臀肌攣縮綜合癥對患者運動能力的影響分析

謝齊，丁陶，李智，吳宏日

臀 肌 攣 縮 癥（gluteal muscle contracture，GMC）［1-3］是多種原因導致臀部肌肉及筋膜發(fā)生纖維化攣縮，繼而引發(fā)髖關節(jié)特定功能障礙的臨床癥候群。該病在發(fā)展中國家比較多見，有文獻報道我國青少年人群患病率為7‰～9‰［4-5］。由于GMC 所表現(xiàn)的異常姿態(tài)嚴重影響患者生活質量或身心健康，早期手術已逐漸成為常規(guī)治療手段。當前，GMC 研究多數以探查其病因病理和評估臨床療效為主［6-12］，很少有觀察GMC 對患者運動能力的影響，以及患者術后改善情況。對部隊學員而言，不僅要關注部隊學員生活質量（如異常姿態(tài)），而且要注重GMC 對學員必要軍事素質的影響［13］。其中，3 km 耐力跑是涉及髖關節(jié)且衡量部隊學員運動能力的重要指標之一，有研究表明GMC 患者髖關節(jié)肌肉力量受到的影響主要表現(xiàn)在屈肌肌群、外旋肌群以及外展肌群肌肉力量發(fā)生代償性增強，伸肌肌群力量較弱［6］，這些肌群力量異常發(fā)展是影響3 km耐力跑的關鍵。因此，本研究分析了GMC 對患者運動能力（3 km 跑）的影響，并進一步觀察手術后主要功能要素的變化，為在運動中有效識別此類患者及采取針對性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料

GMC 臨床癥狀表現(xiàn)為行走或奔跑障礙、坐位時無法翹二郎腿，無法完成并腿下蹲，下蹲過程雙髖分開呈蛙式位且過程出現(xiàn)髖部彈響現(xiàn)象。某部隊高校于2021 年11 月至2022 年5 月有1 名24 歲男性學員和8 名20 歲男性學員均因訓練中發(fā)現(xiàn)異常姿態(tài)和中長跑成績不能提升而就診。經功能篩查后發(fā)現(xiàn)：所有患者站立位雙膝明顯外展且雙腳呈“外八字”，并腿下蹲雙膝外展無法并攏，腳跟無法觸地，快速行走或跑步時膝關節(jié)外張并伴隨軀干左右擺動，呈上下跳躍，并且步頻越快越明顯。X 片檢查可見假性雙髖外翻，股骨頸干角>130°，小粗隆明顯可見。經綜合評估后所有病例均為雙側臀肌GMC，并將患者病癥具體細分為3 型，單純臀大肌攣縮型、單純臀中肌攣縮型和復合攣縮型（包括臀大肌、臀中肌、臀小?。?，9 例患者中單純臀大肌攣縮5 例，單純臀中肌攣縮1 例，復合攣縮型3 例。研究已獲得學員的書面知情同意書，用于發(fā)表本病例相關臨床和訓練資料。

1.2 方法

3 km 跑耐力訓練中所有學員前期手術愿望不強。但是為了提升3 km 跑成績，教練監(jiān)測實施2 個月心肺耐力訓練，發(fā)現(xiàn)患者除訓練效果不佳、成績提升緩慢外，還存在核心肌群不穩(wěn)定、肌力不平衡等問題，最終所有學員接受手術治療。

學員采用常規(guī)的雙側臀肌攣縮開放手術，切去臀部變性纖維化的攣瘢痕。術后病理提示病變組織肉眼呈灰褐色、條索狀，鏡下骨骼肌明顯萎縮且呈現(xiàn)纖維玻璃樣變。9 例患者于2021 年12 月進行手術，術后1 周出院，且待傷口完全愈合后逐步恢復耐力訓練。專項耐力訓練計劃于2020 年2 月至2021 年5 月進行，訓練手段主要以肌力平衡、核心穩(wěn)定、肌肉耐力為目標導向實施。見表1。并實時記錄9 例患者術前術后（6 個月）不同階段姿態(tài)和3 km 跑數據（綜合成績、配速、步頻步幅）的變化。

