基于社會地位感知與工作滿意度的作用探討患者欺凌對護士職業(yè)承諾的影響

路靜 周明建 楊亦欣

患者欺凌是指從事醫(yī)護行業(yè)的工作者受到患者方低質(zhì)量的人際對待，是顧客欺凌這一概念在醫(yī)護服務行業(yè)的具體化，通常表現(xiàn)為態(tài)度惡劣或言語攻擊，其強度是低于身體暴力的。依據(jù)資源保存理論，頻繁的患者欺凌會使護士處于資源損失或耗竭的狀態(tài)，資源難以及時得到恢復，就會引發(fā)護士產(chǎn)生消極的工作態(tài)度與行為。職業(yè)承諾就是一種工作態(tài)度，是指個體對所從事職業(yè)的認可以及對職業(yè)的情感依賴而形成的不愿意更改職業(yè)的忠誠程度，是個體與所從事的職業(yè)簽署的“心理契約”。我國護士總量短缺，護士人才流失嚴重，護士的職業(yè)承諾嚴重影響著護士的離職意愿以及護理團隊的穩(wěn)定性，因此，探究患者欺凌對護士職業(yè)承諾的影響具有重要意義。護士在工作中需要消耗大量的生理、心理資源以滿足患者及其家屬的各種需求，而患者欺凌行為的發(fā)生會使護士感到付出沒有得到回報，這種不平衡感會使護士對護理職業(yè)產(chǎn)生失望感，大大降低其工作積極性以及對職業(yè)的情感依戀，因而降低其職業(yè)承諾，產(chǎn)生換一份職業(yè)的沖動。綜上，本研究提出假設1 (H1)：患者欺凌對護士職業(yè)承諾具有顯著的負向影響。

社會地位感知是指個體受社會尊重程度以及內(nèi)在社會地位認同的心理感受，可視為員工的一種心理資源，而當護士遭遇患者欺凌時，患者粗魯而輕蔑的行為向護士們強調(diào)他們是處在“低于”患者方的地位上。依據(jù)資源保存理論，患者欺凌作為護士的一種強壓力源，會加速其資源損失或耗竭，顯著降低其自尊、自我價值感等心理資源，即護士感覺自己不受社會尊重且自己所從事職業(yè)的價值不被社會認可，因此，頻繁遭遇患者欺凌會顯著降低護士社會地位感知。Kusluvan等發(fā)現(xiàn)當員工感知到工作給自己帶來的社會地位較低時，其對所從事職業(yè)的發(fā)展前景感知較差，進而會降低其職業(yè)承諾。因此，為進一步探索患者欺凌對護士職業(yè)承諾的內(nèi)在作用機制，本研究將護士的社會地位感知作為中介變量納入患者欺凌的研究框架，并提出假設2 (H2)：社會地位感知在患者欺凌與護士職業(yè)承諾的關系之間起中介作用。

Smith等將工作滿意度分為5個維度，即對工作本身、領導、同事、薪酬、晉升的滿意度。按照Hobfoll的定義，資源是指個體認為對其有價值的事物或者可以幫助其獲得有價值事物的途徑，所以金錢、職位、與領導和同事的關系等皆是個體的資源。依據(jù)資源保存理論，當面對患者欺凌時，若護士擁有的資源稟賦（儲備）越多，其資源損失的可能性就越小。因此，護士對自己的工作本身、領導、同事、薪酬、晉升越感到滿意，其擁有的資源稟賦就越多，就越能緩解患者欺凌對護士社會地位感知等心理資源的消極影響，進而減弱患者欺凌對其職業(yè)承諾的消極影響?；诖?，本研究將工作滿意度的各個維度作為調(diào)節(jié)變量，探究其在患者欺凌與護士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)作用，并提出假設3 (H3)：工作滿意度各個維度對于患者欺凌與護士社會地位感知之間的負向關系具有調(diào)節(jié)作用。

