安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合應(yīng)用無托槽隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙的研究進(jìn)展

吳 潔，李文靜(綜述)，崔占琴，韓 瑜(審校)

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔正畸科,河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔內(nèi)科,河北 石家莊 050000；3.河北省石家莊市人民醫(yī)院口腔科,河北 石家莊 050011)

安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合是指上下牙弓及頜骨的近、遠(yuǎn)中關(guān)系不調(diào)，下牙弓及下頜處于遠(yuǎn)中位置，磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系。安氏Ⅱ類病例可選矯治方法有拔牙或非拔牙矯治，臨床上根據(jù)患者實(shí)際情況選擇是否拔牙，非拔牙矯治一般用來治療伴有輕中度擁擠、前突的安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合。隨著矯治器的革新及矯治方法的發(fā)展，非拔牙矯治的適應(yīng)癥也逐漸放寬。推上頜磨牙向遠(yuǎn)中是矯治安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合非拔牙矯治的手段之一，此種方式可改善上下第一磨牙的遠(yuǎn)中關(guān)系，并獲得間隙解除患者的上頜牙列擁擠或前突，以達(dá)到最終矯治目標(biāo)。目前臨床上常見的遠(yuǎn)移上頜磨牙方式有:口外弓、擺式矯治器、frog磨牙遠(yuǎn)移器、GMD矯治器、種植支抗、無托槽隱形矯治器等。近年來，越來越多醫(yī)生及患者傾向于美觀、舒適且可控的無托槽隱形矯治，且大量的病例和文獻(xiàn)證明利用無托槽隱形矯治推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)是一種可預(yù)測性強(qiáng)且治療效果穩(wěn)定的牙移動(dòng)方式[1-2]。因此本文就無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠(yuǎn)中的研究進(jìn)展作一綜述，以期為正畸醫(yī)生在進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)提供臨床參考和理論指導(dǎo)。

1 矯治基礎(chǔ)

1.1無托槽隱形矯治技術(shù)的廣泛應(yīng)用 無托槽隱形矯治技術(shù)自被提出以來，已經(jīng)經(jīng)歷了多年的發(fā)展。與傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)不同，無托槽隱形矯治技術(shù)是一項(xiàng)由計(jì)算機(jī)輔助進(jìn)行牙牙合三維重建、診斷、設(shè)計(jì)和制造的新興技術(shù)。它是由一種熱壓塑高分子透明膜片制成的，通過三維激光快速成形技術(shù)將各個(gè)矯治階段的牙牙合模型制作出來，再在成形的模型上壓制矯治器。每兩幅矯治器之間設(shè)計(jì)的牙齒位置均有小量差異，這種差異使矯治器戴入后產(chǎn)生回彈力，牙齒受到正畸力，開始小范圍地移動(dòng)?；颊呙績芍茼樞蚋鼡Q矯治器，直至治療結(jié)束，最終達(dá)到矯治錯(cuò)頜畸形的目的。近年來，隨著成人接受正畸治療人群比例的增加，無托槽隱形矯治因其舒適、隱形的特點(diǎn)受到越來越多患者的青睞。在部分安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合的病例中，無托槽隱形矯治技術(shù)可以通過順序遠(yuǎn)移上頜磨牙的方式來改善磨牙關(guān)系，同時(shí)解除上頜的擁擠或前突，大量的病例和研究證實(shí)其療效值得肯定[3]。

1.2推上頜磨牙向遠(yuǎn)中的生物學(xué)基礎(chǔ) 上頜骨的生長方式為膜內(nèi)成骨，其骨質(zhì)疏松多孔，血液循環(huán)豐富，骨改建活躍，有利于磨牙的移動(dòng)。且上頜骨的后界—上頜結(jié)節(jié)作為上頜生長發(fā)育中心之一，位于上頜骨后緣，可隨著磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)不斷沉積新骨，增加上頜牙弓的長度。另外，Nahhas等[4]的研究表明青春期女性上頜生長發(fā)育的停止年齡為16歲，青春期男性停止年齡為20歲，在此之前，上頜后段骨處于增長階段，且上頜磨牙牙冠的近中傾斜也有利于磨牙的遠(yuǎn)中移動(dòng)。這都為上頜磨牙的遠(yuǎn)移提供了可用間隙，間隙的存在決定了磨牙遠(yuǎn)移的可用量，從而影響最終矯治效果。

