過刺激運(yùn)動通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性來改善腦組織損傷造成的運(yùn)動功能障礙的一種康復(fù)治療技術(shù)和訓(xùn)練方法，使患者掌握如何用正常的運(yùn)動模式去完成常規(guī)生活動作〔5〕。NDT主要有Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Motor relearning program運(yùn)動再學(xué)習(xí)等，針對不同情況可采取不同神經(jīng)發(fā)育療法。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(CST)是指針對身體核心肌群進(jìn)行一系列訓(xùn)練，是一種將脊柱中立區(qū)域保持在一定生理范圍內(nèi)穩(wěn)定的能力。CST可通過提高軀干穩(wěn)定性來為下肢運(yùn)動提供基礎(chǔ)，進(jìn)而提升患者運(yùn)動功能。基于此，本院將神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理當(dāng)中，探討其對患者平衡功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月煙臺市煙臺山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的108例腦卒中患者為研究對象，采用住院編號隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對照組和觀察組，每組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②運(yùn)動功能障礙Brunnstrom分級為Ⅲ、Ⅳ期；③無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和神經(jīng)功能障礙；④依從性好，可以配合康復(fù)師及醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)；⑤同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≤22分或存在視覺、溝通等障礙；②合并高血壓、糖尿病等慢性?。虎酆喜⑵渌\(yùn)動功能障礙疾病或患有惡性腫瘤等；④依從性差，不配合；⑤不同意參與本次研究。對照組男30例，女24例；年齡46～77歲，平均(54.14±1.56)歲；病程1～11個月，平均病程(2.51±3.62)個月；腦卒中類型：腦梗死33例，腦出血21例；偏癱：左側(cè)29例，右側(cè)25例。觀察組男32例，女22例；年齡44～78歲，平均(55.35±0.46)歲；病程0.9～12個月，平均病程(3.73±2.72)個月；腦卒中類型：腦梗死31例，腦出血23例；偏癱：左側(cè)27例，右側(cè)27例。兩組患者在年齡、性別、病程、類型以及偏癱側(cè)等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療以及針灸和肌電生物反饋治療。對照組患者進(jìn)行常規(guī)功能康復(fù)干預(yù)，在3個不同康復(fù)階段，采取相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法，主要內(nèi)容包括：①松弛期以良肢體位的保持、體位轉(zhuǎn)移、輔助被動訓(xùn)練以及相應(yīng)主動訓(xùn)練為主；②痙攣期以抑制痙攣、肢體負(fù)重、軀干控制、雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)等訓(xùn)練為主；③恢復(fù)期以提高運(yùn)動速度、精細(xì)運(yùn)動、步行等訓(xùn)練為主。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育療法干預(yù)，具體方案實(shí)施如下。

1.2.1成立小組并建立患者檔案 選取1名資歷深、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長以及4名責(zé)任護(hù)士、2名康復(fù)師組成干預(yù)小組，小組通過培訓(xùn)使全員全面掌握NDT、CST的概念、具體實(shí)施方法等,同時制定出神經(jīng)發(fā)育療法干預(yù)方案并實(shí)施。建立康復(fù)檔案，并通過溝通、檢測、問卷等形式對患者進(jìn)行功能狀況和潛在能力的評定，主要包括運(yùn)動功能、肌張力、平衡、協(xié)調(diào)、步行能力等內(nèi)容，分析并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。同時對患者的感覺進(jìn)行評定，為治療和康復(fù)護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1.2.2神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST ①神經(jīng)發(fā)育療法應(yīng)用神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)的基本原理，從反射運(yùn)動控制、層次運(yùn)動控制、系統(tǒng)運(yùn)動控制3個方面通過刺激運(yùn)動通路上的神經(jīng)元調(diào)節(jié)其興奮性，運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法來改善腦組織損傷造成的運(yùn)動功能障礙，主要包括Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Motor relearning program運(yùn)動再學(xué)習(xí)等，針對不同情況可采取不同神經(jīng)發(fā)育療法。具體實(shí)施方案如表1。