本文的研究模型如圖1所示。

圖1 研究模型

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019年9月至2020年1月，在得到醫(yī)院管理層和護理部允許的前提下，我們對山西省5家綜合型醫(yī)院的全體注冊護士進行了線上問卷調(diào)查。實習護士、規(guī)培生、未取得護士執(zhí)業(yè)資格者都得到通知，不需要填寫調(diào)查問卷。由于全部數(shù)據(jù)均來自護士的自我報告，為了降低共同方法偏差帶來的潛在影響，我們分3輪發(fā)放調(diào)查問卷，每輪間隔2個月，分別為2019年9月、2019年11月和2020年1月。第1輪問卷，我們采集了護士的基本資料，自變量為患者欺凌，調(diào)節(jié)變量為工作滿意度；第2輪我們采集了中介變量：社會地位感知；第3輪我們采集了因變量：職業(yè)承諾。每輪問卷中我們均讓護士報告了自己的手機尾號最后4位和身份證號碼最后4位。我們將合并后的8位代碼作為每名護士的唯一身份代碼。3輪調(diào)查，我們分別回收問卷1 226份，1 205份和1 198份?；谧o士的8位身份代碼，我們將3輪調(diào)查問卷進行前后匹配，最終獲得3輪完整有效問卷1027份，分別占3輪回收問卷的83.77%、85.23%和85.72%。

1.2 工具

1.2.1 患者欺凌量表

該量表改編自Wang等的研究，共包含9個題項，比如“患者、家屬或探視者對你發(fā)泄他們的壞情緒”“對你使用激進的語言”“在你服務的整個過程中與你爭吵”等。該量表采用李克特7級評分法對被測者過去2個月發(fā)生患者欺凌的頻率進行評價：1=從不，2=很少，3=有時，4=一般，5=經(jīng)常，6=頻繁，7=總是。得分越高，說明護士遭遇的患者欺凌越頻繁。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.987，表明該量表具有良好的信度。

1.2.2 社會地位感知量表

該量表來源于Wan等的研究，我們對4個正向題項進行完善使之符合本研究的測試環(huán)境，比如“護士工作是一個受人尊敬的職業(yè)”“護士工作在我們社會是一個重要的工作”等。該量表使用李克特7級評分法進行測量，1 ～ 7級表示認同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護士的社會地位感知越高。在本研究中，該量表的Cronbach' s α系數(shù)為0.911，表明該量表具有良好的信度。

1.2.3 職業(yè)承諾量表

該量表來自Blau的研究，共包含5個題項，比如“毫無疑問，現(xiàn)在的工作就是我需要的職業(yè)”“如果可以另選一個其他的職業(yè)并且拿差不多的錢，我可能會選擇接受新職業(yè)”等。該量表使用李克特7級評分法進行測量，1 ～ 7級表示認同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護士的職業(yè)承諾越高。在本研究中，該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.740，表明該量表具有良好的信度。

1.2.4 工作滿意度量表

依據(jù)Smith等編制的工作描述指標量表以及Tsui等提出的工作滿意度指標量表，本文將工作滿意度分為5個維度，即工作本身滿意度、領導滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度，每1個維度視為1個變量，每個變量含有1個題項，分別為“我對我所從事的工作本身非常滿意”“我對我的領導非常滿意”“我對我的同事非常滿意”“我對我得到的薪酬非常滿意”“我對得到的晉升機會非常滿意”。該量表使用李克特7級評分法進行測量，1 ～ 7級表示認同程度從“非常不同意”到“非常同意”。得分越高，說明護士在這個維度上的滿意度越高。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本研究收集有效問卷共1 027份，采用SPSS軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，包括對變量量表進行信度分析，對各個變量進行描述性統(tǒng)計分析、相關性分析，并且采用層次回歸分析檢驗變量的主效應、中介效應以及調(diào)節(jié)效應，以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究最終共獲得1 027份有效樣本，樣本結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)以下特征：在性別方面，被測者以女性為主，女性樣本占樣本量的99.6%，男性樣本僅占0.4%；在年齡方面，被測者年齡在21歲以下的占0.1%，21 ～ 30歲之間的占35.6%，31 ～ 40歲之間的占50%，41 ～ 50歲之間的占13.1%，年齡在50歲以上的占1.2%；在教育程度方面，0.2%的被測者為高中以下學歷，1.2%為高中或中專學歷，22.8%為大專學歷，75.6%為本科學歷，0.2%為研究生學歷。此外，醫(yī)院1的數(shù)據(jù)占40.7%，醫(yī)院2的數(shù)據(jù)占7.9%，醫(yī)院3的數(shù)據(jù)占30.7%，醫(yī)院4的數(shù)據(jù)占7.6%，醫(yī)院5的數(shù)據(jù)占13.1%。具體情況見表1。