1.3牙弓后段間隙測量 上頜磨牙遠(yuǎn)移依賴上頜牙弓后段的間隙，臨床上可以用石膏模型、頭影側(cè)位片、曲面斷層片及錐形束計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)等方式測量牙弓后段間隙，以預(yù)測推磨牙向后的限度、牙弓后段的生長潛力及第三磨牙的保留與否等，從而為正畸臨床治療方案的設(shè)計(jì)提供依據(jù)。隨著科技進(jìn)步，牙弓后段間隙測量由二維轉(zhuǎn)向三維，當(dāng)前，錐形束計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)可以重建頜面部三維方向的影像，便于正畸醫(yī)生從各個(gè)方向進(jìn)行觀察測量，大大提高了牙弓后間隙測量的精準(zhǔn)度。

2 推磨牙向遠(yuǎn)中的時(shí)機(jī)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遠(yuǎn)移上頜磨牙的最佳時(shí)機(jī)為混合牙列期或恒牙列早期第二磨牙萌出之前，因?yàn)榇藭r(shí)第二磨牙牙根仍在發(fā)育，牙周附著不牢，牙根周圍牙槽骨少而疏松，第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)阻力小，遠(yuǎn)移磨牙矯治效果較明顯。對(duì)于已萌出上頜第二磨牙的恒牙列，推上頜第一磨牙(和/或第二磨牙)向遠(yuǎn)中治療的時(shí)間相對(duì)延長，容易出現(xiàn)磨牙的遠(yuǎn)中傾斜和前牙支抗丟失等問題，治療效果不理想[5]。而Kang等[6]的研究認(rèn)為第二恒磨牙的完全萌出可以有效避免遠(yuǎn)移磨牙期間第一恒磨牙的近中頰側(cè)旋轉(zhuǎn)，應(yīng)在第二磨牙完全萌出之后進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移。此外，在進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)還需要考慮上頜第三磨牙的問題，遠(yuǎn)移磨牙可能導(dǎo)致未萌出的上頜第三磨牙后移和上移，有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)預(yù)估上頜第三磨牙位置正時(shí)，可拔除上頜第二磨牙提供推上頜第一磨牙向遠(yuǎn)中的間隙。Park等[7]通過臨床研究研究表明從長遠(yuǎn)來看，第一磨牙遠(yuǎn)移后第二磨牙可完全萌出，第三磨牙也能處于有利位置。Lee等[8]的研究也認(rèn)為推磨牙向遠(yuǎn)中后上頜結(jié)節(jié)體積增加，無需在遠(yuǎn)移磨牙前拔除第三磨牙。并且近年來，隨著推上頜磨牙向遠(yuǎn)中的治療手段和技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床可觀察到不同時(shí)機(jī)、不同矯治手段都可達(dá)到良好治療效果，近期Flores-Mir等[9]也提出上頜第二和第三磨牙萌出階段對(duì)遠(yuǎn)移磨牙的影響很小。因此，推磨牙遠(yuǎn)移的時(shí)機(jī)在逐漸放寬，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況選擇矯治時(shí)機(jī)。

3 無托槽矯治器遠(yuǎn)移磨牙的設(shè)計(jì)要點(diǎn)

3.1矯治過程中的支抗設(shè)計(jì) Fontana等[10]認(rèn)為在無托槽隱形矯治技術(shù)有效地遠(yuǎn)移上頜磨牙的過程中，前牙的近中移動(dòng)和唇傾問題不可避免。錢若谷[11]通過研究證實(shí)了無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移推磨牙期間存在支抗前牙的不同程度唇傾及消耗，采用恰當(dāng)?shù)姆N植支抗可在一定程度減弱支抗的消耗。Abdelhady等[12]也通過臨床試驗(yàn)證實(shí)了安氏Ⅱ類非拔牙患者推磨牙向后過程中應(yīng)用種植支抗可以有效避免支抗的消耗且顯著減小上前牙覆蓋。吳澤琳[13]指出種植釘?shù)闹踩胛恢眠x在上頜第二磨牙頰側(cè)骨皮質(zhì)區(qū)時(shí)推磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)效果更好。黃家亮等[14]通過研究表明無托槽隱形矯治器結(jié)合唇擋的裝置能有效推磨牙向遠(yuǎn)中,可較好地保護(hù)前牙支抗,縮短治療時(shí)間。而吳迪等[15]認(rèn)為若增加支抗牙的數(shù)目，使用牙弓內(nèi)移動(dòng)牙之前的所有牙齒做為整體支抗，那么在無托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)，前牙沒有明顯的唇傾，支抗沒有明顯的喪失。這提示我們?cè)谑褂脽o托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)，要注意支抗的設(shè)計(jì)，通過運(yùn)用恰當(dāng)運(yùn)用種植支抗、唇擋及增加支抗牙數(shù)目等方法在有效推磨牙向遠(yuǎn)中的過程中減少支抗的消耗，避免上前牙的唇傾。