表1 神經(jīng)發(fā)育療法

該療法保持每天一次，每次45～60 min為宜，且持續(xù)4 w以上時間。其中患者痙攣期時，Brunnstrom分級為Ⅲ～Ⅳ期，多采用抑制性抗痙攣方法，主要有軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、坐位、站位等主動運(yùn)動的平衡訓(xùn)練以及盆骨控制訓(xùn)練等，同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖內(nèi)收膝的伸屈運(yùn)動并進(jìn)行選擇性伸髖橋式運(yùn)動；患者恢復(fù)期時，Brunnstrom分級為Ⅴ～Ⅵ期，以異常運(yùn)動的糾正和抑制為主，主要有立位平衡如患腿單獨(dú)平衡站立、跳繩、踢毽子等運(yùn)動，側(cè)方引導(dǎo)、后方引導(dǎo)訓(xùn)練，盆骨和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，上下樓梯訓(xùn)練以及直線步行訓(xùn)練等。②CST：康復(fù)師根據(jù)患者評估情況為其設(shè)計CST內(nèi)容，借助瑞士球、平衡板以及滾筒等器材為患者提供各種不穩(wěn)定環(huán)境，讓患者在這種不穩(wěn)定環(huán)境中完成身體平衡。訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率為一周5天，每天一次，每次45 min；具體操作如下：患者單腿跪在平衡板上，雙臂外展，健側(cè)在后，患側(cè)在前，屈髖屈膝后慢慢地伸髖伸膝，維持1 min后前后腿交替；在平衡板上膝蓋和手共同支撐于平衡板上，先左手右膝支撐于平衡板，再右手左膝支撐于平衡板；患者患腿并攏坐于平衡板上，雙手向后支撐身體成90°，然后再將雙腳抬高放于瑞士球，保持1 min；如患者不能獨(dú)立完成上述動作，則由康復(fù)師在一旁輔助完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Berg平衡量表〔6〕對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個月、3個月、6個月后的平衡功能康復(fù)情況進(jìn)行評分比較，該量表包括14個問題，采用Likert 5級評分法，得分范圍為0～56分。其中0～20分為需坐輪椅，平衡功能差；21～40分為可輔助步行，有一定平衡能力；41～56分為可獨(dú)立行走，平衡能力較好。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.911。②采用運(yùn)動評估量表(Fugl-Meyer，F(xiàn)MA)〔7〕對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個月、3個月、6個月后的運(yùn)動功能情況進(jìn)行評分比較，該量表滿分為100分，上肢評分66分，下肢評分34分。其中≤50分為嚴(yán)重運(yùn)動障礙；51～84分為患有明顯運(yùn)動障礙；85～95分為中度運(yùn)動障礙；96～99分為輕度運(yùn)動障礙。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.896。③采用改良版日常生活活動能力量表(MBI)〔8〕對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個月、3個月、6個月后的日常生活能力情況進(jìn)行評分比較，該量表包括自我照顧(進(jìn)食、個人衛(wèi)生、如廁)和活動能力(移動、行走、上下樓梯)兩個維度，共10個條目，滿分為100分。分值越高表明日常生活能力水平越好。該量表具有較好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.889。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的平衡功能情況

實(shí)施神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST干預(yù)后，觀察組平衡功能Berg評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的平衡功能情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動功能情況

實(shí)施神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST干預(yù)后，觀察組運(yùn)動功能FMA評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的運(yùn)動功能情況比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后的日常生活活動能力情況

實(shí)施神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST干預(yù)后，觀察組日常生活活動能力MBI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力情況比較(分，

3 討論

腦卒中是腦血管發(fā)生破裂出血或因血管阻塞引發(fā)大腦缺血、缺氧的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，主要分為腦出血和腦梗死〔9〕。根據(jù)相關(guān)研究表明，我國每年新發(fā)腦卒中高達(dá)200～250萬例，是發(fā)病率、致殘率、死亡率第一位的疾病，并且每年新發(fā)病例都在不斷增長〔10〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物治療在急性期能夠有效挽救患者生命，腦卒中患者的存活率大大提高，但由于對康復(fù)治療的重要性缺乏足夠認(rèn)識以及沒有確切方法進(jìn)行腦卒中后肢體偏癱治療，往往錯過最佳康復(fù)治療時機(jī)，高達(dá)四分之三的患者不同程度地喪失活動功能，給患者及其家庭帶來極大負(fù)擔(dān)，大大降低了患者預(yù)后水平〔11〕。研究證明，康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者肢體運(yùn)動功能，提升生活自理能力，縮短恢復(fù)時間，改善生存質(zhì)量〔12〕。因此，科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者康復(fù)和提高其生存質(zhì)量具有重要意義。

腦卒中患者發(fā)生局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害后，神經(jīng)元具有一定的修復(fù)功能，可重建神經(jīng)元間的突觸聯(lián)系，但腦功能重組需要通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練進(jìn)行發(fā)展〔13〕。康復(fù)治療訓(xùn)練就是利用神經(jīng)系統(tǒng)的可重塑性和重組性建立代償功能促進(jìn)中樞對運(yùn)動的控制，從而極大程度地改善和恢復(fù)運(yùn)動模式，增強(qiáng)肌力，降低致殘率〔14〕。目前對腦卒中各種功能障礙的康復(fù)治療是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。神經(jīng)發(fā)育療法是利用各種方式通過刺激運(yùn)動通路上的神經(jīng)元來調(diào)節(jié)其興奮性以獲取正確的運(yùn)動輸出的一種康復(fù)手段〔15〕。依照頭、軀干、四肢近端到遠(yuǎn)端的正常順序，先進(jìn)行等長運(yùn)動后再進(jìn)行等張運(yùn)動，先進(jìn)行離心控制運(yùn)動后再進(jìn)行向心控制運(yùn)動等，最大程度恢復(fù)患者運(yùn)動功能，降低致殘率，提高生存質(zhì)量〔16〕。CST能針對性刺激患者深層核心集群，加上采用平衡板、瑞士球等輔助器械增添趣味性，提高患者主動性。

本研究將神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)護(hù)理當(dāng)中，通過成立干預(yù)小組對患者進(jìn)行康復(fù)評定后開展康復(fù)訓(xùn)練治療患者肢體運(yùn)動功能及改善日常生活能力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST干預(yù)后，觀察組平衡功能Berg評分明顯高于對照組；觀察組運(yùn)動功能FMA評分顯著高于對照組；觀察組日常生活活動能力MBI評分明顯高于對照組。

綜上所述，神經(jīng)發(fā)育療法聯(lián)合CST干預(yù)可顯著提升腦卒中患者平衡功能康復(fù)水平和日常生活能力水平，有效促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)，對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突