失效模式與效應(yīng)分析在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入住流程管理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

焦凌梅 李文 張翔 王娜 李萍 焦紅梅

隨著人口老齡化的發(fā)展，受“四二一”式家庭結(jié)構(gòu)、居住模式和生活方式等變化的影響，人們對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的專業(yè)服務(wù)需求越來(lái)越多，而護(hù)理服務(wù)的安全問(wèn)題已經(jīng)是影響機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者健康和生活質(zhì)量的重要因素之一。目前，在運(yùn)用測(cè)評(píng)工具對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查等方面有很多研究。研究結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的臨床結(jié)局與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平，工作人員的層次、數(shù)量、流動(dòng)情況及其相關(guān)工作經(jīng)歷、老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、護(hù)理技能，以及工作人員相關(guān)安全知識(shí)的認(rèn)知水平等密切相關(guān)，這些因素都與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理有關(guān)。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者管理中，須充分認(rèn)識(shí)在初次接待、入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施入住管理、出院管理等每個(gè)環(huán)節(jié)中的護(hù)理安全問(wèn)題。因此，本課題組運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FMEA)這種前瞻性評(píng)估方法，提出“流程化管理”的理念，即以量化方法來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題的潛在原因，提出解決和處理問(wèn)題的措施，進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量。本文首先應(yīng)用該方法從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的入院管理這個(gè)環(huán)節(jié)入手開(kāi)展研究，以減少護(hù)理安全問(wèn)題的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取海南省社會(huì)辦老年公寓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和公辦福利院各1所作為調(diào)查機(jī)構(gòu)，抽取2018年4月—6月入住老人作為對(duì)照組；應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析進(jìn)行改進(jìn)后，抽取2018年7月—9月入住老人為觀察組。2組老人的納入標(biāo)準(zhǔn)均要求為在入住方式上是從家庭直接到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遷移，且要求其意識(shí)清楚，言語(yǔ)溝通無(wú)障礙，精神、行為無(wú)異常，無(wú)嚴(yán)重的急性期疾病及傳染病等。入組研究的對(duì)象，對(duì)照組58例，年齡60 ～ 99 (M=83)歲，觀察組49例，年齡60 ～ 98 (M=82)歲。2組老人在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭平均年收入、生活護(hù)理級(jí)別等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì)

FMEA小組由24人組成，包括：3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各抽取負(fù)責(zé)人1名、護(hù)理管理負(fù)責(zé)人1人、護(hù)士2人、養(yǎng)老護(hù)理員或護(hù)工4人。負(fù)責(zé)人要求為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際法人代表；護(hù)理管理負(fù)責(zé)人要求具有護(hù)士執(zhí)照且在相關(guān)老年護(hù)理行業(yè)工作5年以上；護(hù)士要求為負(fù)責(zé)老年人日常照護(hù)者，且應(yīng)從事老年護(hù)理2年以上，具有護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷；養(yǎng)老護(hù)理員或護(hù)工要求是負(fù)責(zé)老年人的日常照護(hù)者，應(yīng)為初級(jí)以上級(jí)別護(hù)理員。

1.2.2 FMEA實(shí)施方法

（1）小組成員培訓(xùn)：由課題組安排老年護(hù)理專業(yè)委員會(huì)專家對(duì)小組成員開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括FMEA的起源與發(fā)展史，基本原理和核心內(nèi)容，應(yīng)用領(lǐng)域，實(shí)施方法及步驟，以及臨床實(shí)際應(yīng)用案例分析，采用理論知識(shí)培訓(xùn)和組內(nèi)討論的方式進(jìn)行，考核合格后最終納入工作小組。

（2）流程確認(rèn)及描述：采用頭腦風(fēng)暴法列出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者可能存在的失效模式，提出“入住申請(qǐng)-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)審核入院申請(qǐng)-簽訂入住協(xié)議-接受老人入住”的實(shí)施步驟。

