短刺傍刺溫針灸聯(lián)合雷公藤多苷片治療強(qiáng)直性脊柱炎急性發(fā)作療效觀察

羅小光，張雪珍，黃翠嬋

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種可侵犯中軸脊柱系統(tǒng)、骶髂關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性風(fēng)濕免疫性疾病，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，隨著疾病進(jìn)展，病變會(huì)逐步侵犯四肢外周大關(guān)節(jié)及其他臟器或組織。AS急性發(fā)作時(shí)會(huì)引起持續(xù)性的腰背疼痛及腰部活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此如何控制急性期臨床癥狀，減輕患者痛苦，恢復(fù)其功能活動(dòng)則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。雷公藤多苷片具有抗炎及抑制細(xì)胞免疫和體液免疫等多重作用，可促進(jìn)脊柱修復(fù)，改善脊柱功能[1]。中醫(yī)針灸治療AS急性期積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，短刺、傍刺是中醫(yī)十二節(jié)刺常用刺法，其中短刺可催氣、導(dǎo)氣，能治骨痹；傍刺可治邪氣久居不散的頑固性痹痛[2]。溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方法，通過(guò)針體將熱力傳入穴位，在治療風(fēng)寒濕痹證中具有獨(dú)特治療優(yōu)勢(shì)[3]。本研究觀察了短刺傍刺溫針灸聯(lián)合雷公藤多苷片治療AS急性發(fā)作期的療效，旨在探討中醫(yī)治療AS急性發(fā)作的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《哈里森風(fēng)濕病學(xué)(第3版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②為AS急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)為晨僵，有外周關(guān)節(jié)炎病史，脊柱痛、胸痛或頸部活動(dòng)時(shí)疼痛或僵硬、臀部疼痛，下腰背疼痛≥3個(gè)月，因疼痛影響睡眠，腰椎矢狀面、額狀面活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍較同齡正常值縮小；③經(jīng)影像學(xué)檢查符合隱匿期(早期)或進(jìn)展期(中期)，強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)符合單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉(ESR)>20 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)>10.0 mg/L；⑤年齡20～59歲；⑥AS病程6個(gè)月～15年；⑦患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②先天性脊柱畸形、脊柱關(guān)節(jié)外傷、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；③長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥及近期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等其他治療方案而影響研究結(jié)果者；④對(duì)本研究用藥存在變態(tài)反應(yīng)者；⑤針刺皮膚部位存在炎癥、破潰、感染、瘢痕者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦其他病因所致的腰部活動(dòng)疼痛、腰椎活動(dòng)功能障礙者；⑧合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他免疫疾病者；⑨AS晚期，存在嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形者；⑩AS相關(guān)血清學(xué)檢查呈陰性的脊柱關(guān)節(jié)病者。

