危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)指標、免疫功能、腸道損傷及并發(fā)癥的影響

佘會，崔霞，許勤勤，唐海霞

危重癥患者常由于高代謝或過度反應而極易發(fā)生營養(yǎng)不良及免疫狀態(tài)失衡，因此，營養(yǎng)支持是危重癥患者救治過程中不可或缺的重要組成部分。針對不同病情的危重癥患者，臨床上應選擇合適的營養(yǎng)支持方式以降低營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥發(fā)生率［1］。既往營養(yǎng)支持主要以腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）為主，但長期PN 會損傷腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)，導致腸黏膜屏障受損，發(fā)生腸道細菌及內(nèi)毒素移位，引發(fā)腸源性內(nèi)毒素血癥［2］。隨著醫(yī)務人員對腸黏膜屏蔽功能重要性及腸道細菌移位引起患者生理改變的認識逐漸提高，腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）日益受到重視［3］。目前，EN 尤其是早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）并非單純改善危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而是已經(jīng)逐步拓展至調(diào)控應激狀態(tài)下免疫與內(nèi)分泌狀態(tài)、炎癥反應及高分解代謝，起到保護及改善器官功能的作用，實現(xiàn)由“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”的轉(zhuǎn)變［4］。本研究通過對收治的98 例危重癥患者進行觀察，分析EEN 治療對患者營養(yǎng)指標、免疫功能、腸道損傷及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2019 年8 月安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院ICU 收治的98 例危重癥患者作為研究對象，納入標準：（1）均符合《實用重癥醫(yī)學（2010 年版）》臨床重癥監(jiān)護室收治標準［5］；（2）年齡≥18 歲；（3）營養(yǎng)風險篩查標準2002［6］（nutrition risk screening 2002，NRS2002）評分≥3 分，急性生理學與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分10～30 分；（4）無明顯消化、吸收障礙。排除標準：（1）基礎病預后極差或短期內(nèi)死亡性較高者，如休克失代償期、極重型顱腦損傷等；（2）合并影響免疫狀態(tài)疾病或近3 個月服用免疫制劑類藥物；（3）存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者，如腸壞死、腸梗阻、腸穿孔、腸道缺血等；（4）合并影響代謝障礙疾病，如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、肝腎功能障礙等。根據(jù)患者情況將98 例患者分為PN 組（41 例）和EEN 組（57 例）。2 組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分及疾病類型等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 PN 組和EEN 組患者一般資料比較（例）

1.2 研究方法及質(zhì)量控制

所有患者入院后均給予常規(guī)重癥治療，包括改善微循環(huán)、體液復蘇、維持內(nèi)循環(huán)及抗感染等。

1.2.1 PN 組 通過外周靜脈或中心靜脈以重力或輸液泵輸注全營養(yǎng)混合液，營養(yǎng)液配方包括脂肪乳劑、糖、氨基酸、微量元素、維生素及電解質(zhì)等。根據(jù)Clifton 營養(yǎng)公式計算每位患者每日所需能量。

1.2.2 EEN 組 入院后，在24 h 內(nèi)將250 ml 生理鹽水緩慢于胃管內(nèi)滴注以刺激腸蠕動，而后給予百普力（德國Milupa GmbH，批準文號：H20170170，規(guī)格：125 g/袋）。置管時患者去枕平臥，采用石蠟潤滑后沿一側(cè)鼻孔輕柔緩慢插入咽喉，逐步推進至胃內(nèi)45～55cm 處妥善固定，首先向管道內(nèi)注入空氣，聽診胃部有無氣過水聲，若有則提示成功插入胃內(nèi)，然后移出引導鋼絲。營養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，治療過程中血糖水平維持在11.1 mmol/L 以下，血糖過高者予以胰島素降糖治療。根據(jù)Clifton營養(yǎng)公式計算每位患者每日所需能量，首次喂養(yǎng)每次150～200 ml，后根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至目標喂養(yǎng)量，一般5～7 d 即可達到患者的需求量。輸注時將患者頭部抬高30°～45°直至腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后30 min，避免發(fā)生反流。每4 h 抽吸一次胃管，若胃液超過200 ml，則2 h 內(nèi)暫停輸注。觀察患者有無反流、腹瀉、嘔吐等。對于治療過程中發(fā)生應激性高血糖者，給予微量泵持續(xù)靜脈注射胰島素加以控制，每5～6 h 行末梢血糖水平檢測。對于發(fā)生誤吸或吸入性肺炎者應立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)并吸出胃內(nèi)容物，改腸外營養(yǎng)，同時給予肺水腫治療及抗生素抗感染。對于態(tài)度消極、不配合、焦慮的患者應鼓勵其多加咀嚼，滿足其心理需求，并適當對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑添加佐料，同時對其進行心理疏導，減輕其負面情緒，堅定其治療信心。

所有患者均連續(xù)治療2 周。為減少研究過程中的人為誤差，本研究均由研究者本人及相關專業(yè)人士親自操作，營養(yǎng)液使用前均由研究者進行質(zhì)量控制。

