超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯對胸外科手術(shù)患者慢性疼痛及炎癥應(yīng)激指標(biāo)與紅細(xì)胞免疫功能的影響

徐軍，謝東進(jìn)，師高洋

胸外科手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)，由于手術(shù)過程中嚴(yán)重的身體創(chuàng)傷、強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和明顯的術(shù)后疼痛，手術(shù)難度很大［1］。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛刺激會(huì)損害手術(shù)前后機(jī)體的免疫功能，而各種麻醉劑、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥會(huì)在手術(shù)過程中誘發(fā)患者的手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛刺激，從而對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用［2-3］。降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生和程度對于改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量具有一定的意義。術(shù)后急性疼痛是慢性疼痛發(fā)生的高危因素之一。全身麻醉是開胸手術(shù)患者廣泛使用的麻醉方法，但麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，且有較大的不良反應(yīng)可能性［4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，椎前神經(jīng)阻滯在臨床上越來越受到重視，目前被廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)麻醉中［5］。胸椎旁脊神經(jīng)阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯，與硬膜外神經(jīng)阻滯的麻醉效果與和后鎮(zhèn)痛相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對機(jī)體正常生理功能影響不大，不良反應(yīng)率低［6-7］。常規(guī)的椎旁神經(jīng)阻滯是在盲診斷條件下進(jìn)行的，這對操作者提出了較高的技術(shù)要求［8］。超聲引導(dǎo)的視覺手術(shù)直觀，增加穿刺成功的機(jī)會(huì)，具有更快、更好的麻醉效果［9］。近年來，隨著超聲技術(shù)在麻醉中的不斷應(yīng)用，關(guān)于超聲引導(dǎo)的胸椎旁神經(jīng)阻滯、目標(biāo)神經(jīng)的精確定位、麻醉滲透的觀察、麻醉效果的確認(rèn)以及術(shù)后的影響研究逐漸增多。但很少有研究調(diào)查該方法對身體、壓力和術(shù)后疼痛的影響。因此，本研究選擇符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的臨床患者，探討超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科手術(shù)患者中的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年7 月至2021 年10 月于文昌市人民醫(yī)院胸外科接受手術(shù)治療的80 例患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和復(fù)合組，各40 例。對照組患者采用全身麻醉，復(fù)合組患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。對照組中，男性23 例，女性17 例；年齡22～74 歲［（51.67 ± 5.65）歲］；疾病類型：肺大泡9 例，胸部外傷12 例，食管癌8 例，肺癌11 例。復(fù)合組中，男性24 例，女性16 例；年齡21～76 歲［（53.37 ± 5.44）歲］；疾病類型：肺大泡8 例，胸部外傷13 例，食管癌10 例，肺癌9 例；2 組患者性別、年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均擇期行開胸手術(shù)；（2）患者及家屬均知情同意，自愿參與本研究；（3）于研究前2 周內(nèi)未使用失眠治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有高血壓、心臟病、糖尿病者；（2）手術(shù)禁忌證者；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（4）免疫系統(tǒng)疾病患者；（5）合并嚴(yán)重心肺功能衰竭者；（6）哺乳期、妊娠期婦女。所有患者均具有認(rèn)知、讀寫能力，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 對照組患者接受全身麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。復(fù)合組患者接受超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，采用飛利浦CX50 便攜式超聲機(jī)，使用高頻線性傳感器（頻率6～13 MHz），對角線掃描2 cm 中位數(shù)和后中位數(shù)?；颊咝g(shù)中均接受全身麻醉，以咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨做麻 醉 誘 導(dǎo)，劑 量 分 別 為0.04 mg/kg、0.5 μg/kg、1.5 mg/kg、0.15 mg/kg。以1% 的七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼用量分別為2～3 mg/（kg·h）、0.1～0.3 μg/（kg·h），可追加阿曲庫銨。術(shù)后，進(jìn)行超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯。于患者病灶所在側(cè)做切口，切口位于脊柱中線一側(cè)2.0 cm 左右，以超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，保證探頭與脊柱呈90°，應(yīng)用20G 穿刺針，進(jìn)針達(dá)到患者脊椎旁位置，確定回抽無血液、無脊液時(shí)，注入20 ml 羅哌卡因（濃度0.5%）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）視覺模擬疼痛評分（visual simulation of the pain score，VAS）。管床醫(yī)師在紙上畫一條10 cm 長的橫線，橫線的一端用0 做標(biāo)記，表示無痛；另一端用10 做標(biāo)記，表示劇痛；兩者之間用1～9 做標(biāo)記，分別表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我疼痛情況在橫線上做一記號，表示疼痛程度。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平。于術(shù)前、術(shù)后2 h 采集患者外周靜脈血3 ml，采用放射免疫分析法測定腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormone，Col）、血糖（blood glucose，GLU）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）、腎上腺素（epinephrine，E）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定8-異前列腺素F2α（8-isoprostaglandin F2α，8-iso-PGF2α）水平；采用化學(xué)發(fā)光法測定血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）水平。（3）紅細(xì)胞免疫功能。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h 抽取患者靜脈血，采用劉景田法檢測紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)中的紅細(xì)胞神經(jīng)生長因子受體（RBCNTFR）、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)（RBC-ICR）、協(xié)同腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)（RBC-ATER）、紅細(xì)胞免疫親和力受體（RBC-FEER）指標(biāo)。（4）術(shù)后慢性疼痛情況。術(shù)后2 個(gè)月根據(jù)《開胸術(shù)后慢性疼痛》標(biāo)準(zhǔn)，患者主觀確定是否存在慢性疼痛，記錄發(fā)生情況，并評價(jià)對日常生活的影響（無影響、輕度影響、中度影響和重度影響）和處理措施等級（A 級：無處理措施；B 級：休息或減少活動(dòng)；C 級：自行藥物治療；D 級：醫(yī)院求助醫(yī)生就診）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 軟件，用±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測量方差分析；以百分比（%）表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)合組和對照組患者VAS 評分比較 復(fù)合組患者無論是靜息還是咳嗽時(shí)，術(shù)后2、6、12、48 h VAS 評分均顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 復(fù)合組和對照組患者VAS 評分比較（分，± s）