3.2矯治過程中的附件設(shè)計(jì) 多名學(xué)者都提出與未黏貼附件的患者相比，黏貼附件者磨牙預(yù)期移位量比的表達(dá)更充分，磨牙遠(yuǎn)移速率更快，支抗喪失更輕微。Garino等[16]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)附件的使用有助于更精準(zhǔn)地控制牙齒的移動(dòng)，同時(shí)在前牙移動(dòng)時(shí)還有加強(qiáng)支抗的作用。向彪等[17]通過建立三維有限元模型發(fā)現(xiàn)無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜第二磨牙時(shí)，與不黏結(jié)附件者相比，垂直矩形附件可抑制第二磨牙的遠(yuǎn)中傾斜。dAyidaga等[18]通過三維有限元分析，設(shè)計(jì)出一種引導(dǎo)式附件，較傳統(tǒng)垂直附件更有利于牙齒的整體移動(dòng)。因此，在使用無托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙時(shí)，是否使用附件以及附件形狀及位置的選擇也是一個(gè)重要的考量。

4 無托槽矯治器遠(yuǎn)移磨牙的療效

4.1矢狀向變化 Rossini等[19]通過觀察隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)磨牙的預(yù)期移位表達(dá)率可達(dá)理想狀態(tài)。楊梓等[20]通過模型測量評(píng)估隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)：右側(cè)上頜第二磨牙、左側(cè)上頜第二磨牙、右側(cè)上頜第一磨牙、左側(cè)上頜第一磨牙移動(dòng)表達(dá)率分別為89.1%、84.5%、87.1%、79.4%。以上研究均證實(shí)了無托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙的療效，但其表達(dá)存在一定量的差異性，這提示在臨床上進(jìn)行矯治設(shè)計(jì)時(shí)可設(shè)置一定量的過矯治以達(dá)到治療的目的。

4.2水平向變化 上頜牙弓寬度的增加有利于牙弓間的調(diào)整，從而更好地達(dá)到矯治安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合的臨床效果。陳琳等[21]通過對(duì)三維數(shù)字模型測量結(jié)果的分析得出，隱形矯治器在推上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的過程中，遠(yuǎn)移的磨牙發(fā)生了一定程度的頰向移動(dòng)，左右側(cè)第一磨牙平均頰向移動(dòng)0.96 mm和0.97 mm，左右側(cè)第二磨牙平均頰向移動(dòng)1.01 mm和1.11 mm。在臨床上會(huì)發(fā)現(xiàn)隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)中移上頜磨牙時(shí)，治療結(jié)束后，與預(yù)期移動(dòng)量相比，上頜磨牙會(huì)出現(xiàn)頰向傾斜，這說明隱形矯治器在推上頜磨牙遠(yuǎn)移的過程中存在擴(kuò)弓趨勢，Simon等[22]認(rèn)為這種趨勢可能與矯治器產(chǎn)生的頰向分力或磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的過程中伴有的頰向擴(kuò)展有關(guān)。

