某三級綜合性醫(yī)院手術(shù)分級管理模式探討

吳舒婷 林孟波 涂蘭英 鄭君婷

手術(shù)分級管理作為醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度之一，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和難點，是將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段，是保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵。按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）規(guī)定，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為4級。傳統(tǒng)的手術(shù)授權(quán)管理較為粗放，主要為手術(shù)醫(yī)師職稱與手術(shù)級別相對應(yīng)的授權(quán)模式，即手術(shù)醫(yī)師具有某個授權(quán)級別全部手術(shù)項目的開展資質(zhì)。本研究通過對某綜合性三級甲等醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)分級管理現(xiàn)狀進行分析，結(jié)合文獻研究，探索基于信息化手段的手術(shù)分級及授權(quán)精細化動態(tài)管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取某綜合性三級甲等醫(yī)院2021年的手術(shù)55 894例次（請外院專家會診手術(shù)數(shù)據(jù)除外），共涵蓋了19個外科科室的手術(shù)，涉及各科室住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師的一、二、三、四級主刀手術(shù)情況。

1.2 研究方法

采用定量與定性研究相結(jié)合的方法，通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，調(diào)取2021年外科手術(shù)數(shù)據(jù)進行定量分析。在樣本醫(yī)院實踐的基礎(chǔ)上，通過文獻研究，進一步探索基于信息化建設(shè)的手術(shù)分級及授權(quán)精細化動態(tài)管理模式。

1.3 統(tǒng)計分析方法

運用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用率、構(gòu)成比進行描述性統(tǒng)計分析，用卡方檢驗對不同職稱醫(yī)師施行的手術(shù)級別情況進行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)醫(yī)師人員及主刀手術(shù)量總體情況

本研究納入分析的手術(shù)有55 894例次，手術(shù)醫(yī)師中高級職稱比例為2/3，主刀手術(shù)量呈職稱越高，手術(shù)量越多的特點，95.05%的手術(shù)由副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師主刀完成，見表1。55 894例次手術(shù)中，三級手術(shù)比例最高，占43.17%，其次是四級手術(shù)，占26.31%，一級、二級手術(shù)占比較低，見表2。由此可見，副高以上職稱的醫(yī)師是醫(yī)院手術(shù)施行的主力軍。

表1 醫(yī)師職稱及主刀手術(shù)量總體情況

表2 不同級別手術(shù)開展情況

2.2 手術(shù)醫(yī)師越級和降級開展手術(shù)情況

通過對醫(yī)師越級手術(shù)情況的統(tǒng)計可知，醫(yī)院存在少數(shù)越級手術(shù)現(xiàn)象，其中主治醫(yī)師越級開展手術(shù)占其總手術(shù)量的0.08%，副主任醫(yī)師越級開展手術(shù)占其總手術(shù)量的0.58%，見表3。

表3 醫(yī)師越級和降級手術(shù)情況

通過對醫(yī)師降級手術(shù)情況的統(tǒng)計可知，醫(yī)院大部分手術(shù)由副主任及以上醫(yī)師主刀，存在醫(yī)師降級手術(shù)的情況。89.35%的一、二級手術(shù)是由副主任及以上醫(yī)師主刀。主任醫(yī)師開展一、二、三級手術(shù)占其總手術(shù)量的70.09%，其中三級手術(shù)占其總手術(shù)量的43.20%，一、二級手術(shù)占其總手術(shù)量的26.89%；副主任醫(yī)師開展一、二級手術(shù)占其總手術(shù)量的31.61%?？梢姡t(yī)師降級手術(shù)的情況較為普遍，尤其是主任醫(yī)師，降級手術(shù)的比例超過其總手術(shù)量的一半。見表4。

表4 不同職稱醫(yī)師主刀手術(shù)情況（例次）

雖然醫(yī)師降級手術(shù)并不違背手術(shù)分級管理制度要求，但大量的降級手術(shù)一方面造成醫(yī)療資源浪費，不利于醫(yī)療技術(shù)的提升；另一方面,也不利于低級別醫(yī)師手術(shù)技能的培養(yǎng)。

2.3 不同科室醫(yī)師越級與降級手術(shù)情況

對不同科室醫(yī)師越級與降級手術(shù)情況進行統(tǒng)計分析，大部分科室都出現(xiàn)過越級手術(shù)的現(xiàn)象，其中C10科室（胃腸外科）越級手術(shù)比例最高，達到0.67%。各科室均存在降級手術(shù)情況，其中C9科室（兒外科）降級手術(shù)比例高達92.27%。大部分科室降級手術(shù)比例高于50%。見表5。

