超聲引導(dǎo)行DSN阻滯對(duì)單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者療效的有效性及安全性研究

祖寶利，石勝馳

(貴黔國際總醫(yī)院麻醉科，貴州 貴陽 550018)

頸肩痛是臨床常見疼痛性疾病，以頸肩部肌痙攣疼痛，局部肌壓痛，頸部和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等為特征，與頸椎病、頸肩背肌筋膜綜合癥、肩周炎等具有相似的癥狀，臨床多采用類似的治療手段，但是效果欠佳[1]。局部神經(jīng)阻滯作為鎮(zhèn)痛治療的一種，在臨床疼痛治療中的作用已被證實(shí)，肩胛背神經(jīng)(dorsal scapular nerve，DSN)卡壓是引起頸肩痛的主要原因，導(dǎo)致頸部、肩部和手臂以及肩胛間區(qū)域異常疼痛以及肩胛部肌僵硬、感覺遲鈍和運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。現(xiàn)有研究證實(shí)DSN阻滯可抑制痛覺信號(hào)神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解肩胛肌群炎性痙攣，改善局部血液循環(huán)，減輕頸肩部疼痛程度[3-4]。DSN阻滯在頸肩痛的治療報(bào)道十分少見，鑒于此，本研究擬采用超聲引導(dǎo)下DSN阻滯治療單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者，分析其療效和安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年10月—2021年10月我院收治的156例單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型頸肩、手臂、肩胛間區(qū)疼痛等癥狀，T3～4棘突旁3 cm及胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)明顯壓痛點(diǎn),伴或不伴上肢感覺減退、肌力下降[5]；②單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛；③年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸源性背痛、感覺異常痛、SICK 肩胛骨和后外側(cè)手臂疼痛；②阻滯區(qū)域皮膚破損，麻醉藥物過敏；③頸肩部骨折，手術(shù)史或骨腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各78例，對(duì)照組，男性41例，女性37例，年齡41～62歲，平均(52.25±8.59)歲，體重指數(shù)22～24，平均23.24±0.64，病程1～6個(gè)月，平均(3.53±1.04)月。觀察組，男性43例，女性35例，年齡40～61歲，平均(52.04±8.17)歲，體重指數(shù)21～25，平均23.30±0.75，病程1～7個(gè)月，平均(3.21±1.16)個(gè)月。兩組患者及其家屬均知情同意簽署同意書，基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 對(duì)照組：采用彈撥、拔伸、捏拿、點(diǎn)按等手法松解背闊肌、斜角肌、胸鎖乳突肌等局部肌群，30 min/次，1次/d，連續(xù)治療5 d，休息2 d，1周一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加1次DSN阻滯治療，給予超聲引導(dǎo)下DSN治療，患者側(cè)臥位，健側(cè)向下，頭偏向健側(cè)，使肩部盡量外展，充分顯露胸鎖乳突肌，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域鋪巾。SonoScapeS8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無菌膜置于患側(cè)頸部、垂直于身體長軸，觀察頸椎橫突，第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)，由于第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)DSN較中斜角肌內(nèi)的DSN更易于識(shí)別，因此選擇第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)為阻滯區(qū)。先定位第6或第7頸椎，再識(shí)別定位第5頸椎以及第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)。于第5頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)間出現(xiàn)圓形或橢圓形低回聲為第5頸神經(jīng)根，觀察自第5頸神經(jīng)根發(fā)出的DSN。于超聲圖像顯示第5頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)進(jìn)針穿刺，選擇最凸起的部位為靶區(qū)，由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針至第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)表面，注意避開血管，回抽有無回血，注射0.375%羅哌卡因注射液+10 mg地塞米松注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，規(guī)格2 mL：10 mg，批號(hào)180114)共2 mL，注射以超聲所見第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)旁肌群被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。注藥過程注意避免損傷臟器和局麻藥中毒。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛程度：治療前、治療4周、治療12周采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)判定患者疼痛程度[6]，10 cm長的直線，其中0表示完全無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，依據(jù)被測試者的感受，在直線上的相應(yīng)部位做記號(hào)，數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢功能：治療前、治療4周、治療12周測量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(passive range of motion，PROM)，采用簡化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(Fugl-Meyer assessment for upper extremity，F(xiàn)MA-UE)評(píng)估患者上肢功能，從反射活動(dòng)、屈肌/伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、腕穩(wěn)定性、手協(xié)調(diào)性與速度等共9項(xiàng)，滿分66分，得分越高代表運(yùn)動(dòng)障礙程度越輕，恢復(fù)越好[7]。③生活質(zhì)量：治療前、治療4周、治療12周采用改良Barthel指數(shù)(modidied Barthel index，MBI)[8]從入廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、穿衣、上下樓梯等評(píng)價(jià)患者日常生活能力，得分范圍0～100分，評(píng)分越高生活能力越強(qiáng)。④并發(fā)癥：記錄兩組局麻藥物中毒，注射點(diǎn)感染、疼痛、血腫，神經(jīng)損傷，頭暈惡心等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者疼痛程度比較 2組治療后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療4周、12周VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，組間存在交互效應(yīng)(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后4周、12周VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組疼痛程度比較