1.3一般資料 本研究入選2018年7月—2020年6月在惠州市中心人民醫(yī)院治療的80例AS急性發(fā)作患者，按隨機(jī)平行法將患者分為2組：觀察組40例，其中男25例，女15例；年齡21～59(35.1±2.9)歲；病程(7.51±2.38)年(6個(gè)月～12年)。對(duì)照組40例，其中男23例，女17例；年齡20～57(35.0±2.5)歲；病程(8.73±2.18)年(8個(gè)月～15年)。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 予以雷公藤多苷片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415，規(guī)格：10 mg/片)治療，按體重1～1.5 mg/(kg·d)，分3次飯后服用，療程為8周。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組給藥方案基礎(chǔ)上加用短刺傍刺溫針灸治療。①選穴：主要選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腰骶椎旁1.5寸的穴位(三焦俞、腎俞、氣海、大腸、關(guān)元；小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞)及八髎穴(上髎、次髎、中髎、下髎)、督脈經(jīng)行腰骶棘突下的位置(包括懸樞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腰俞等)、腰夾脊、腰骶部阿是穴、腰眼、環(huán)跳、委中等為主，指導(dǎo)患者取俯臥體位，充分暴露背部，常規(guī)消毒。②短刺：取0.25 mm×40 mm毫針，在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腰骶椎旁1.5寸的穴位、腰骶部阿是穴緩慢進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)稍搖動(dòng)針柄，使針逐步深入至骨，在近骨處做小幅度的上下提插5～6次(如摩骨狀)，待得氣后留針或加溫針灸。③傍刺：取0.25 mm×40 mm毫針，直刺的穴位即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腰骶椎旁1.5寸的穴位，旁刺的穴位主要選對(duì)應(yīng)直刺穴位的腰夾脊穴、八髎穴，直刺的穴位的操作方法為短刺操作方法(如上所述)，旁刺的操作方法為從所選穴位處斜向刺入一針，并與正直刺入毫針的針尖交會(huì)，得氣后小幅度捻轉(zhuǎn)提插，促進(jìn)針感擴(kuò)散傳導(dǎo)，使患者從腰部到足外側(cè)可感到針感。④溫針灸：第1天取左側(cè)L1、L3、L5及S2、S4棘突下旁開(kāi)1.5寸穴位加溫針灸，右側(cè)取L2、L4及S1、S3棘突下旁開(kāi)1.5寸穴位加溫針灸，第2天右側(cè)L1、L3、L5及S2、S4棘突下旁開(kāi)1.5寸穴位加溫針灸，左側(cè)取L2、L4及S1、S3棘突下旁開(kāi)1.5寸穴位加溫針灸，隔天左右依次交替；督脈的腰骶部穴位，第1天直刺督脈經(jīng)L1、L3、L5及S2、S4棘突下的位置加溫針灸，第2天取督脈經(jīng)L2、L4及S1、S3棘突下的位置及腰俞加溫針灸，隔天上下依次交替；腰骶部阿是穴、腰眼、環(huán)跳、委中等每次都加溫針灸。溫針灸操作方法：取一段20 mm的艾柱，點(diǎn)燃后，插在針柄上施灸，于艾柱燃盡后，留針10 min。連續(xù)治療6 d后間隔1 d再次按此方案治療，療程為8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1AS體征指標(biāo) 比較2組患者胸廓擴(kuò)展度(>5 cm提示正常，<5 cm為異常，提示胸廓受累)、晨僵時(shí)間、Schober試驗(yàn)結(jié)果(若距離增幅<4 cm，提示腰椎活動(dòng)度降低)、枕墻距(若距離為0則正常，若>0則為異常，提示枕部觸不到墻面)、指地距(若指地距為0則正常，若>0，提示存在脊柱病變，且得分越高，提示脊柱疾病越嚴(yán)重)。

1.5.2AS功能指標(biāo) ①脊柱痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)分：包含10個(gè)線點(diǎn)，0為無(wú)痛，10為極度疼痛，其他線點(diǎn)提示不同疼痛程度，線點(diǎn)越高，提示疼痛程度越嚴(yán)重。②Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)評(píng)分：包含10個(gè)條目，每個(gè)條目0～10分，總計(jì)分=各項(xiàng)目總積分/10，得分越高，提示在完成某一動(dòng)作或活動(dòng)時(shí)，功能障礙越嚴(yán)重。③強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)評(píng)分：包含6個(gè)條目，分別為疲倦、頸背髖關(guān)節(jié)疼痛程度、其他關(guān)節(jié)腫脹程度、不適感、僵硬程度、腰背部癥狀持續(xù)時(shí)間，每個(gè)條目0～10分，總計(jì)分=0.2×(前4個(gè)條目之和+0.5×后2個(gè)條目之和)，BASDAI評(píng)分≥4分，提示疾病處于活動(dòng)期；<4分則提示病情穩(wěn)定。④強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量學(xué)指數(shù)(BASMI)評(píng)分：包括耳壁距、腰椎彎曲、頸椎旋轉(zhuǎn)度、腰椎側(cè)彎、踝間距，各項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分0～10分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。

1.5.3主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組分別于治療前后取空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，應(yīng)用沈陽(yáng)萬(wàn)泰醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的OTA-400全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫比濁法檢測(cè)CRP水平；應(yīng)用北京賽科希德科技發(fā)展有限公司提供的動(dòng)態(tài)血沉壓積測(cè)試儀，采用魏氏法檢測(cè)ESR(男性正常值≤15 mm/h，女性正常值≤20 mm/h)。