表1 3 km 耐力跑專門性訓練計劃

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 異常姿態(tài)的改善情況

術后6 個月觀察結果表明，患者站立位雙膝無明顯外展，雙腳呈“外八學”幅度減少，自然下蹲時腳跟可以勉強觸地，雙膝能夠并攏，快速行走和跑步時膝關節(jié)自然前屈無外展，身體左右擺動幅度明顯減小，無上下跳躍。提示9 例患者治療后綜合評級均為良好。

2.2 運動能力（3 km 跑）綜合成績的改善情況

術前9例GMC患者3km 跑階段1：術前初始成績(未訓練）總用時長為（16.07±0.69）min，階段2：測試（術前訓練）總用時長為（15.86±1.39）min，階段3：術后6 個月專門性訓練后，總用時長為（13.35 ± 0.58）min。9例患者3 km跑階段1、階段2和階段3總用時長逐漸減少，差異具有統(tǒng)計學意義（F=3.40，P<0.05）。

2.3 3 km 跑配速的改善情況

對9 例GMC 患者進行步態(tài)測試，3 km 跑平均配速階段1：術前初始成績（5.50±0.07）min，階段2：術前訓練后（5.50±0.29）min，階段3：術后6個月（4.50±0.19）min，3 個階段的平均配速差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分別進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在平均配速上階段1與階段2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），階段2 與階段3 比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。每千米配速中第1個1 km階段1：術前初始成績（4.50±0.07）min，階段2：術前訓練后（4.50±0.09）min，階段3：術后6 個月（4.50 ± 0.42）min，3 個階段的第1 個1km 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第2 個1km 階段1：術前初始成績（5.50±0.03）min，階段2：術前訓練后（4.50 ± 0.09）min，階段3：術后6 個月（4.50 ±0.42）min，3 個階段的第2 個1km 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第3 個1km 階段1：術前初始成績（6.00±0.03）min，階段2：術前訓練后（5.50±0.05）min，階段3：術后6 個月（4.50 ± 0.00）min，3 個階段的第3 個1 km差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 9 例患者術前術后3 km 不同階段配速情況(min，± s)

表2 9 例患者術前術后3 km 不同階段配速情況(min，± s)

注：與階段1 比較aP>0.05，與階段2 比較bP<0.05；階段1 為未進行訓練的術前初始成績，階段2 為術前訓練2 個月后成績，階段3 為術后6 個月并結合耐力訓練成績

P 值<0.05<0.05<0.05<0.05項目平均配速第1 個1 km第2 個1 km第3 個1 km階段1 5.50±0.17 4.50±0.07 5.50±0.03 6.00±0.03階段2 5.50±0.29a 4.50±0.09 5.50±0.05 5.50±0.05階段3 4.50±0.19b 4.50±0.42 4.50±0.13 4.50±0.00

2.4 3 km 跑步頻及步幅的改善情況

從散點圖分布提示，9 例患者初始術前每分鐘步頻變化異常，總步數2 575 步，平均步頻154 步，步頻均呈現(xiàn)總步數多，步頻慢現(xiàn)象。見圖1A。同時，術后6 個月每分鐘步頻較術前變化不明顯，總步數2 198 步，平均步頻160 步，總步數顯著減少，但每分鐘步頻提高。見圖1B。另外，所有患者術前平均步幅較小，術前平均步幅為1.21 m，說明受到髖關節(jié)的影響明顯，同理想步幅比較顯示步幅偏小且浮動較大。見圖1C。術后6 個月測試平均步幅為1.37 m，其步幅較術前得到較明顯提升且趨于穩(wěn)定。見圖1D。