2.22組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 2組治療后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋PROM差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療4周、12周肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋PROM均較治療前增加(P<0.05)，組間存在交互作用(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后周、12周肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋PROM高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組PROM比較

2.32組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量比較 2組治療后FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組治療4周、12周FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分均較治療前增高(P<0.05)，組間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，事后比較，觀察組治療后周、12周FMA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組上肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量比較

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生局麻藥物中毒，注射點(diǎn)感染、疼痛、血腫以及神經(jīng)損傷，僅出現(xiàn)2例頭暈惡心，對(duì)照組未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.155)。

3 討 論

DSN直接起源于C5神經(jīng)根的前支，少數(shù)起源于C4、C6，是臂叢神經(jīng)上干的第一個(gè)分支，與胸長神經(jīng)共享一個(gè)共同的分支干，DSN斜向下穿過中斜角肌，然后在上斜方肌內(nèi)側(cè)的上層纖維和肩胛提肌外側(cè)之間向下稍向外側(cè)延伸，深入肩胛提肌和菱形肌，止于T7棘突水平的肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣[9]。DSN的主干位于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，當(dāng)斜方肌向肩峰橫向彎曲時(shí)，肩胛背神經(jīng)可深入到位于大菱形肌和小菱形肌之間的上斜方肌纖維[10]。DSN主要功能是支配大菱形肌和小菱形肌，使肩胛骨收縮、上提和穩(wěn)定，向下旋轉(zhuǎn)肩胛骨外側(cè)緣，肩胛背神經(jīng)還可支配肩胛提肌，輔助呼吸運(yùn)動(dòng)[10]。長期舉重物過頂、揮鞭子等工作可導(dǎo)致肩袖肌肉不平衡和肩鎖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起DSN受壓是引起肩胛區(qū)疼痛的主要原因，慢性DSN卡壓可引起菱形肌或肩胛提肌萎縮，胸椎退行性椎間盤源性疼痛、肋椎關(guān)節(jié)功能障礙、肩胛提肌綜合征、胸椎小關(guān)節(jié)綜合征等[11]。常規(guī)物理治療，痛點(diǎn)注射、按摩治療可在一定程度緩解臨床癥狀，但是臨床療效并不理想。