表5 手術(shù)醫(yī)師主刀情況

3 討論與建議

3.1 手術(shù)分級授權(quán)模式不盡合理

目前，我國尚未出臺手術(shù)分級的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院在制定手術(shù)分級目錄時參考標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，這是手術(shù)分級管理工作開展的難點。傳統(tǒng)的手術(shù)分級主要以三級公立醫(yī)院績效考核微創(chuàng)手術(shù)目錄和四級手術(shù)目錄為標(biāo)準(zhǔn)，一、二、三級手術(shù)的劃分則綜合參考其他同類型同等級醫(yī)院，并結(jié)合科室實際情況進行劃分，手術(shù)分級的準(zhǔn)確性有待商榷。傳統(tǒng)的手術(shù)授權(quán)依據(jù)也較為單一，主要以醫(yī)師職稱的變動進行授權(quán)，大型綜合性三級甲等醫(yī)院醫(yī)師數(shù)多、?？贫?、手術(shù)種類多，傳統(tǒng)的手術(shù)權(quán)限申請模式為通過紙質(zhì)版提交手術(shù)權(quán)限申請等材料-醫(yī)務(wù)部審核-醫(yī)療技術(shù)管理委員會授權(quán)-公示，申請材料數(shù)量多，只能分批次進行授權(quán)，動態(tài)性與時效性差，難以構(gòu)建手術(shù)授權(quán)依據(jù)職稱、工作量、手術(shù)質(zhì)量等多種因素相結(jié)合的動態(tài)授權(quán)機制。研究發(fā)現(xiàn)，大部分實施手術(shù)科室并沒有嚴(yán)格按照《手術(shù)分級管理制度》進行管理和執(zhí)行，醫(yī)師對手術(shù)分級與醫(yī)師資質(zhì)存在認(rèn)知不足。

3.2 越級手術(shù)無法完全杜絕

從研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某院越級手術(shù)占比為0.21%，且多為副主任醫(yī)師未在主任醫(yī)師指導(dǎo)下進行四級手術(shù)。部分科室越級手術(shù)無法完全杜絕，其中越級手術(shù)占比最高的前3位科室為胃腸外科、基本外科、胸外科，這些科室屬于該院近年來發(fā)展較快的科室。在其他學(xué)者的研究中也存在越級手術(shù)的現(xiàn)象，多為住院醫(yī)師，但并未明確是否在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行越級手術(shù)。目前，國家層面尚未對手術(shù)分級管理做出系統(tǒng)、具體的規(guī)定，但根據(jù)手術(shù)分級管理制度，手術(shù)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可以開展高一級別的手術(shù)。通過進一步分析，越級手術(shù)發(fā)生的主要原因是醫(yī)院尚未在HIS中設(shè)置手術(shù)分級權(quán)限，將手術(shù)申請、手術(shù)級別與醫(yī)師級別進行動態(tài)管控。同時，低年資手術(shù)醫(yī)師對于自身手術(shù)技能的提升較為迫切，但部分手術(shù)醫(yī)師的依法執(zhí)業(yè)意識不足，未在上級指導(dǎo)下越級開展手術(shù)。目前，依靠人工查閱病歷的方式進行越級手術(shù)管控，耗時費力卻僅能達到事后反饋控制的作用，無法完全杜絕越級手術(shù)的發(fā)生。

3.3 醫(yī)師降級手術(shù)現(xiàn)象明顯

本研究顯示，不同級別醫(yī)師未按照相應(yīng)等級執(zhí)行手術(shù)的情況較為普遍，其中心外一科、整形燒傷科的降級手術(shù)占比超過90%。高級別醫(yī)師做低級別手術(shù)現(xiàn)象明顯，尤其是主任醫(yī)師。魏震等研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師級別與手術(shù)級別匹配符合率偏低，降級手術(shù)現(xiàn)象明顯。主要原因可能為：一是醫(yī)院手術(shù)級別的制定可能存在偏差，手術(shù)定級缺乏科學(xué)依據(jù)。二是部分科室收治的病種較為簡單，手術(shù)難度較低。三是由于部分醫(yī)師，尤其是主任醫(yī)師，在科室具有一定話語權(quán)，可能出現(xiàn)壟斷手術(shù)導(dǎo)致下級醫(yī)師無法開展相應(yīng)級別的手術(shù)。四是醫(yī)院醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)呈“倒三角”，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師所占比例低，且病歷書寫等日常事務(wù)占據(jù)其大量工作時間，一定程度影響其開展手術(shù)。五是部分科室主任培養(yǎng)下級醫(yī)師、發(fā)展人才梯隊意識較弱，大部分手術(shù)只能由高級職稱醫(yī)師開展。部分醫(yī)師雖然被授予相關(guān)專業(yè)范圍內(nèi)二、三級手術(shù)開展資格，但無法獨立開展與其級別相對應(yīng)的手術(shù)。六是未將績效分配與“醫(yī)師職稱-手術(shù)等級”執(zhí)行匹配度進行關(guān)聯(lián)。

