住院補(bǔ)償政策視角下山東省推進(jìn)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的研究

時(shí)濤 韓志琰 吳敏 蘇君

2020年發(fā)布的《深化醫(yī)療保障制度改革的指導(dǎo)意見》中明確提出“推動(dòng)有條件的省份實(shí)行省級統(tǒng)籌”，2020年10月29日，中國共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議審議通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中更是明確提出“推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌”。住院補(bǔ)償政策是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的核心政策之一，而起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額是關(guān)系到參保居民切身利益和醫(yī)保基金安全的關(guān)鍵指標(biāo)。本文以山東省16市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）政策文本為研究對象，對住院補(bǔ)償政策的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額等政策進(jìn)行比較分析，從而探討居民醫(yī)保住院補(bǔ)償政策視角下推進(jìn)省級統(tǒng)籌的政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

文本資料來源于2020年山東省16地市醫(yī)療保障局發(fā)布的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策文本，包含住院補(bǔ)償政策的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額等政策，數(shù)據(jù)來源于各地市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站。

1.2 研究方法

本研究通過查閱山東省16地市醫(yī)保局官方網(wǎng)站，匯總整理包含住院補(bǔ)償政策的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額等政策，應(yīng)用政策文本特征分析法梳理同類型政策文本在不同地市的具體政策，對比分析16地市政策落地的差異情況。

（1）政策文本分析法。應(yīng)用政策文本特征分析法分析同類型政策文本在不同地市或不同情境中顯示出的具體政策。通過內(nèi)容分析，在量化結(jié)果中找出具有共性的特征。

（2）比較分析法。適用于分析同一研究問題的不同類型政策文本。通過內(nèi)容分析，對比不同樣本的量化結(jié)果，找出其異同點(diǎn)。

2 結(jié)果

分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置包含4種不同形式。支付比例政策基本設(shè)計(jì)均是采用按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)級別設(shè)定支付比例模式，并針對特定群體、特定機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)置了一定的傾斜性政策。住院最高支付限額設(shè)置包含2種不同形式。2020年度山東省16市補(bǔ)償方案見表1。

表1 山東省16市2020年度補(bǔ)償方案

2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)的對比分析結(jié)果

住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置包含4種形式。一是按照定點(diǎn)機(jī)構(gòu)級別統(tǒng)一劃定起付標(biāo)準(zhǔn)，如青島等10個(gè)市。二是特定群體或特定機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)政策性傾斜，如濟(jì)南市，大學(xué)生在一、二、普通三級、省部級三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)比普通居民分別低200元、300元、300元、500元；在中醫(yī)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%，精神衛(wèi)生?？茻o起付標(biāo)準(zhǔn)。三是按照籌資的高檔和低檔分別劃定不同級別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，如泰安市，在二、三級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，高檔的起付標(biāo)準(zhǔn)比低檔降低200元。四是簡單劃定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，如日照市，實(shí)施基本藥物制度的一級定點(diǎn)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元，其他機(jī)構(gòu)為500元。

2.2 支付比例的對比分析結(jié)果

16市住院支付比例政策基本設(shè)計(jì)均采用按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)級別設(shè)定支付比例模式，并針對特定群體、特定機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)置了一定的傾斜性政策。總體來看，16市成年居民一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例都在80%以上，濱州市、菏澤市達(dá)90%；各地對二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例存在一定差距，二級醫(yī)院在58% ～ 80%之間，三級醫(yī)院在45% ～ 70%之間。從特定群體、特定機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)置的傾斜性政策來看，特定群體主要包括少兒、大學(xué)生，特定機(jī)構(gòu)和服務(wù)主要包括實(shí)施基藥制度的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、實(shí)行藥品零差率的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中醫(yī)和精神衛(wèi)生?？频?；分檔籌資的青島等地均按高、低檔分別設(shè)置不同級別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的支付比例，此外，威海市（高檔）和日照市還針對醫(yī)療費(fèi)用分段設(shè)計(jì)了支付比例。

2.3 最高支付限額的對比分析結(jié)果

住院最高支付限額設(shè)置包含2種形式。一是統(tǒng)一設(shè)置最高支付限額，如濟(jì)南等14個(gè)市，其中11個(gè)市最高支付限額為（15 ～ 20）萬元，最低為聊城市（12萬元），最高為日照市（30萬元）。二是按照籌資高檔和低檔分別設(shè)置了住院最高支付限額，如煙臺市及威海市，其中威海市高檔最高支付限額為30萬元、低檔為20萬元。