1.5.4臨床療效 根據(jù)《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]評(píng)定臨床療效。臨床控制：下腰背疼痛等主要癥狀基本消失，胸廓活動(dòng)度≥3.0 cm，關(guān)節(jié)與脊柱功能活動(dòng)恢復(fù)正常，恢復(fù)正常生活能力，ESR、CRP恢復(fù)正常；顯效：主要癥狀明顯緩解，胸廓活動(dòng)度2.5～3.0 cm，關(guān)節(jié)與脊柱功能活動(dòng)范圍明顯增加，能從事正?；顒?dòng)，ESR、CRP趨于正常；有效：癥狀基本減輕，胸廓活動(dòng)度改善<2.5 cm，關(guān)節(jié)與脊柱功能活動(dòng)范圍稍有增加，只能從事少數(shù)職業(yè)性活動(dòng)或自理生活，ESR、CRP有所改善；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，各方面均無(wú)改善，甚至病情加重。臨床控制、顯效和有效為總有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組體征及功能指標(biāo)比較 治療前2組患者體征及功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組胸廓擴(kuò)展度、Schorber試驗(yàn)結(jié)果均大于治療前(P均<0.05)，晨僵時(shí)間均短于治療前(P均<0.05)，枕墻距、指地距均小于治療前(P均<0.05)，脊柱痛VAS評(píng)分、BASFI評(píng)分、BASMI評(píng)分、BASDAI評(píng)分均低于治療前(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組各指標(biāo)改善更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組強(qiáng)直性脊柱炎急性發(fā)作患者治療前后體征及功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)枕墻距/cm治療前治療8周后tP指地距/cm治療前治療8周后tP脊柱痛VAS評(píng)分/分治療前治療8周后tP觀察組404.25±0.722.11±0.5111.936<0.0538.68±3.7213.58±3.2215.624<0.057.36±1.853.08±0.7317.368<0.05對(duì)照組404.24±0.763.37±0.497.582<0.0538.91±3.8619.87±3.168.251<0.057.58±1.875.27±0.756.335<0.05t0.6526.7150.7717.0360.5718.251P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前2組患者ESR、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組ESR、CRP水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組ESR、CRP水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組強(qiáng)直性脊柱炎急性發(fā)作患者治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 治療8周后，觀察組總有效率(92.5%)明顯高于對(duì)照組(75.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組強(qiáng)直性脊柱炎急性發(fā)作患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

AS是臨床常見(jiàn)的以脊柱慢性炎癥和骶髂關(guān)節(jié)炎癥為主的慢性炎性進(jìn)展性風(fēng)濕免疫學(xué)疾病，常伴有椎間盤(pán)纖維環(huán)及其附近相關(guān)韌帶的鈣化，導(dǎo)致功能活動(dòng)受限，同時(shí)隨著病情進(jìn)展至晚期，可發(fā)生脊柱骨性強(qiáng)直，臨床致殘率較高，也會(huì)造成心臟、肺部、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)病變，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量，因此，早期、及時(shí)、積極治療對(duì)改善臨床癥狀、阻滯病情進(jìn)展有重要的臨床價(jià)值[6-7]。目前，臨床以控制炎癥、緩解AS急性期臨床癥狀、改善患者脊柱功能為治療原則，然而AS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)尚無(wú)特效治療方案，臨床多采用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕類藥、生物抑制劑等藥物治療。盡管有助于改善癥狀，但非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)較大，且臨床癥狀改善與藥物劑量、使用時(shí)間呈正相關(guān)；抗風(fēng)濕類藥起效慢、生物抑制劑價(jià)格昂貴，限制了在AS急性期的應(yīng)用。

雷公藤多苷片是一種抗炎免疫調(diào)節(jié)中成藥，主要成分雷公藤甲素是從雷公藤根部提取的，可有效抑制免疫活性細(xì)胞分化，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平，以改善脊柱癥狀及其功能[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子在炎癥和成骨過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，AS急性發(fā)作時(shí)可釋放腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞炎癥因子[9]。雷公藤多苷能通過(guò)抑制機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療AS的目的[10]。