表1 有效護士樣本的基本情況表(n=1027)

2.2 相關性分析

描述性統(tǒng)計與相關性分析的結(jié)果見表2。表明患者欺凌與護士職業(yè)承諾、社會地位感知之間呈顯著負相關；社會地位感知與職業(yè)承諾之間呈顯著正相關；護士對工作本身的滿意度、領導滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度都與社會地位感知顯著正相關。

表2 描述性統(tǒng)計與相關系數(shù)矩陣(n=1027)

2.3 患者欺凌對護士職業(yè)承諾的直接效應檢驗

采用SPSS軟件，我們將控制變量即性別、年齡、教育程度引入回歸模型中（模型3），再將自變量患者欺凌放入回歸模型中（模型4），因變量設為職業(yè)承諾，進行回歸分析。由表3的模型4可知，患者欺凌對護士職業(yè)承諾具有顯著的負向影響(=-0.083,＜0.01)，因此，假設1得到支持。

表3 中介效應回歸結(jié)果分析(n=1027)

2.4 社會地位感知在患者欺凌與護士職業(yè)承諾之間的中介效應檢驗

采用SPSS軟件，我們將控制變量即性別、年齡、教育程度與自變量患者欺凌依次引入回歸模型（模型1和模型2），因變量設為社會地位感知；之后再將中介變量社會地位感知放入回歸模型（模型5）中，因變量設為職業(yè)承諾，運行回歸分析后可以得到中介效應的回歸結(jié)果，見表3。依據(jù)Baron等對中介作用的判定條件來對中介效應的驗證結(jié)果進行分析。

（1）自變量顯著影響因變量：前面已經(jīng)驗證了患者欺凌對護士職業(yè)承諾具有顯著的負向影響，因此該條件滿足。

（2）自變量顯著影響中介變量：由表3的模型2可知，患者欺凌對護士社會地位感知具有顯著的負向影響 (=-0.305,＜0.001)，該條件也滿足。

（3）中介變量顯著影響因變量：由表3模型5可知，社會地位感知對護士職業(yè)承諾具有顯著的正向影響 (=0.400,＜0.001)，該條件也滿足。

同時，模型5也顯示，在加入社會地位感知后，患者欺凌對護士職業(yè)承諾的影響不再顯著(=0.039,＞0.05)。

綜合(1) ～ (3)的分析，可以得出社會地位感知在患者欺凌與護士職業(yè)承諾之間起到完全中介作用，假設2得到支持。

為了進一步驗證中介效應的數(shù)值，我們使用SPSS中的PROCESS插件進行檢驗。我們選擇模型4，設定95%的置信區(qū)間，Bootstrap設定為5 000次。結(jié)果見表4：社會地位感知的中介效應95%置信區(qū)間為[-0.156 1, -0.091 5]，不包括0，說明中介效應顯著，中介效應值為-0.122 0。在對社會地位感知進行控制之后，患者欺凌對護士職業(yè)承諾的直接影響為0.039 4，95%置信區(qū)間為[-0.008 2, 0.086 9]，包括0，說明直接效應不顯著。因此，進一步證明，社會地位感知在患者欺凌與護士職業(yè)承諾之間起到完全中介作用。