3 討論

3.1 起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置欠合理

就起付線政策的設(shè)定模式來看，16市均采用了按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定起付線模式，部分市對特定群體、特定機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)置了一定的政策性傾斜。但就16市住院起付標(biāo)準(zhǔn)來看，差異巨大：淄博、濟(jì)寧、菏澤這3個(gè)市為100元，10個(gè)市為200元，煙臺、威海2個(gè)市為300元，臨沂市為500元。進(jìn)一步搜集2020年16地市的GDP及人均GDP數(shù)據(jù)，分別計(jì)算與最低住院起付線的皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.158(=0.559)和0.033 (=0.903)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨沂市2020年GDP為4 805.25億元，居全省第5位，而人均GDP為45 047元，居全省第13位，但其最低住院起付標(biāo)準(zhǔn)卻是全省最高的；淄博市2020年GDP居全省第7，人均GDP居全省第6，但起付標(biāo)準(zhǔn)卻是全省最低的。住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置過高或過低，均不利于控制過度消費(fèi)及化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等作用的發(fā)揮。

就不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的差異來看，16市差異在200 ～ 500元之間。按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置不同起付線政策的初衷是通過價(jià)格的杠桿效應(yīng)引導(dǎo)參保居民首選基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線設(shè)置不合理會(huì)影響其調(diào)節(jié)就醫(yī)行為功能發(fā)揮。

3.2 支付比例設(shè)計(jì)差異較小

科學(xué)測算顯示，住院支付比例宜在30% ～ 80%之間；補(bǔ)償比例低于20%，保險(xiǎn)會(huì)缺乏吸引力；補(bǔ)償比例高于80%，易造成醫(yī)療服務(wù)的過度利用。16市均采用按醫(yī)院級別設(shè)定補(bǔ)償比例政策，但總體來看，16市一級醫(yī)院支付比例在75% ～ 90%之間，二級醫(yī)院在58% ～ 80%之間，三級醫(yī)院在45% ～70%之間。部分地市存在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例差異較小，高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例過高的問題。以青島為例，在一級、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)院的高檔支付比例分別為85%、80%、70%?，F(xiàn)有研究顯示，我省居民選擇高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例過大。如若高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例過高，那么就會(huì)增加過度醫(yī)療問題的發(fā)生。

3.3 最高支付限額差異過大

住院待遇是基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策的核心，在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初就建立了住院待遇保障政策，由于時(shí)間跨度長、各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和籌資水平等因素疊加，16市在住院保障最高支付限額方面的政策差異巨大，濟(jì)南市、日照市的住院最高支付限額分別為25萬元、30萬元，處于全省較高水平；而聊城市的住院最高支付限額僅為12萬元，尚不到前者的50%。推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的根本目的是促進(jìn)社會(huì)公平、提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，但從現(xiàn)行政策看，各地住院保障水平差異非常顯著，顯然不利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。

4 建議

4.1 基于補(bǔ)償理論強(qiáng)化住院補(bǔ)償政策頂層設(shè)計(jì)

逐步統(tǒng)一全省住院待遇保障政策是推進(jìn)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的必然要求，面對各地現(xiàn)行政策差異巨大、待遇保障水平參差不齊的碎片化局面，需要在住院政策頂層設(shè)計(jì)上進(jìn)行優(yōu)化，體現(xiàn)公平、法制、安全、智慧、協(xié)同的“五個(gè)醫(yī)保”建設(shè)理念，建議在住院補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)中主要基于以下3個(gè)補(bǔ)償理論。①疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)理論，指疾病發(fā)生和死亡的概率及其對居民經(jīng)濟(jì)方面的影響程度。醫(yī)療保障制度通過發(fā)揮經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的核心機(jī)制，將經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)從個(gè)人承擔(dān)轉(zhuǎn)為所有的參與者共擔(dān)，改變了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需雙方在資源配置中的地位，從而能夠?qū)崿F(xiàn)抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用。②供給理論。醫(yī)療市場是“賣方市場”，醫(yī)療服務(wù)具有壟斷性。由于醫(yī)療服務(wù)供需之間存在“信息不對稱”，要求采取適宜的費(fèi)用支付方式和全面有效的監(jiān)管措施，降低供方“道德風(fēng)險(xiǎn)”。③公平理論。根據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，政府以轉(zhuǎn)移支付形式建立的醫(yī)療保障制度，可以改善社會(huì)的公平性，提高整個(gè)民族的社會(huì)福利，提高社會(huì)資源的配置效率，使資源配置達(dá)到帕累托最優(yōu)。