根據(jù)AS臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“痹證”“脊痹”“骨痹”等范疇，主要是因先天稟賦不足，后天腎虛精虧督空，寒濕之邪趁虛侵入腎督，邪氣閉阻督脈，督脈受病，則脊骨受病，使脊骨骨質(zhì)受損，筋脈失調(diào)，故臨床以腰背部疼痛、晨僵、活動(dòng)受限為主要癥狀，臨床針對(duì)該病機(jī)應(yīng)當(dāng)以溫腎通督、祛除濕寒為治法[11-12]。短刺是古十二刺法之一，通過(guò)深刺結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)的方法治療骨痹，該法進(jìn)針深，進(jìn)針時(shí)徐搖漸進(jìn)直達(dá)病所，針至骨附近后上下提插摩骨，加強(qiáng)刺激增進(jìn)針刺效果，發(fā)揮剔透上下、宣通氣血、疏筋行氣止痛的作用[13]。傍刺亦是古十二刺法之一，用以治療邪氣久留不散、深而久留的痹癥，該法相較于傳統(tǒng)針刺，于直刺一針后，再在其近旁斜刺一針，兩針相合，一陰一陽(yáng)，調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)之氣，促進(jìn)針感擴(kuò)散傳導(dǎo)，更有效激發(fā)經(jīng)氣，振奮陽(yáng)氣，并施強(qiáng)刺激手法，加強(qiáng)局部通經(jīng)活絡(luò)、暢通氣血、散寒止痛的作用，以緩解局部拘攣[14]。在短刺、傍刺之后結(jié)合溫針灸治療，借助艾條熱力，毫針局部溫度增高，有助于擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)血液運(yùn)行，發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒之效[15]。本研究針刺以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈為主穴，本病的病機(jī)以腎督虧虛為本，通過(guò)溫針灸溫腎通督；以八髎穴、腰夾脊穴為輔穴，八髎穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的分支，而腰夾脊穴為督脈分支所過(guò)，其中八髎穴五行屬水，擅長(zhǎng)調(diào)節(jié)全身的水液，疏通氣血，通過(guò)溫針灸達(dá)到溫通氣血、祛除水濕的效果，以治腰骶部風(fēng)濕疾病。針刺腰夾脊穴可宣發(fā)陽(yáng)氣，通脈溫陽(yáng)，調(diào)整督脈經(jīng)氣，使之暢通，且可散結(jié)活絡(luò)、散寒祛風(fēng)，調(diào)節(jié)臟腑功能，抵御外邪入侵；同時(shí)，配以腰骶部阿是穴、腰眼、環(huán)跳、委中，亦輔助主穴，可進(jìn)一步振奮腎督之陽(yáng)氣，增強(qiáng)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、散寒祛濕、溫經(jīng)止痛之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腰夾脊穴有相應(yīng)脊神經(jīng)后支及伴行的動(dòng)靜脈，通過(guò)針刺可阻斷炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，且可增強(qiáng)局部血液循環(huán)及脊柱局部微循環(huán)，改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)，刺激交感神經(jīng)釋放緩激肽等化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，減輕脊柱局部肌肉痙攣，緩解腰背部疼痛[16-17]。

Schober試驗(yàn)是脊柱的一項(xiàng)物理檢查，用來(lái)測(cè)定脊柱活動(dòng)度，腰椎活動(dòng)度下降提示脊柱存在退行性變；枕墻距主要用來(lái)評(píng)定頸椎、胸椎后凸程度，當(dāng)枕墻距大于0是AS的體征表現(xiàn)；正常人應(yīng)可指尖觸地，指地距為0，AS患者由于脊柱病變，往往指尖不能觸地；胸廓擴(kuò)展度指呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，通暢AS患者的胸廓擴(kuò)展度較正常同齡人降低，且病情越嚴(yán)重，胸廓擴(kuò)展度越小[18-19]。BASFI是一種用于評(píng)估其身體功能狀況的評(píng)分指標(biāo)，涉及AS患者在日常生活中的活動(dòng)表現(xiàn)和功能能力[20]。BASDAI是評(píng)估AS病情活動(dòng)性指標(biāo)，在評(píng)價(jià)病情活動(dòng)度和功能狀態(tài)時(shí)均具有良好的可靠性和有效性[21]。BASMI是評(píng)估AS患者脊柱功能的量表，根據(jù)AS患者的軸位(頸、背、腰椎、髖部和骨盆軟組織)運(yùn)動(dòng)情況來(lái)確定脊柱運(yùn)動(dòng)的臨床顯著變化，評(píng)分越高表明患者由于AS所造成的活動(dòng)限制越嚴(yán)重[22]。因此，本研究通過(guò)觀察上述指標(biāo)變化以評(píng)估治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的胸廓擴(kuò)展度、Schorber試驗(yàn)結(jié)果大于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，晨僵時(shí)間短于對(duì)照組，枕墻距、指地距小于對(duì)照組，脊柱痛VAS評(píng)分、BASFI評(píng)分、BASMI評(píng)分、BASDAI評(píng)分及ESR、CRP水平均低于對(duì)照組。提示雷公藤多苷片聯(lián)合短刺傍刺溫針灸治療AS急性發(fā)作期能取得更為滿意的治療效果，可抑制炎性因子表達(dá)，明顯減輕癥狀體征，改善相關(guān)脊柱功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。