表4 總效用、直接效應與間接效應分解

2.5 工作滿意度各維度在患者欺凌與護士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應檢驗

在進行層次回歸分析時，首先將控制變量放入回歸模型（模型1）中，其次將標準化后的自變量患者欺凌與調(diào)節(jié)變量[工作本身滿意度（模型2）或領導滿意度（模型4）或同事滿意度（模型6）或薪酬滿意度（模型8）或晉升滿意度（模型10）]放入回歸模型中，之后將患者欺凌與調(diào)節(jié)變量的乘積項引入回歸模型中（得到模型3、模型5、模型7、模型9和模型11），最后因變量設為社會地位感知，運行得到調(diào)節(jié)效應的回歸結(jié)果見表5。由表5的模型9可知，患者欺凌與薪酬滿意度的乘積項對護士社會地位感知具有顯著的影響 (=0.072,＜0.01)且變化顯著(Δ=0.005,＜0.01)，證明薪酬滿意度的調(diào)節(jié)效應是存在的；由模型11可知，患者欺凌與晉升滿意度的乘積項對護士社會地位感知具有顯著的影響 (=0.075,＜0.01)且變化顯著 (Δ=0.005,＜0.01)，證明晉升滿意度的調(diào)節(jié)效應是存在的；而工作本身滿意度、領導滿意度和同事滿意度都無法調(diào)節(jié)患者欺凌與護士社會地位感知之間的關系。

表5 調(diào)節(jié)效應回歸結(jié)果分析(n=1 027)

同時，我們利用SPSS中的PROCESS插件對調(diào)節(jié)效應進行進一步檢驗。我們選擇模型1，設定95%的置信區(qū)間，Bootstrap設定為5 000次，結(jié)果表明：薪酬滿意度調(diào)節(jié)效應的95%置信區(qū)間為[0.010 8,0.078 4]，不包括0，說明薪酬滿意度對患者欺凌與護士社會地位感知之間關系的調(diào)節(jié)效應顯著；晉升滿意度調(diào)節(jié)效應的95%置信區(qū)間為[0.014 1, 0.083 9]，也不包括0，說明晉升滿意度對患者欺凌與護士社會地位感知之間關系的調(diào)節(jié)效應顯著。

為更直觀地看出薪酬滿意度和晉升滿意度對患者欺凌與護士社會地位感知之間負向關系的調(diào)節(jié)作用，本文繪制了調(diào)節(jié)效應圖，見圖2、圖3。從圖2、圖3中可以看出，當護士薪酬滿意度和晉升滿意度較低時，作用效果直線較陡，這說明此時患者欺凌對護士社會地位感知的負面影響較強；而當護士薪酬滿意度和晉升滿意度較高時，作用效果直線較緩，這說明此時患者欺凌對護士社會地位感知的負向影響減弱。

圖2 薪酬滿意度在患者欺凌與社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應

圖3 晉升滿意度在患者欺凌與社會地位感知之間的調(diào)節(jié)效應

3 討論

3.1 患者欺凌的現(xiàn)狀

護士每天與其護理的患者及其家屬、探視者進行頻繁地接觸與交流，因而護士有較多遭遇患者欺凌的可能性。國內(nèi)外已有研究表明，醫(yī)護人員遭遇患者欺凌的概率較高。McKenna等發(fā)現(xiàn)，1/3的護士報告曾遭受病人的心理攻擊；還有研究通過在美國線上社交平臺發(fā)布問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在1年內(nèi)醫(yī)護人員言語欺凌的目擊率為84.1%，身體欺凌的目擊率為71.9%，并且護士比其他醫(yī)護人員目擊更多的患者欺凌；Zhang等通過對來自中國東部、北部、中部等7個地理區(qū)域的3 000多名護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)63.65%遭受過患者方非身體暴力的欺凌。本研究中，護士們患者欺凌量表的得分均值為(2.44±1.29)，與周雪等測量的得分(2.94±0.63)相比，均值略低一些，但波動性（標準差）大一些?？傮w說明，雖然護士們普遍會遭遇患者欺凌，但總體程度并不嚴重，且人與人之間的差異較大。