3.4 建議

3.4.1 加強手術(shù)分級管理意識，建立科學(xué)的手術(shù)分級目錄調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。在沒有上級醫(yī)師的指導(dǎo)下越級手術(shù)，對于手術(shù)醫(yī)師而言是違規(guī)操作。為了對醫(yī)師越級手術(shù)行為進行管控，一方面可通過每月人工質(zhì)控的方式，對違規(guī)越級手術(shù)的醫(yī)師全院通報并納入績效考核，進行反饋控制。另一方面，逐步形成按手術(shù)名稱授權(quán)的醫(yī)師個人手術(shù)庫，并通過HIS系統(tǒng)手術(shù)通知單開具權(quán)限的控制來進行前饋控制，防止越級手術(shù)的發(fā)生。同時，醫(yī)院應(yīng)進一步加強手術(shù)分級管理意識，組織依法執(zhí)業(yè)相關(guān)培訓(xùn)，介紹手術(shù)分級和授權(quán)管理的具體細則，強調(diào)違規(guī)手術(shù)的潛在隱患。在國家或者省級層面尚未頒布手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)的情況下，醫(yī)院可根據(jù)實際情況適時調(diào)整本院的手術(shù)分級目錄。各科室、醫(yī)務(wù)管理部門可依據(jù)國家相關(guān)參考標(biāo)準(zhǔn)、其他省份標(biāo)準(zhǔn)、院內(nèi)實際提出手術(shù)分級調(diào)整申請，由分管院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)務(wù)管理部門、相關(guān)科室主任和專家共同商議，調(diào)整醫(yī)院的手術(shù)分級目錄。逐步建立一套手術(shù)評分體系，用于醫(yī)院的手術(shù)分級準(zhǔn)入管理和績效考核，可借鑒病例組合指數(shù)(CMI)的具體做法，開發(fā)手術(shù)難度系數(shù)平臺，實現(xiàn)手術(shù)難度系數(shù)計算程序化。用量化的方式對手術(shù)級別進行準(zhǔn)確定位和調(diào)整，并利用績效調(diào)控醫(yī)師不按相應(yīng)等級執(zhí)行手術(shù)的情況，提高醫(yī)師職稱與執(zhí)行手術(shù)等級的匹配度，從而減少降級手術(shù)的發(fā)生。

3.4.2 完善院科兩級聯(lián)動的手術(shù)分級及授權(quán)管理體系。從建立院科兩級手術(shù)分級及授權(quán)管理系統(tǒng)組織架構(gòu)入手，各科室成立手術(shù)質(zhì)量控制小組，動態(tài)維護本科室手術(shù)目錄庫，形成按手術(shù)編碼和手術(shù)名稱逐項授權(quán)的科室手術(shù)目錄庫和手術(shù)醫(yī)師電子化技術(shù)檔案。醫(yī)院可按“職稱為基礎(chǔ)＋自愿申請＋醫(yī)院評定”的原則,進行醫(yī)師手術(shù)授權(quán)。醫(yī)務(wù)管理部門對科室手術(shù)質(zhì)量控制小組初審后的手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請進行復(fù)審，對科室、病案室提出的手術(shù)級別調(diào)整、新增手術(shù)申請?zhí)嵴堘t(yī)療技術(shù)管理委員會審批，并將非計劃二次手術(shù)、并發(fā)癥、不良事件、醫(yī)療事故、患者死亡等情況納入手術(shù)質(zhì)量評價體系，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師各項手術(shù)權(quán)限。充分發(fā)揮科室手術(shù)質(zhì)量控制小組的堡壘作用，以醫(yī)務(wù)管理部門為樞紐，建立起院科兩級聯(lián)動的手術(shù)分級及授權(quán)管理體系。

3.4.3 加強信息化建設(shè)，形成手術(shù)授權(quán)動態(tài)管理機制。手術(shù)分級管理信息化支撐平臺是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)與醫(yī)院日常運營信息系統(tǒng)并行工作，可進行數(shù)據(jù)按類別查詢統(tǒng)計，與HIS系統(tǒng)等互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)“一處錄入，多處共享”的設(shè)計目標(biāo)。醫(yī)師在HIS系統(tǒng)開具手術(shù)通知單時，系統(tǒng)自動匹配其手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案數(shù)據(jù)，未予授權(quán)的手術(shù)名稱無法生成手術(shù)通知單，從源頭上杜絕越級手術(shù)發(fā)生。手術(shù)開始前和結(jié)束后，主刀醫(yī)師及其第一助手可通過指紋確認(rèn)等方式啟動和關(guān)閉手術(shù)數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)及進行計費操作，避免出現(xiàn)冒名頂替開展手術(shù)或主刀醫(yī)師不在現(xiàn)場以及主刀醫(yī)師提前離場等違規(guī)現(xiàn)象。