圖1 GMC 學員3 km 跑步頻、步幅術前術后分布情況

3 討論

3.1 GMC 影響高校部隊學員運動能力

本研究表明，GMC 不僅對患者正常姿態(tài)造成影響，而且明顯降低患者跑動能力。其中，GMC 患者跑動步幅整體較大縮小，不同時間段內步幅變化幅度增大，同時患者每分步頻數增多且不穩(wěn)定，該2 個功能要素整體影響學員能力訓練和3 km 跑成績。值得注意的是，當前文獻描述GMC 對患者姿態(tài)影響較多［14-17］，還沒有學者評估其對運動能力的具體影響。這種影響可能與GMC 病理生理特征有關［18-19］。GMC 除了導致本身的肌群纖維化攣縮外，還會引起周圍肌群、筋膜，甚至骨關節(jié)的結構性變化，繼而導致下肢整體動作模式、肌肉動力鏈、骨骼軌跡等發(fā)生變化，從而對跑動能力造成重要影響。

同時，術后再評估數據表明患者步幅改善較大，并使3 km 跑測試成績總體得到較明顯提升，其中步頻的變化不是特別明顯。其一方面表明，手術結合特定功能鍛煉能使髖關節(jié)限制得到較明顯釋放，這與其他類似研究相一致［7-10］。另一方面也提示，GMC 主要通過影響步幅水平而限制其運動能力。

3.2 手術結合特定訓練是改善GMC 運動能力的有效手段

雖無明確定論，手術治療已逐漸成為GMC 標準手段。根據文獻提示，所有已建立的手術方法的臨床效果都比較好［7-10］。尤其是內鏡手術由于在美容效果方面優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術且并發(fā)癥少而越來越受到青睞。其他患者所嘗試的非手術（物理療法）治療通常會失?。?］。本研究表明，患者治療后相關異常姿態(tài)評級為良，且首次說明術后GMC 運動能力能得到明顯提升。手術治療是改善GMC 患者異常姿態(tài)和運動能力的必要有效手段。GMC 患者在接受手術治療前的常規(guī)耐力訓練仍不能有效提升運動水平進一步說明這一點。

除手術治療外，許多患者［16-17,20-21］強調術后早期實施長時間康復訓練是GMC 患者獲得良好預后的重要條件，但忽略了不同運動所具備的特有屬性，尤其是部隊患者的軍事訓練，應當采用專門性訓練手段，幫助其恢復，增強軍事素質。術后6 個月（康復后即開始循序漸進訓練）的3 km 跑測試數據表明，僅患者的步幅水平得到較大改善，而步頻未能得到明顯提升，具體原因可能是還未針對踝足關節(jié)肌群的力量、協(xié)調素質開展有效訓練而導致的。因此需要更多類似研究進行解釋。結合有關術后康復的研究提示［17,21-22］，針對該類部隊患者能夠進一步提升跑動能力，可能仍需要探索更為有效和針對性更強的專門性恢復訓練手段和對策。

3.3 GMC 有時難以早期識別，某些患者的“運動”提示值得警惕

目前，GMC 診斷對專業(yè)臨床醫(yī)生來說不是難題，其通過特定病史、異常姿勢或臨床影像學一般能獲得明確診斷［1,23-24］。然而，患者自身或非臨床醫(yī)生有時很難對其進行早期識別。雖然患者在站姿、蹲姿和步態(tài)等方面存在嚴重腳外八、身體晃動、膝關節(jié)外張，但部分正常學員的體態(tài)和運動習性也存在相似問題，而正常學員能夠通過訓練有效提高成績。Chiang 等［25］通過隊列分析也發(fā)現(xiàn)，典型蛙腿蹲姿并非GMC 特有特征。這就導致GMC 患者在部隊日常生活中有時難以早期甄別。

某些部隊患者的“運動”提示可能對GMC 早期識別有用。當患者訓練成績提升緩慢甚至停滯，組訓者往往一味提高訓練強度和密度，采用增強意志品質的訓練方法施加干預，非但不能幫助患者找到原因提升成績，反而使患者產生多種消極情緒，嚴重影響了患者的治療時間、康復訓練效果和健康心理建設［2,26］。因此，結合GMC 異常姿態(tài)，應加強對個別患者步態(tài)、體態(tài)與運動狀態(tài)中差異的關注，從而提高對個別患者的GMC 警惕性診斷。鑒于當前有關GMC 對患者運動能力影響研究的匱乏，未來可能需要更多該方面的理論和調查研究，從而為GMC患者（尤其是部隊特殊患者）早期識別和有效康復奠定基礎。