1.3 樣本收集

2 組患者入院時、治療2 周后抽取其空腹外周靜脈血3 ml，置于不含抗凝劑的真空采血管，室溫靜置30 min 后以3 000 r/min 離心10 min，收集上清液置于-80 ℃冰箱待測。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養(yǎng)指標水平 分別于治療前、治療2 周后采用自動生化分析儀（貝克曼庫爾特AU680）檢測2 組患者總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前清蛋白（prealbumin，PA）以及清蛋白（albumin，ALB）等營養(yǎng)指標水平。

1.4.2 免疫功能水平 分別于治療前、治療2 周后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組患者免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）水平，同時采用流式細胞儀（貝克曼庫爾特MoFlo XDP）檢測T 淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+細胞數(shù)目。

1.4.3 腸道損傷及腸道黏膜屏障功能 分別于治療前、治療2 周后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）水平，采用腸道屏障功能生化指標分析系統(tǒng)酶法檢測D-乳酸、血漿內(nèi)毒素（endotoxin，ET）、血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平。

1.4.4 并發(fā)癥 記錄并統(tǒng)計2 組患者治療期間肺部感染、應激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂及腹脹、腹瀉發(fā)生情況，其中，腹脹評估通過測量腹圍獲得，腹圍增加>10%即判定為腹脹。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進行分析，用百分比（%）描述計數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗；以±s描述計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PN 組和EEN 組患者營養(yǎng)指標水平比較

2 組患者治療前TP、Hb、PA 及ALB 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)過為期2 周的治療，EEN 組PA 水平與治療前相比獲得顯著提高（P<0.05），TP、Hb、PA 及ALB 水平均顯著高于PN 組（P<0.05）。見表2。

表2 PN 組和EEN 組患者營養(yǎng)指標水平比較（± s）

表2 PN 組和EEN 組患者營養(yǎng)指標水平比較（± s）

注：同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營養(yǎng)，TP 為總蛋白，Hb 為血紅蛋白，PA 為前清蛋白，ALB 為清蛋白

組別PN 組（n=41）EEN 組（n=57）t 值P 值TP（mmol/L）治療前70.33±9.51 70.49±8.27 0.089 0.930治療2 周65.42±10.26a 69.47±8.98 2.074 0.041 Hb（g/L）治療前138.82±20.74 138.95±19.66 0.032 0.975治療2 周124.71±18.94a 142.79±21.51 4.311<0.01 PA（mmol/L）治療前208.67±27.91 209.11±26.59 0.079 0.937治療2 周218.56±26.38a 232.21±28.06a 2.435 0.017 ALB（mmol/L）治療前42.65±7.47 42.73±8.55 0.047 0.962治療2 周38.53±6.26a 44.17±7.20 4.036<0.01

2.2 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平比較

治療前，2 組IgA、IgG、IgM 水平以及CD4+/CD8+水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)過為期2 周的治療，EEN 組IgA、IgG、IgM 水平以及CD4+/CD8+水平顯著高于PN 組及治療前（P<0.05），PN 組IgA、IgM 以及CD4+/CD8+水平顯著高于治療前（P<0.05），IgG 水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平變化比較（± s）

表3 PN 組和EEN 組患者免疫功能水平變化比較（± s）

注：與同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營養(yǎng)，IgA 為免疫球蛋白A，IgG 為免疫球蛋白G，IgM 為免疫球蛋白M

組別PN 組（n=41）EEN 組（n=57）IgA（g/L）治療前2.18±0.39 2.20±0.41治療2 周3.23±0.56a 4.52±0.61a IgG（g/L）治療前9.46±6.23 9.42±5.75治療2 周10.62±4.44 13.91±5.28a IgM（g/L）治療前0.75±0.18 0.77±0.15治療2 周0.84±0.12a 0.93±0.17a CD4+/CD8+治療前1.55±0.38 1.52±0.42治療2 周1.36±0.47a 1.98±0.55a t 值P 值0.243 0.809 10.683<0.001 0.033 0.974 3.247 0.002 0.599 0.551 2.907 0.005 0.363 0.718 2.073 0.041

2.3 PN 組和EEN 組患者腸道損傷及腸道黏膜屏障功能水平比較

治療前，2 組I-FABP、D-乳酸、ET、DAO 水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)過為期2 周的治療，EEN 組ET、DAO 均顯著低于PN 組（P<0.05）；EEN組I-FABP、D-乳酸水平雖然高于PN 組，但2 組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 PN 組和EEN 組患者I-FABP、D-乳酸水平比較（± s）

表4 PN 組和EEN 組患者I-FABP、D-乳酸水平比較（± s）

注：與同組治療前比較aP<0.05；PN 為腸外營養(yǎng)，EEN 為早期腸內(nèi)營養(yǎng)，I-FABP 為腸型脂肪酸結(jié)合蛋白，ET 為內(nèi)毒素，DAO 為二胺氧化酶

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2.4 PN 組和EEN 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