（3）列出失效模式：項(xiàng)目小組成員通過(guò)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的現(xiàn)狀分析結(jié)果、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，對(duì)流程的每個(gè)步驟進(jìn)行分析，用數(shù)字和字母來(lái)標(biāo)識(shí)每一步，對(duì)每步依次編號(hào)為1、2、3等，對(duì)每個(gè)分點(diǎn)依次用1A、1B、2A、2B等形式編號(hào)。記錄每步中的每個(gè)點(diǎn)，找出潛在失效模式，然后針對(duì)每個(gè)失效模式，找出所有可能的原因。

（4）計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number,RPN)：課題研究成員采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)研究對(duì)象開(kāi)展研究，列出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者在入院環(huán)節(jié)中可能存在的失效模式，并根據(jù)失效模式中的嚴(yán)重程度(Severity,S)、發(fā)生頻率(Occurrence, O)以及失效檢驗(yàn)難度(Detection, D)，給出相應(yīng)的S、O、D值并計(jì)算RPN值。根據(jù)RPN值的大小，將潛在失效模式進(jìn)行排序。根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，結(jié)合臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，嚴(yán)重程度S值為1 ～ 10分，得分越高表示失效模式發(fā)生后導(dǎo)致傷害越大，1分表示“該事件傷害對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者幾乎沒(méi)有影響”，10分表示“該事件傷害對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者影響非常嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡”；發(fā)生頻率O值為1 ～ 10分，得分越高則失效模式發(fā)生的可能性越大，1分表示“該事件幾乎從未發(fā)生”，10分表示“該事件幾乎總是發(fā)生”；失效檢驗(yàn)難度D值為1 ～ 10分，得分越高則代表失效模式發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性越小，1分表示“該事件非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)”，10分表示“該事件非常不可能被發(fā)現(xiàn)”。

1.2.3 制定改進(jìn)措施

小組成員找出相應(yīng)的問(wèn)題，按入住流程分析，并對(duì)其潛在的失效模式提出改進(jìn)措施。具體措施如下。

1.2.3.1 強(qiáng)化評(píng)估

（1）建立標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估體系，優(yōu)化評(píng)估流程。根據(jù)護(hù)理評(píng)估原則，課題組成員根據(jù)常見(jiàn)的護(hù)理安全問(wèn)題制定了統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化了評(píng)估指標(biāo)的準(zhǔn)確性，優(yōu)化了入院評(píng)估流程。將評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行量化設(shè)計(jì)，將可測(cè)量、可發(fā)生的行為或事件作為評(píng)估點(diǎn)，以提高指標(biāo)的準(zhǔn)確性。包括如下內(nèi)容。①日常生活能力：作為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者長(zhǎng)期照護(hù)的必選指標(biāo)之一，也可作為評(píng)價(jià)對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者生活照顧情況的要素。然而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者中生活不能自理者較多，需要從軀體性和工具性2方面明確量化指標(biāo)評(píng)估。目前常用的評(píng)估工具是Barthel指數(shù)(Barthel Index, BI)評(píng)定量表和日常活動(dòng)能力評(píng)定量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)。②認(rèn)知能力：隨著年齡的增長(zhǎng)，人的認(rèn)知能力存在不同程度的減退，神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病率不斷上升，因此，認(rèn)知能力評(píng)估也是長(zhǎng)期照護(hù)的必選指標(biāo)?？捎煤?jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)進(jìn)行測(cè)評(píng)，從定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力和延遲記憶力等方面對(duì)其認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估。③跌倒風(fēng)險(xiǎn)：老年人由于感官系統(tǒng)退化、肌力降低、視力下降、步態(tài)不穩(wěn)、患病率增加等原因成為跌倒發(fā)生的高危人群。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，跌倒高危老年人比例遠(yuǎn)高于社區(qū)居家養(yǎng)老人群。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防跌倒的首要環(huán)節(jié)，可用《老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估。④壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：老年人是壓瘡發(fā)生的高危人群，做好壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有效預(yù)防壓瘡及制定針對(duì)性護(hù)理措施的重要環(huán)節(jié)，可用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。⑤精神心理健康狀態(tài)：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)部分老年人常出現(xiàn)哭泣、大吼大叫、暴力沖突等異常情緒和精神行為，需要重點(diǎn)關(guān)注。精神心理護(hù)理是除生活護(hù)理之外最需關(guān)注的重要問(wèn)題之一，應(yīng)納入評(píng)估指標(biāo)。在初次評(píng)估、再次評(píng)估中增加精神心理狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)，可選簡(jiǎn)單、可量化的MMSE。⑥疾病狀態(tài)：老年人是各類慢性病的高發(fā)人群，許多慢性病病程長(zhǎng)、易反復(fù)，常多種疾病共存，使老年人需要長(zhǎng)期的醫(yī)療檢測(cè)與專業(yè)的護(hù)理，因此，應(yīng)將醫(yī)療、護(hù)理納入老年人入院評(píng)估指標(biāo)體系。

