狼瘡性腎炎患者外周血CD4+、CD8+ T 淋巴細(xì)胞的表達(dá)及臨床意義

嚴(yán) 江 王維維 程曉霞

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江杭州 310007

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是腎內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是SLE 常出現(xiàn)的重要器官損害。LN 臨床表現(xiàn)多樣，活動(dòng)期常出現(xiàn)血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿，也可出現(xiàn)不同程度的腎功能異常。在SLE和LN 的發(fā)病過(guò)程中，免疫調(diào)節(jié)功能紊亂起到了重要作用。T 淋巴細(xì)胞異常是其中重要的環(huán)節(jié)之一。目前對(duì)于T淋巴細(xì)胞在LN發(fā)病中的作用及意義報(bào)道不多。T 淋巴細(xì)胞亞群中的CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞是T 淋巴細(xì)胞發(fā)揮作用的主要角色，對(duì)CD4、CD8T淋巴細(xì)胞與LN 的臨床、病理特征及疾病活動(dòng)度關(guān)系進(jìn)行探討，對(duì)LN 患者后續(xù)治療及評(píng)價(jià)預(yù)后等方面有重要價(jià)值。本研究旨在探討外周血CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞的表達(dá)及臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2012 年1 月至2021 年12 月于杭州市中醫(yī)院住院治療初發(fā)初治的LN 患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合2012 年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際合作臨床組織（systemic lupus international collaborating clinics，SLICC）關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，并伴有腎臟損害的臨床表現(xiàn)者，如血尿、蛋白尿、腎功能不全等。②年齡18～75 歲，性別不限；③具有完整的病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②合并其他自身免疫病者：如紫癜性腎炎、血管炎性腎損害、干燥綜合征腎損害、類風(fēng)濕性腎損害等；③有嚴(yán)重心力衰竭、肝衰竭及合并嚴(yán)重感染至多臟器衰竭者。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

①取尿液離心后尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)鏡下＞5 個(gè)WBC/每高倍視野定義為膿尿（需除外感染等其他因素），尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鏡下＞5 個(gè)RBC/每高倍視野定義為血尿（需除外結(jié)石、感染等其他因素）。24h 尿蛋白定量檢測(cè)采用雙縮脲法，尿蛋白水平＞0.5g/ 24h 定義為蛋白尿。②觀察記錄血液、血清學(xué)指標(biāo)包括血常規(guī)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）]；C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）；血生化[血肌酐（serum creatinine，SCR）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）]、抗核抗體譜（ANA、ds-DNA）、體液免疫[免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M，IgM）]、補(bǔ)體C3、C4。③采用流式細(xì)胞儀技術(shù)檢測(cè)外周血CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞，DxFLEX 流式細(xì)胞儀（美國(guó)Beckman Coulter 公司），檢測(cè)試劑選用貝克曼庫(kù)爾特公司配套試劑，嚴(yán)格按照廠家提供的操作說(shuō)明書(shū)由專業(yè)人員進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

腎組織活檢包括光鏡（light microscope，LM）、免疫熒光（immunofluorescence，IF）和電鏡（electron microscope，EM）檢查，根據(jù)LM、IF、EM 檢查結(jié)果，參照2003 年國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)（international society of nephrology/renal pathology society，ISN/RPS）制定的《狼瘡性腎炎病理分型標(biāo)準(zhǔn)》，分為：Ⅰ型：輕微病變性LN；Ⅱ型：系膜增殖性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：彌漫性LN；Ⅴ型；膜性LN（Ⅴ型合并Ⅲ型或合并Ⅳ型），Ⅵ型：終末硬化性LN。

疾病活動(dòng)評(píng)分選用2000 年SLEDAI 評(píng)分。根據(jù)CD4/CD8T 細(xì)胞同時(shí)期檢驗(yàn)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。0～4 分：基本無(wú)活動(dòng)；5～9 分：輕度活動(dòng)；10～14 分：中度活動(dòng)；≥15 分：重度活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

所納入110 例LN 患者中，男17 例（15.5%），女93 例（84.5%），年齡18～67 歲，平均（35.7±14.6）歲。其中行腎穿刺活檢LN 患者90 例，病理類型中Ⅱ型3 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型40 例，Ⅴ型20 例，Ⅲ+Ⅴ型9 例，Ⅳ+Ⅴ型6 例。

2.2 不同病理類型間CD4+、CD8+T 細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、計(jì)數(shù)及比值比較