表1 復(fù)合組和對照組患者VAS 評分比較（分，± s）

注：復(fù)合組為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對照組為全身麻醉；VAS 為視覺模擬疼痛評分

組別例數(shù)靜息時(shí)咳嗽時(shí)術(shù)后6 h 2.55±0.82 4.89±2.52 5.585<0.01復(fù)合組對照組t 值P 值40 40術(shù)后2 h 2.15±0.74 4.16±1.82 6.470<0.01術(shù)后12 h 3.53±0.85 5.28±2.82 3.758<0.01術(shù)后48 h 2.65±0.87 2.75±0.96 0.488 0.627 F 值17.678 10.858 P 值<0.001<0.001術(shù)后2 h 3.35±1.27 4.45±2.66 2.360 0.021術(shù)后6 h 3.65±1.07 5.15±2.51 3.477 0.001術(shù)后12 h 3.81±1.18 6.12±0.91 9.804<0.01術(shù)后48 h 2.61±0.88 3.52±1.42 3.445 0.001 F 值8.172 11.845 P 值<0.001<0.001

2.2 復(fù)合組和對照組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 術(shù)前2 組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后2 h 2 組患者的Col、GLU、NE、E、8-iso-PGF2α、Ang Ⅱ水平均較術(shù)前有顯著上升，且復(fù)合組患者水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 復(fù)合組和對照組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（± s，每組n=40）

表2 復(fù)合組和對照組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較（± s，每組n=40）

注：與同組術(shù)前比較aP>0.05，與同組術(shù)后比較bP<0.05，與對照組術(shù)前比較cP<0.05，與對照組術(shù)后比較dP<0.05。復(fù)合組為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉、對照組為全身麻醉；Col 為腎上腺皮質(zhì)激素，GLU 為血糖，NE 為去甲腎上腺素，E 為腎上腺素，8-iso-PGF2α 為8-異前列腺素F2α，Ang Ⅱ?yàn)檠芫o張素Ⅱ

組別復(fù)合組術(shù)前術(shù)后2 h對照組術(shù)前術(shù)后2 h Col（ng/L）GLU（mmol/L）NE（pg/L）E（pg/L）8-iso-PGF2α（ng/ml）AngⅡ（ng/L）168.85±25.27c 211.45±20.06abd 5.85±0.27c 6.45±0.56abd 190.65±25.27c 259.35±34.21abd 175.85±20.27c 221.45±26.06abd 85.65±29.27c 199.35±50.21abd 43.61±9.28c 85.52±15.22abd 43.65±9.27 109.35±20.21a 168.81±25.28 271.62±35.11a 5.61±0.28 7.52±0.52a 190.61±25.38 319.52±36.22a 175.81±20.28 261.62±34.11a 85.85±29.27 251.45±70.06a

2.3 復(fù)合組和對照組患者紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前2 組患者的紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h 2 組患者紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)中的RBC-ICR 水平高于術(shù)前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平低于術(shù)前，且復(fù)合組患者術(shù)后24 h RBC-ICR 水平低于對照組，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 復(fù)合組和對照組患者紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（%，± s，每組n=40）

表3 復(fù)合組和對照組患者紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)水平比較（%，± s，每組n=40）

注：與同組術(shù)前比較aP>0.05，與同組術(shù)后比較bP<0.05，與對照組術(shù)前比較cP<0.05，與對照組術(shù)后比較dP<0.05。復(fù)合組為超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對照組為全身麻醉，RBC-NTFR 為紅細(xì)胞神經(jīng)生長因子受體、RBC-ICR 為紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)，RBC-ATER為協(xié)同腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)，RBC-FEER 紅細(xì)胞免疫親和力受體

組別復(fù)合組術(shù)前術(shù)后24 h對照組術(shù)前術(shù)后24 h RBC-NTFR RBC-ICR RBC-ATER RBC-FEER 1.65±0.27c 0.95±0.26abd 10.65±1.47c 14.35±1.41abd 62.81±3.28c 53.62±3.11abd 63.61±4.28c 58.52±3.22abd 63.65±4.27 53.35±3.21a 1.61±0.28 0.62±0.21a 10.61±1.48 19.52±1.52a 62.85±3.27 49.45±2.86a