（2）強(qiáng)化再次評(píng)估管理，提高責(zé)任意識(shí)。需建立評(píng)估、再次評(píng)估機(jī)制，形成“回顧-改善”體系，將定期對(duì)評(píng)估過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行再評(píng)估，改為不定期再評(píng)估，形成時(shí)刻責(zé)任意識(shí)，不斷改進(jìn)護(hù)理計(jì)劃，調(diào)整護(hù)理措施。

（3）開(kāi)展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提髙專業(yè)技能。為確保評(píng)估工作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，要對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各級(jí)人員進(jìn)行全面培訓(xùn)。首先，對(duì)前臺(tái)接待人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的評(píng)估要點(diǎn)，熟悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理程序，方便對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者進(jìn)行初評(píng)估。其次，對(duì)具體實(shí)施評(píng)估工作的評(píng)估員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并組建一支專門的培訓(xùn)隊(duì)伍，培訓(xùn)內(nèi)容包括入院評(píng)估培訓(xùn)、等級(jí)服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)等，并且及時(shí)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.2.3.2 增加溝通

制定改進(jìn)措施，創(chuàng)造利于溝通交流的文化氛圍，讓機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者與家屬和護(hù)理相關(guān)人員之間增加有效溝通。

（1）在入住前創(chuàng)造溝通交流的文化氛圍，開(kāi)展家庭化適應(yīng)期模式管理等，減輕機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的遷移應(yīng)激反應(yīng)。包括：開(kāi)展小時(shí)托管、日托、周托等短時(shí)間逐步適應(yīng)模式；設(shè)置家庭式住宿環(huán)境，在入住房間建立家庭式房間管理，如安置家里老人常用的床、柜、椅等家具及日常生活用品等。

（2）開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)理人員與老人溝通，了解老人的需求，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的工作能力。

1.2.3.3 評(píng)價(jià)方法

（1）失效模式的危急值：根據(jù)S、O、D值計(jì)算RPN，RPN=S×O×D，介于1 ～ 1 000之間，RPN數(shù)值越大，則其所對(duì)應(yīng)的失效模式潛在風(fēng)險(xiǎn)越高。

（2）護(hù)理安全問(wèn)題的發(fā)生率：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者主要的護(hù)理安全問(wèn)題為壓瘡、誤吸或誤服、跌倒或墜床、慢性病復(fù)發(fā)等4方面問(wèn)題，如有發(fā)生1起均記為“問(wèn)題1例次”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)，以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后RPN值比較

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中，一般認(rèn)為當(dāng)潛在失效模式的RPN值＞125時(shí)，該失效模式應(yīng)采取措施進(jìn)行改善。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護(hù)理安全問(wèn)題失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果見(jiàn)表2，表明有5個(gè)失效模式需進(jìn)行改善。實(shí)施FMEA后的RPN值，見(jiàn)表3。實(shí)施前后5項(xiàng)4C、2B、1A、4A、2A失效模式的RPN分值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=24.09,=19.05,=16.31,=18.44,=19.66，均＜0.05）。

表2 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入院流程護(hù)理安全問(wèn)題失效模式與效應(yīng)分析結(jié)果

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者入住流程護(hù)理安全問(wèn)題的改善計(jì)劃及RPN分值

2.2 改進(jìn)前后護(hù)理安全問(wèn)題發(fā)生率比較

實(shí)施FMEA前入院的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者58例，其中發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題的28例，發(fā)生率為48.28%，共發(fā)生35例次；實(shí)施計(jì)劃后新入住人員49例，其中發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題4例，其發(fā)生率為8.16%，共發(fā)生5例次；實(shí)施FMEA前后機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者護(hù)理安全問(wèn)題發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=11.575,=0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者護(hù)理安全問(wèn)題發(fā)生情況[例次(%)]