不同病理分型患者外周血CD4、CD8百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值及CD8計(jì)數(shù)的ANOVA 方差分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），CD4計(jì)數(shù)在不同病理分型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。進(jìn)一步行LSD 檢驗(yàn)顯示Ⅴ型LN 患者外周血CD4計(jì)數(shù)高于與Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），其余各類型間CD4T 細(xì)胞計(jì)數(shù)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同病理類型外周血CD4+、CD8+百分?jǐn)?shù)、計(jì)數(shù)及比值比較（）

2.3 CD4+ T 細(xì)胞、CD8+ T 細(xì)胞、CD4+/CD8+ T 細(xì)胞比值及與疾病活動(dòng)度相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)分析顯示，LN 患者外周血CD4百分?jǐn)?shù)、計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值與SLEDAI 評(píng)分的均呈負(fù)相關(guān)（＜0.01）；CD8百分?jǐn)?shù)與SLEDAI 評(píng)分呈正相關(guān)（＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 外周血CD4+、CD8+T 細(xì)胞與SLEDAI 評(píng)分相關(guān)性

2.4 CD4+ T 細(xì)胞、CD8+ T 細(xì)胞、CD4+/CD8+ T 細(xì)胞比值及與血液、尿液實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)性分析

通過(guò)Spearman 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，LN 患者外周血CD4百分?jǐn)?shù)分別與補(bǔ)體C3、C4 水平呈正相關(guān)；CD8百分?jǐn)?shù)與ds-DNA、C4、ESR 水平相關(guān)；CD4計(jì)數(shù)與ANA、CRP、WBC、Hb、PLT、C3 水平相關(guān)；CD8計(jì)數(shù)則與ANA、CRP、WBC、Hb、PLT水平相關(guān)；CD4/CD8比值則與C3、C4、尿紅細(xì)胞、ESR 水平相關(guān)。ALT、AST、SCR、ALB、BUN、GFR、24h 尿蛋白定量、尿白細(xì)胞與CD4或CD8的計(jì)數(shù)、百分?jǐn)?shù)及比值無(wú)相關(guān)性（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 外周血CD4+/CD8+T 細(xì)胞百分?jǐn)?shù)及比值與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)性

3 討論

SLE 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，與激素水平、環(huán)境、遺傳等多方面因素均有相關(guān)，其中免疫系統(tǒng)的紊亂在SLE 的發(fā)病中起到重要作用，且對(duì)治療和預(yù)后方面具有重要意義。腎臟是SLE 最常累及的器官之一。LN 的發(fā)病過(guò)程中T 淋巴細(xì)胞異常活化和免疫功能紊亂是導(dǎo)致病理性自身抗體產(chǎn)生、引起器官和組織的損傷的主要原因。本研究結(jié)果對(duì)不同病理分型LN 外周血CD4、CD8T 細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Ⅲ型、Ⅳ型LN 患者的CD4T 細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于Ⅴ型患者（Ⅱ型的例數(shù)較少），Ⅴ型外周血CD4計(jì)數(shù)分別與Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅲ+Ⅴ型間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），提示在Ⅴ型LN 患者的發(fā)病和疾病發(fā)展過(guò)程中CD4T 細(xì)胞的作用機(jī)制可能與其他病理類型不同。而CD4百分?jǐn)?shù)、CD8百分?jǐn)?shù)及CD4/CD8比值間均未見(jiàn)明顯差異，可能由于外周血T 淋巴細(xì)胞總數(shù)差異所致。Koike 等研究顯示LN患者體內(nèi)激活的CD4T 細(xì)胞易發(fā)生凋亡，導(dǎo)致CD4百分?jǐn)?shù)下降，而Amel-Kashipaz 等研究發(fā)現(xiàn)LN 患者體內(nèi)CD8T 細(xì)胞以細(xì)胞的增殖和功能活化為表現(xiàn)，使CD8百分?jǐn)?shù)升高，進(jìn)一步導(dǎo)致CD4/CD8比值降低。另外Ⅱ型等腎病理分型樣本較少，因此導(dǎo)致不同病理分型間CD4、CD8T 細(xì)胞百分?jǐn)?shù)上未顯示出差異，進(jìn)一步可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。