2.4 復(fù)合組和對照組患者術(shù)后慢性疼痛情況比較 術(shù)后復(fù)合組患者的慢性疼痛對生活的影響以及處理措施等級相對于對照組均更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 復(fù)合組和對照組患者術(shù)后慢性疼痛比較（例，每組n=40）

3 討論

開胸手術(shù)對機(jī)體損傷較為嚴(yán)重，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)往往會(huì)釋放大量炎癥因子，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變，損害心血管系統(tǒng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行［10-11］。麻醉是減少壓力反應(yīng)和抑制炎癥因子大量釋放的重要前提［12］。全身麻醉一般在開胸手術(shù)前靜脈注射，但隨著手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)，易出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)［13］。研究表明，單純開胸全身麻醉不能有效緩解應(yīng)激反應(yīng)，易出現(xiàn)內(nèi)分泌代謝紊亂，影響術(shù)后疼痛緩解，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。

胸椎旁阻滯是通過在退出椎間孔（椎旁間隙）的脊神經(jīng)附近注射足夠的局部麻醉劑來實(shí)現(xiàn)多階段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯［16］?，F(xiàn)有的前鋸肌神經(jīng)阻滯通過盲感應(yīng)找到前鋸肌間隙，不僅需要操作者具有高水平的靈巧性，而且不正確的定位會(huì)損傷患者的神經(jīng)和血管，導(dǎo)致非常高的故障率，并對患者身體造成嚴(yán)重影響［17］。超聲引導(dǎo)下的全脊神經(jīng)阻滯，近年來被外科醫(yī)生大量使用，不僅具有傳統(tǒng)方法的鎮(zhèn)痛和麻醉效果，而且提高了穿刺點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性，增加了穿刺成功的機(jī)會(huì)。本研究中，復(fù)合組患者在全身麻醉的同時(shí)接受超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，而對照組患者接受常規(guī)全身麻醉。結(jié)果顯示，術(shù)后復(fù)合組的疼痛評分和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)顯著低于對照組。這是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下的全脊神經(jīng)阻滯用于開胸手術(shù)期間的全身麻醉中，通過單次注射產(chǎn)生多節(jié)段的同側(cè)軀體和交感神經(jīng)阻滯，減少身體對手術(shù)刺激的壓力反應(yīng)。與硬膜外麻醉等其他疼痛管理技術(shù)相比，胸椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)中和術(shù)后靜脈麻醉能夠有效鎮(zhèn)痛，因?yàn)槎ㄎ粶?zhǔn)確，手術(shù)成功率高，可顯著減少疼痛效果，阻斷胸椎旁神經(jīng)，進(jìn)而可有效阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)功能，阻斷創(chuàng)傷信號向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，抑制應(yīng)激反應(yīng)。紅細(xì)胞含有多種免疫物質(zhì)，均參與機(jī)體調(diào)節(jié)。它們可以直接附著在腫瘤細(xì)胞上并增強(qiáng)吞噬作用。雖然胸腔鏡肺癌手術(shù)對肺癌患者紅細(xì)胞免疫功能的影響不及常規(guī)開胸手術(shù)，但術(shù)后紅細(xì)胞的免疫功能可能會(huì)明顯降低［18］。機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，除了炎癥指標(biāo)異常外，免疫調(diào)節(jié)改變也極為突出。紅細(xì)胞免疫是免疫狀態(tài)中的一種，是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，紅細(xì)胞表面有一種補(bǔ)體受體蛋白質(zhì)，能將免疫復(fù)合物粘附至自身表面補(bǔ)體受體，并將免疫復(fù)合物運(yùn)輸至肝臟及脾臟等器官中，激活全身免疫系統(tǒng)，清除機(jī)體病理性循環(huán)免疫復(fù)合物。胸外科手術(shù)作為一種激烈的應(yīng)激反應(yīng)，炎癥應(yīng)激性是較為突出的一個(gè)應(yīng)激反應(yīng)類型，而炎癥應(yīng)激反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)有著極為密切的關(guān)系。因此，紅細(xì)胞免疫功能也處于相對異常狀態(tài)，且感染程度越重免疫狀態(tài)越差。本研究中術(shù)后24 h 2 組患者的紅細(xì)胞免疫功能指標(biāo)RBCICR 水平高于術(shù)前，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBCFEER 水平低于術(shù)前，且復(fù)合組患者術(shù)后24 h RBCICR 水平低于對照組，RBC-NTFR、RBC-ATER、RBC-FEER 水平高于對照組。RBC-ICR 對紅細(xì)胞免疫粘附起抑制作用；RBC-FEER 主要反映紅細(xì)胞的免疫吸附功能，其水平降低預(yù)示著免疫功能減弱；RBC-NTFR、RBC-ATER 水平與免疫功能成正比。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可能會(huì)改善紅細(xì)胞免疫抑制功能。

綜上所述，對胸外科手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善紅細(xì)胞免疫抑制功能，有利于術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。