3 討論

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施FMEA可以優(yōu)化入院管理

失效模式與效應(yīng)分析是一種科學(xué)和系統(tǒng)的優(yōu)化流程，通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)的量化，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目進(jìn)行失效原因的分析和實(shí)施改進(jìn)措施，從而有效地降低失效風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的風(fēng)險(xiǎn)管理方法對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入院流程進(jìn)行梳理，研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)頭腦風(fēng)暴與討論分析，首先界定出入院流程中的4個(gè)步驟、10個(gè)環(huán)節(jié)，之后項(xiàng)目組成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法找出入院流程中潛在的失效模式及失效影響，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)值＞125分的5個(gè)失效模式，結(jié)合相應(yīng)的潛在原因，制定出整改措施并實(shí)施，強(qiáng)化了可能發(fā)生失效問(wèn)題的護(hù)理安全防范，優(yōu)化了入院流程。穆媛媛通過(guò)對(duì)新入院老人養(yǎng)老院適應(yīng)問(wèn)題的個(gè)案研究發(fā)現(xiàn)，心理調(diào)適和生活習(xí)性是養(yǎng)老院老年人主要存在的2大問(wèn)題；于春通過(guò)對(duì)福利院入住老人的生活習(xí)慣、人際交往、日常生活、心理狀況、家庭關(guān)系以及社會(huì)支持等方面評(píng)估進(jìn)行研究來(lái)探討入住初期適應(yīng)性問(wèn)題。本研究所顯示的5個(gè)失效模式是老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)的主要問(wèn)題，通過(guò)實(shí)施FMEA可以優(yōu)化入院管理流程。

3.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施FMEA可降低護(hù)理問(wèn)題發(fā)生率

FMEA是一種提高患者安全性和護(hù)理質(zhì)量的可靠方法，可對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析并制定預(yù)防措施。本研究通過(guò)建立入院評(píng)估、再評(píng)估、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等方式規(guī)范了入院管理流程，減少了評(píng)估不到位、需求了解不全面等導(dǎo)致的問(wèn)題，提高了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入院管理水平，降低了不良事件的發(fā)生率，確保了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者人身安全及護(hù)理質(zhì)量。本課題組通過(guò)在適應(yīng)期開(kāi)展家庭化管理，充分了解老年人的生活習(xí)性以及護(hù)理需求，對(duì)入住老年人進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，再正式入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過(guò)這種管理，有效改善了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入住初期的適應(yīng)性問(wèn)題。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施FMEA的局限性

目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)入住老年人入院評(píng)估的重要性認(rèn)識(shí)不到位，評(píng)估過(guò)程中缺乏有效工作方法，以及相關(guān)管理制度不完善，導(dǎo)致評(píng)估質(zhì)量得不到保證，甚至導(dǎo)致入住老人風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。因此，建立完善流程化的管理制度，提高入院評(píng)估的準(zhǔn)確性，預(yù)防老年人入院評(píng)估中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，有助于提高老年人生活質(zhì)量。然而本課題也存在不足，如FMEA具有很強(qiáng)的主觀性，應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析對(duì)程序進(jìn)行流程改造時(shí)，確認(rèn)流程、識(shí)別失效模式等都受限于FMEA團(tuán)隊(duì)成員對(duì)被研究程序的認(rèn)知水平，失效模式3個(gè)因子S、O、D數(shù)值的確認(rèn)主要依賴咨詢對(duì)象的經(jīng)驗(yàn)判斷。本項(xiàng)目組在選擇FMEA團(tuán)隊(duì)成員及咨詢對(duì)象時(shí)，嚴(yán)格排除了備選人員的日常工作情況、學(xué)歷、工作年限、職稱等可能影響人員對(duì)被研究程序認(rèn)知水平的因素以減少主觀因素的影響，但由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際存在的人才缺乏問(wèn)題，導(dǎo)致在工作中運(yùn)用FMEA的能力存在差異，致使該課題的結(jié)論存在局限性。因此，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)硬件環(huán)境及人才管理才是提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的根本。