4.3垂直向變化 由于口腔楔形效應(yīng)的存在，在遠(yuǎn)移磨牙時(shí)須注意垂直向的控制，避免治療后出現(xiàn)開牙合和下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。吳迪等[15]通過測量分析隱形矯治治療前后的頭影側(cè)位片發(fā)現(xiàn)，上頜第一、二磨牙分別設(shè)計(jì)升高0.36 mm、0.06 mm，實(shí)際分別平均壓低0.55 mm、0.73 mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Caruso等[23]也認(rèn)為治療安氏Ⅱ類錯(cuò)頜畸形時(shí)，隱形矯治技術(shù)可以在改善磨牙關(guān)系的同時(shí)保持垂直向的良好控制，且此技術(shù)對(duì)于高角和開牙合病例也可以達(dá)到良好的治療效果。以上研究都證實(shí)，與治療前相比，上頜磨牙在垂直方向上的改變輕微，對(duì)患者的面型沒有影響。隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移磨牙過程中的壓低作用可能和矯治器自身的厚度有關(guān)。這提示我們可以考慮利用隱形矯治器壓低磨牙這一特點(diǎn)，在改善磨牙關(guān)系的同時(shí)，改善患者的軟組織側(cè)貌，對(duì)于部分高角和開牙合的安氏Ⅱ類患者，也可以嘗試使用隱形矯治技術(shù)進(jìn)行治療。

4.4牙齒的旋轉(zhuǎn) 治療完成后牙齒不當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)會(huì)影響咬合的平衡和穩(wěn)定，咬合時(shí)出現(xiàn)早接觸或牙合干擾，還有可能會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)的功能。李志芳等[24]的研究發(fā)現(xiàn)在隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙治療后，磨牙旋轉(zhuǎn)角度變換輕微，平均為3.77 °，此數(shù)值與治療前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宣恩錦[25]也認(rèn)為在使用隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙后，磨牙旋轉(zhuǎn)角度并無明顯變化。隱形矯治器在遠(yuǎn)移磨牙的過程中，能實(shí)現(xiàn)對(duì)牙冠的全面包裹，治療后出現(xiàn)的牙齒輕微旋轉(zhuǎn)可能與頰舌面的受力不均勻有關(guān)，有待進(jìn)一步的研究。

5 無托槽矯治器遠(yuǎn)移磨牙的長期穩(wěn)定性

無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)后牙齒能否在該位置上保持穩(wěn)定影響著矯治效果和遠(yuǎn)期療效，姜雅楠[26]通過對(duì)三維數(shù)字化模型和頭顱側(cè)位片的結(jié)合測量分析隱形矯治推上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)結(jié)束4個(gè)月后牙齒的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)移磨牙在三維方向上均有少量變化，但這種微量的變化對(duì)磨牙遠(yuǎn)移后的穩(wěn)定性沒有明顯的影響。謝賢聚[27]認(rèn)為磨牙遠(yuǎn)移后的穩(wěn)定性與牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)的方式密切相關(guān)，即是整體移動(dòng)還是傾斜移動(dòng)。幸丹等[28]認(rèn)為隱形矯治器附件的存在能精準(zhǔn)控制牙齒在三維方向上的移動(dòng)，從而使牙齒產(chǎn)生更加整體的遠(yuǎn)中移動(dòng)，因此無托槽隱形矯治器推磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的長期穩(wěn)定性更好。

綜上所述,無托槽隱形矯治技術(shù)推上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)后可見良好的臨床效果，三維方向上均有改變，且前牙支抗、牙列水平向、垂直向、及牙齒旋轉(zhuǎn)的變化均較輕微，對(duì)整體的治療效果不產(chǎn)生影響，治療結(jié)束后患者的牙合平面、下頜平面角及軟組織側(cè)貌無明顯改變。對(duì)于磨牙矢狀向的改變，各學(xué)者的分析測量結(jié)果相近，其中少量的差異可能與矯治器的硬度、厚度、彈性模量、矯治設(shè)計(jì)及所選用測量分析的方法等因素有關(guān)，但其遠(yuǎn)移磨牙的療效是值得肯定的。目前關(guān)于隱形矯治技術(shù)推磨牙遠(yuǎn)移后的長期穩(wěn)定性的研究較少，但從現(xiàn)有的研究來看其磨牙遠(yuǎn)移的方式與傳統(tǒng)固定矯治器相比更趨向于整體移動(dòng)[28-29]，因此治療后的穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)矯治器,且隱形矯治對(duì)磨牙的遠(yuǎn)移有較精準(zhǔn)的可預(yù)測性[19,30]。這提示我們?cè)谂R床診療的過程中對(duì)于部分安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合病例，可以考慮采用無托槽隱形矯治技術(shù)推磨牙向遠(yuǎn)中進(jìn)行治療，為患者提供更為美觀、舒適的治療體驗(yàn)，同時(shí)達(dá)到穩(wěn)定、平衡、美觀的矯治目的。