3.2 患者欺凌對護士職業(yè)承諾的影響

患者欺凌的發(fā)生使護士人身與情感的安全受到威脅，無法與患者或患者家屬及探視者建立良好的人際關系，導致社交需求無法滿足，另外，患者欺凌也使得護士的尊重需求無法滿足，嚴重阻礙了護士在工作中實現(xiàn)目標與抱負，影響其自我實現(xiàn)的需求，促使護士感覺從事醫(yī)護服務的職業(yè)無法獲得足夠的資源以滿足個人需求，因而大大降低了護士的工作積極性以及對職業(yè)的滿意感，從而減少對職業(yè)的認同與承諾。Estryn-Behar等研究發(fā)現(xiàn)，接觸過患者不良對待的護士擁有更高的倦怠感，并且報告離開護理職業(yè)的比例更高。本研究通過實證檢驗證實了強度低于身體暴力的患者欺凌對護士的職業(yè)承諾具有顯著的負向影響。該結(jié)果警示醫(yī)院管理者為避免人才流失，保證護理團隊的穩(wěn)定，應該加強對患者欺凌這一微暴力行為的關注。一方面，制定合理的制度來約束患者方不合理行為，從源頭上減少患者欺凌的發(fā)生；另一方面，開展相關培訓，幫助護士更好地排解患者欺凌帶來的不滿及心理壓力。

3.3 社會地位感知在患者欺凌與護士職業(yè)承諾之間的中介作用

社會地位感知可視為員工的一種心理資源，由個體資源占有的情況決定，不僅個體的教育水平、經(jīng)濟情況和家庭背景等外在資源能夠影響個體的社會地位感知，而且個體內(nèi)在的自尊、滿意感、控制權等心理資源也能影響個體的社會地位感知。當遭遇患者欺凌時，護士的自尊、滿意感、自我價值感等心理資源都會受到損害，自然會感覺自己的工作或職業(yè)不受人尊敬、缺少價值感，即社會地位感知低下。本研究通過實證研究發(fā)現(xiàn)，社會地位感知完全中介了患者欺凌對護士職業(yè)承諾的影響，也就是說患者欺凌通過引發(fā)護士社會地位感知的降低進而對其職業(yè)承諾產(chǎn)生消極影響。因此，本文建議醫(yī)院對內(nèi)要幫助經(jīng)常遭遇患者欺凌的護士們更好地理解護理服務工作的意義，誠懇地向護士說明其工作巨大的社會價值，滿足護士的職業(yè)成就感與自豪感等社會心理需求，從而改善護士因遭遇患者欺凌而導致社會地位感知等心理資源的匱乏；醫(yī)院對外要增加護理服務職業(yè)價值的宣傳，在社會層面營造患者方與護士相互尊重的服務環(huán)境，這在一定程度上能夠改善護士的社會地位感知。

3.4 薪酬滿意度和晉升滿意度在患者欺凌與護士社會地位感知之間的調(diào)節(jié)作用

工作滿意度是員工對工作及工作經(jīng)歷滿意程度的一種主觀判斷，是員工在工作中處于愉悅或積極的情感狀態(tài)的程度。參照Smith等以及Tsui等對工作滿意度的研究，可將工作滿意度分為5個維度，即工作本身滿意度、領導滿意度、同事滿意度、薪酬滿意度和晉升滿意度。本研究中，護士工作滿意度5個維度的均值分別為：工作本身滿意度(4.85±1.31)，領導滿意度(5.05±1.31)，同事滿意度(5.09±1.21)，薪酬滿意度(4.21±1.52)，晉升滿意度(4.36±1.47)。這說明，在工作滿意度的5個維度中，護士們對同事和領導的滿意度最高，對工作本身的滿意度居中，對薪酬和晉升的滿意度居后。而我們的回歸分析結(jié)果恰恰發(fā)現(xiàn)，護士的薪酬滿意度和晉升滿意度能夠有效緩解患者欺凌對護士社會地位感知的負向影響，而護士的工作本身滿意度、領導滿意度和同事滿意度無法顯著調(diào)節(jié)患者欺凌對護士社會地位感知的負向影響。也就是說，當護士對職業(yè)的薪酬和晉升機會感到不滿時，患者欺凌對護士社會地位感知的消極影響增強，進而加速職業(yè)承諾的降低；當護士對職業(yè)的薪酬和晉升機會感到滿意時，即使遭遇患者欺凌，也不會顯著降低其社會地位感知，進而抑制了職業(yè)承諾的降低。因此，為保障護士對護理職業(yè)的認可度和忠誠度，建議適當提高護士的薪酬水平及增加晉升機會，使護士對其滿意度提高，彌補護士因遭遇患者欺凌而引起各種資源的消耗，從而緩解患者欺凌對護士造成的消極影響。