DSN阻滯是肩胛區(qū)疼痛頗具價(jià)值的診斷和治療方法，DSN可在斜角肌、頸部后三角、肩胛提肌和菱形小肌間交界處以及神經(jīng)穿行的整個(gè)肩胛間區(qū)域受到壓破，其中，中斜角肌是最常見的受壓部位，通過頸部后三角在中斜角肌內(nèi)的前外側(cè)入路是最常見的DSN阻滯方法[12]，但是該部位解剖變異性高，即便使用超聲引導(dǎo)下定位也不容易找到。部分學(xué)者提出阻滯整個(gè)臂叢神經(jīng)治療肩背部特異性疼痛，但是可能導(dǎo)致膈神經(jīng)麻痹頸叢神經(jīng)麻痹等意想不到的并發(fā)癥[12]。也有學(xué)者提出通過肩胛間區(qū)域的后入路進(jìn)行阻滯，由于該入路靠近提肌肩胛骨和菱形肌，結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單，進(jìn)行DSN阻斷相對(duì)安全[13]，但是目前相關(guān)報(bào)道十分少見，其安全性尚不能確定。Cho等[14]提出采用肩胛背動(dòng)脈識(shí)別DSN，70%的肩胛背動(dòng)脈位于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)，超聲容易識(shí)別肩胛骨和高頻率的肩胛背動(dòng)脈，而DSN總是與肩胛背動(dòng)脈伴隨而行，因此識(shí)別肩胛背動(dòng)脈可定位DSN，但是該方法阻滯距離血管較近，藥物易誤注入血管，加之肥胖和肌肉增厚等原因可能導(dǎo)致阻滯失敗。

第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)作為一個(gè)突起的骨性結(jié)構(gòu)，較中斜角肌內(nèi)的DSN更容易識(shí)別，本研究觀察組采用第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)為標(biāo)識(shí)點(diǎn)進(jìn)行DSN阻滯，結(jié)果顯示其VAS評(píng)分低于對(duì)照組，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋PROM，F(xiàn)MA-UE評(píng)分、MBI評(píng)分高于對(duì)照組，說明以第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)為標(biāo)識(shí)點(diǎn)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下DSN阻滯在治療肩胛區(qū)疼痛方面具有更顯著的效果，可更有效地改善上肢功能，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋菏紫?，DSN阻滯直接將麻醉藥物注入神經(jīng)外膜，可有效阻滯神經(jīng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，減輕痛覺以及疼痛所致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[15]以及功能障礙，提高其生活質(zhì)量。其次，局麻藥中加入地塞米松可發(fā)揮協(xié)同作用，提高局麻藥鎮(zhèn)痛效果，延長局麻藥鎮(zhèn)痛時(shí)間，其中的機(jī)制為地塞米松作用于糖皮質(zhì)激素受體誘導(dǎo)血管收縮，以減少局部麻醉劑的全身吸收，另外地塞米松還直接作用于神經(jīng)細(xì)胞抑制C纖維疼痛信號(hào)傳輸[16]。第三，局部區(qū)域神經(jīng)阻滯可減輕炎癥反應(yīng)，抑制疼痛誘導(dǎo)的炎癥細(xì)胞遷移，細(xì)胞因子釋放，減輕全身炎癥反應(yīng)[17]，進(jìn)而緩解疼痛及其相關(guān)癥狀。

本研究結(jié)果顯示2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組未出現(xiàn)局麻藥物中毒以及神經(jīng)損傷，說明其安全性相對(duì)可靠。可能的解釋為：首先，DSN表面附著中、后斜角肌，缺乏重要的血管分布，在該區(qū)域阻滯可避免局麻藥進(jìn)入血管內(nèi)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。其次，本研究所選第5頸椎橫突后結(jié)節(jié)為標(biāo)識(shí)點(diǎn)，骨性結(jié)構(gòu)可阻擋針尖穿刺進(jìn)入深層椎動(dòng)脈和其它重要組織。第三，超聲引導(dǎo)下局部神經(jīng)阻滯可有效識(shí)別靶區(qū)，提高阻滯成功率，降低神經(jīng)和血管損傷，提高神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確性和安全性[18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下DSN阻滯聯(lián)合傳統(tǒng)推拿手法可有效降低單側(cè)肩胛間區(qū)疼痛患者疼痛程度，改善頸肩活動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，優(yōu)于傳統(tǒng)的推拿手法治療。本研究創(chuàng)新之處為頸肩部疼痛治療提供了一種新的方法，局限之處在于未比較不同入路DSN神經(jīng)阻滯方法的有效性和安全性，尚待進(jìn)一步招募患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。