EEN 組患者治療期間發(fā)生電解質(zhì)紊亂概率顯著低于PN 組（P<0.05），2 組患者的肺部感染、應激性潰瘍、腹脹、腹瀉等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 PN 組和EEN 組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

危重癥患者通常存在機體營養(yǎng)狀況惡化及營養(yǎng)不良現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在機體對蛋白質(zhì)及熱量需求明顯增多，同時出現(xiàn)高分解代謝。此時腸道上皮細胞因缺氧、缺血而壞死脫落，嚴重破壞腸道免疫屏蔽功能。因此，臨床普遍將營養(yǎng)支持作為危重癥患者治療中的重要一環(huán)［7］。既往危重癥患者營養(yǎng)支持通常選擇PN，主要是規(guī)避EN 可能使腸道蠕動不足造成腸內(nèi)容物淤積，引發(fā)腸梗阻［8］。不過，近年來的研究顯示，腸黏膜營養(yǎng)中70%的營養(yǎng)底物來自腸腔內(nèi)，剩余30%才來自血供。正確的EN 不僅不會造成腸內(nèi)容物淤積，反而能夠促進腸道蠕動、促進胃腸激素分泌、調(diào)節(jié)腸道菌群，促使胃腸道黏膜細胞直接提供營養(yǎng)，從而改善腸黏膜屏蔽功能［9］。同時，EN 供給方式更符合人體生理需求，相關并發(fā)癥更少。有關文獻提示，當患者腸道功能滿足許可時，應優(yōu)先采用EN［10］。

本研究結(jié)果顯示，EEN 組TP、Hb、PA 及ALB等水平均顯著高于PN 組，提示前者的營養(yǎng)狀況獲得了更好的改善。此前，赫為等［11］對165 名重癥胰腺炎患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)，EEN 組患者的營養(yǎng)指標顯著優(yōu)于PN 組，本研究與其結(jié)果基本吻合。PA主要由肝臟合成，其半衰期較短，對機體肝功能不全及營養(yǎng)不良具有較高的敏感性；TP、Hb 及ALB 均是評價機體營養(yǎng)狀態(tài)及貧血的重要指標［12-13］。造成EEN 組患者的營養(yǎng)指標優(yōu)于PN 組的原因可能是EEN 不僅能夠為機體提供全面的營養(yǎng)，還為腸道黏膜提供了70% 的營養(yǎng)，更好地保護胃腸黏膜，避免細菌異位及毒素損傷腸道，而腸道功能的改善能夠促進機體合成TP、Hb、PA 及ALB 等［14］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，EEN 組IgA、IgG、IgM 以及CD4+/CD8+水平顯著高于PN 組及治療前。IgA、IgG、IgM是機體內(nèi)體液免疫應答產(chǎn)生的主要免疫球蛋白，反映機體體液免疫功能；CD4+/CD8+能夠反映機體細胞免疫功能［15］。本研究結(jié)果顯示EEN 對于提高患者免疫功能具有良好功效，這可能由于50%以上的淋巴組織存在于胃腸道黏膜中，EEN 保障了腸道內(nèi)淋巴組織及免疫細胞的能量供給，進而促進了免疫功能的恢復。

I-FABP 作為低分子質(zhì)量胞質(zhì)蛋白，主要在小腸及部分結(jié)腸上皮細胞中表達，是腸上皮細胞受損的標志性指標；D-乳酸的積累一般被認為是腸黏膜屏蔽功能受損后由腸道內(nèi)細菌代謝產(chǎn)生，能夠間接反映腸黏膜損傷程度；DAO 是人類腸黏膜上皮絨毛細胞胞漿內(nèi)的高活性細胞內(nèi)酶，腸道屏障破壞后DAO會釋放到血液中，從而被檢測出較高的水平；ET 的升高會導致腸黏膜通透性提高，出現(xiàn)細菌移位，反映腸黏膜受損程度。本研究中，EEN 組ET、DAO 均顯著低于PN 組，提示前者對于腸黏膜屏障功能的損傷更小，對于維持其功能完整更具優(yōu)勢。腸道損傷是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，本研究中，EEN 組IFABP、D-乳酸水平雖然高于PN 組，但2 組差異無統(tǒng)計學意義，提示前者對于腸黏膜損傷不嚴重，原因可能是EEN 治療過程中方法得當，對于腸內(nèi)營養(yǎng)各類不良反應進行了及時干預。最后，本研究統(tǒng)計了2 組患者營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，EEN 組患者治療期間發(fā)生電解質(zhì)紊亂概率顯著低于PN 組，2 組患者肺部感染、應激性潰瘍、腹脹、腹瀉等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)這一差異可能是因為PN 雖然補充了機體營養(yǎng)物質(zhì)，但由于缺乏食物對腸道的有效刺激，營養(yǎng)藥物直接由導管泵入靜脈，對于機體刺激較大，易引發(fā)相關應激反應［16］。

綜上所述，采用EEN 對危重癥患者進行治療，能夠有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫功能，且腸道損傷小，對降低營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥發(fā)生率具有積極意義。