SLEDAI 評(píng)分是評(píng)價(jià)SLE 患者疾病活動(dòng)情況及嚴(yán)重性的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，在評(píng)價(jià)SLE 及LN 患者的病情程度、指導(dǎo)后續(xù)治療及評(píng)估預(yù)后方面有重要意義。本研究結(jié)果顯示，外周血CD4、CD8T 細(xì)胞的表達(dá)與SLEDAI 評(píng)分之間存在明顯相關(guān)性，CD4百分?jǐn)?shù)、計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值與SLEDAI 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，CD8百分?jǐn)?shù)則與SLEDAI 評(píng)分呈正相關(guān)，即LN 患者疾病活動(dòng)程度越重，其外周血CD4T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、計(jì)數(shù)越低，而CD8T 細(xì)胞百分?jǐn)?shù)越高，CD4/CD8比值則相應(yīng)越低。有研究認(rèn)為CD4T 細(xì)胞可反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，而LN 患者CD4T 細(xì)胞的異常凋亡致CD4T 細(xì)胞減少常提示疾病活動(dòng)及預(yù)后不良。CD8T 細(xì)胞的增殖與活化則會(huì)弱化免疫抑制功能導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展。因此提示外周血CD4、CD8T 細(xì)胞表達(dá)在評(píng)估LN 患者疾病活動(dòng)情況方面具有臨床意義。

本研究中分析了外周血CD4、CD8T 細(xì)胞表達(dá)與血液、尿液多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的關(guān)系，結(jié)果顯示CD4百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值與補(bǔ)體C3、C4 均呈正相關(guān)，CD4計(jì)數(shù)與補(bǔ)體C3 呈正相關(guān)，CD8百分?jǐn)?shù)則與補(bǔ)體C4 呈負(fù)相關(guān)，可能與LN 患者疾病活動(dòng)致大量自身抗體與補(bǔ)體結(jié)合，補(bǔ)體被大量消耗有關(guān)。Ho 等研究認(rèn)為C3、C4 也與疾病活動(dòng)相關(guān)，印證了CD4、CD8T 細(xì)胞與LN 患者疾病活動(dòng)的相關(guān)性。ANA 是自身免疫性疾病的重要的標(biāo)志物之一，其滴度升高與患者自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，CD4、CD8T 細(xì)胞計(jì)數(shù)均與ANA 存在相關(guān)性，提示對(duì)CD4、CD8T 細(xì)胞的表達(dá)可能在反映LN 患者機(jī)體免疫紊亂方面有臨床意義。本研究結(jié)果顯示，CD8百分?jǐn)?shù)與ds-DNA 呈正相關(guān)，可能由于增殖、活化的CD8T 細(xì)胞可以釋放Th2 型細(xì)胞因子，促使B 細(xì)胞活化并合成釋放大量抗ds-DNA 抗體等自身抗體所致。而抗ds-DNA 抗體直接是參與SLE患者腎損害的主要的自身抗體，因此CD8百分?jǐn)?shù)可一定程度上反映LN 患者目前腎損害的過(guò)程。本研究結(jié)果還可見(jiàn)CD8百分?jǐn)?shù)、CD4/CD8比值與ESR 相關(guān)，CD4、CD8計(jì)數(shù)則與CRP 相關(guān)，ESR、CRP是反映患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，有研究顯示對(duì)SLE患者炎癥狀態(tài)的控制，可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。據(jù)此推測(cè)對(duì)LN 患者外周血CD4、CD8T 細(xì)胞的監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)LN 患者預(yù)后方面也有其意義。本研究結(jié)果還可見(jiàn)CD4/CD8比值與尿紅細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)，血尿是LN 患者活動(dòng)期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，是反映疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一，因此CD4/CD8比值也可用于對(duì)LN 患者病情進(jìn)行評(píng)估。此外，本研究中對(duì)CD4、CD8計(jì)數(shù)與外周血WBC、Hb、PLT 的分析亦顯示了相關(guān)性，SLE 患者常見(jiàn)血三系減少，可能與自身免疫性溶血及抗白細(xì)胞抗體、抗血小板抗體等自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)。劉丹等研究表明WBC、Hb、PLT 與SLE 患者疾病活動(dòng)度均有相關(guān)性，也說(shuō)明了CD4、CD8T 細(xì)胞在外周血的表達(dá)與LN 患者體內(nèi)免疫紊亂情況及疾病活動(dòng)相關(guān)。

綜上所述，CD4、CD8T 細(xì)胞的在LN 患者外周血的表達(dá)與患者疾病活動(dòng)有密切的相關(guān)性，可作為臨床評(píng)估LN 活動(dòng)的重要指標(biāo)之一。不同病理類型LN 的CD4計(jì)數(shù)也存在差異，Ⅴ型LN 患者外周血CD4計(jì)數(shù)較其他病理類型高，可能提示其在臨床發(fā)病機(jī)制上與其他病理類型有不同，在臨床評(píng)估及治療上有指導(dǎo)意義。同時(shí)，CD4、CD8T 細(xì)胞與C3、C4、ANA、ds-DNA、ESR、CRP、尿紅細(xì)胞、血常規(guī)等血、尿檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性，也提示了其在LN 評(píng)估病情、指導(dǎo)治療、改善預(yù)后方面的參考意義。