基于以上3個(gè)理論，“十四五”時(shí)期需要進(jìn)一步協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，通過“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展；持續(xù)深化醫(yī)保支付改革，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)展的重要牽引作用，發(fā)揮醫(yī)保支付政策的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。

4.2 通過費(fèi)用測算合理劃定住院補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)

起付線政策設(shè)置的主要目的是控制過度醫(yī)療消費(fèi)及降低道德風(fēng)險(xiǎn)，但起付線會(huì)增加疾病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)學(xué)者封進(jìn)等研究顯示，起付線下降1%，患者平均醫(yī)?；鹬С黾s增加2%，降低起付線有助于健康需求較低的參保人更多地使用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國內(nèi)學(xué)者胡善聯(lián)建議住院起付標(biāo)準(zhǔn)可定為同級醫(yī)院次均門診費(fèi)用的2 ～ 3倍為宜。這一起付標(biāo)準(zhǔn)制定原則考慮了定點(diǎn)醫(yī)院的級別，同時(shí)確定住院起付線簡單易行，具有較好的可操作性。因此，建議在對我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，測算不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用分布，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別統(tǒng)一劃定能夠保證參保居民保障水平的起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 適當(dāng)拉大不同等級定點(diǎn)醫(yī)院的支付比例差距

理論上，支付比例可分為3種不同的設(shè)定方式：按費(fèi)用分段設(shè)定、按醫(yī)院級別設(shè)定、按需求價(jià)格彈性設(shè)定。張順明等通過新農(nóng)合住院政策的研究顯示，按醫(yī)院級別設(shè)定補(bǔ)償比例政策具有一定的經(jīng)濟(jì)杠桿效應(yīng)，但參合農(nóng)民選擇城市一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例過大，且隨時(shí)間推移，更傾向于選擇等級高的醫(yī)院。基于此，為推進(jìn)省級統(tǒng)籌，本研究建議需結(jié)合現(xiàn)有研究與山東省16地市現(xiàn)狀，采用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定支付比例模式，但政府更需要采取的是增加對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)支持，嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的逐級雙向轉(zhuǎn)診制度等措施。

4.4 在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上拉平最高支付限額

最高支付限額的主要作用是控制醫(yī)療費(fèi)用，避免基金風(fēng)險(xiǎn)，但最高支付限額又會(huì)導(dǎo)致那些發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的群體，特別是低收入群體，不能充分實(shí)現(xiàn)抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用。由于居民醫(yī)保水平籌資較低，如不設(shè)定最高支付限額，那么少數(shù)人過高的醫(yī)療消費(fèi)就可能導(dǎo)致資金穿底；但如果最高支付限額過低，又難以體現(xiàn)居民醫(yī)保的保障作用，使基金失去吸引力，影響參保居民積極性。因此，最高支付限額的設(shè)置需充分考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民醫(yī)?；I資、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等因素現(xiàn)狀，結(jié)合起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、補(bǔ)償范圍和大額費(fèi)用人數(shù)及總額等科學(xué)測算，原則上不低于居民人均可支配收入的6倍。在推進(jìn)省級統(tǒng)籌的過程中，各地必須增強(qiáng)政策的協(xié)同性，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，堅(jiān)持以推動(dòng)分級診療制度、醫(yī)保支付方式改革、藥品集采等贏得住院待遇調(diào)整空間，逐漸拉平最高支付限額。

本文單純從醫(yī)保政策文本分析的角度分析了住院補(bǔ)償?shù)氖杏虿町?，未將各地市的地理位置、?jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等因素的影響考慮在內(nèi)。借助空間統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析住院補(bǔ)償政策與各市域資源稟賦的空間相關(guān)性及異質(zhì)性將是下一步研究的方向。