Munro評估量表與ELPO評估量表在術(shù)中患者壓力性損傷風(fēng)險評估中的效果比較*

黃瓊蕾， 金 瑛， 史亮亮

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院護理系，安徽合肥 230012；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部)

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指常發(fā)生在骨隆突處的皮膚或皮下軟組織的局限性損傷，可能并發(fā)疼痛或感染[1]。術(shù)中患者強迫體位、麻醉狀態(tài)與自身應(yīng)激狀態(tài)等影響，是壓力性損傷的高危人群，研究顯示手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率較高，為4 %～45 %[2-3]。壓力性損傷已經(jīng)成為公認的全球性健康問題，若手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷，會導(dǎo)致患者身心痛苦與住院費用增加的雙重后果，因此臨床上很有必要做好壓力性損傷的防護。目前臨床認為使用風(fēng)險評估量表進行評估是預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，但臨床上廣泛使用的Braden評估量表、Norton評估量表與Waterlow評估量表主要是針對普通病房患者的風(fēng)險評估，對手術(shù)患者而言缺乏針對性[5]。而用來評估手術(shù)患者PI的風(fēng)險評估量表主要有門羅壓瘡風(fēng)險評估量表、手術(shù)體位相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估量表與Scott 手術(shù)患者壓力性損傷評分表，均未在臨床上推廣應(yīng)用[5]。本研究通過對比Munro評估量表與ELPO評估量表的評估效果，為臨床護理人員選擇最佳的評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用病例對照研究方法收集浙江省某三級甲等醫(yī)院2020年9月—2021年6月行外科手術(shù)患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)為患者住院期間的第1次手術(shù)；(3)住院時間≥3 d；(4)術(shù)前未發(fā)生壓力性損傷。排除標準：(1)患有其他影響壓力性損傷判斷的皮膚問題；(2)手術(shù)時間<1 h；(3)患者或家屬不配合。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(編號2019-KL-079-01)。

1.2方法

1.2.1壓力性損傷的鑒別 壓力性損傷的鑒別根據(jù)2016年美國傷口造口失禁護理學(xué)會(wound, ostomy and continence nursing, WOCN )指南，觀察并記錄壓力性損傷的發(fā)生率、部位、顏色與分期。

1.2.2觀察指標和評估方法 (1)患者一般資料調(diào)查表：包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、發(fā)生壓力性損傷與否及發(fā)生的時間、部位、分期；(2)門羅壓瘡風(fēng)險評估量表成人版(the munro pressure ulcer risk assessment scale-adult)[6-7]：是在2009年采用德爾菲專家咨詢法編制而成，包含術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后3個階段共15個條目，其中術(shù)中風(fēng)險評估有7個條目，包括體質(zhì)狀況、麻醉方式、體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、手術(shù)臺面與手術(shù)體位，評估時由巡回護士在患者術(shù)中計算得分并加上術(shù)前得分，13分為低風(fēng)險，14～24分為中風(fēng)險，≥25分為高風(fēng)險。本研究采用的漢化版的Munro量表[7]，具有良好的信效度。(3)手術(shù)體位相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險評估量表(the risk assessment scale for the development of injuries due to surgical positioning，ELPO)： 是2016年由巴西學(xué)者Lopes等[8]通過循證和專家咨詢等方法形成，該量表包括手術(shù)體位、手術(shù)時間、麻醉類型、手術(shù)臺面、肢體位置、合并疾病與年齡7個維度，每個維度包含5個條目，得分為1～5分，總分為7～35分，得分越高，表明發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險越高，20分為分界值，得分<20分表示低風(fēng)險，≥20分為高風(fēng)險。該量表的內(nèi)容效度為0.88，信度為0.99，表明信效度良好。

1.2.3資料收集 從科室選拔3名護理骨干(擁有本科及以上學(xué)歷，參加工作2年及以上)并進行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握量表的使用方法和填寫要求，確保不同成員在資料收集過程中對量表條目理解和測試方法一致，避免產(chǎn)生誤差。通過培訓(xùn)的護理人員以問卷形式在患者入院時通過患者及家屬收集患者的一般資料，術(shù)前首次參照Munro評估量表與ELPO評估量表條目進行逐一評分，查看患者皮膚情況，依據(jù)指南來評估患者壓力性損傷的發(fā)生情況。術(shù)中重點評估患者，術(shù)后再次評估，參照指南對壓力性損傷發(fā)生情況進行界定。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中患者發(fā)生壓力性損傷情況 本研究共納入312例患者，男性患者180例(57.69 %)，女性患者132例(42.31 %)；最小年齡為18歲，最大年齡為88歲，壓力性損傷組與無壓力性損傷組年齡分別為(62.25±12.27)歲、(52.91±16.48)歲，壓力性損傷組與無壓力性損傷組的BMI指數(shù)分別為(17.32±1.04)、(22.91±1.48)。此外，有29例患者發(fā)生了壓力性損傷，發(fā)生率為9.29 %，其中1期為19例(65.52 %)，2期為6例(20.69 %)，3期為4例(13.79 %)；有20例(68.97 %)患者的壓力性損傷發(fā)生在骶尾部，6例(20.69 %)患者發(fā)生在面頰部，3例(10.34 %)發(fā)生在肩胛部。

2.2兩組Munro評估量表與ELPO評估量表評分比較 壓力性損傷組與無壓力性損傷組Munro評估量表與ELPO評估量表評分比較均有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 兩組Munro評估量表與ELPO評估量表評分比較分)

2.3Munro評估量表與ELPO評估量表的風(fēng)險預(yù)測性能比較 由兩種量表的ROC曲線圖與對應(yīng)的檢驗效能可以看出， Munro評估量表與ELPO評估量表用于術(shù)中患者壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)測差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2、表3。

圖1 Munro評估量表與ELPO評估量表的ROC曲線圖

表2 Munro評估量表與ELPO評估量表ROC分析

表3 Munro評估量表與ELPO評估量表的預(yù)測效能

3 討論

本研究結(jié)果顯示，有29例患者發(fā)生了壓力性損傷，發(fā)生率為9.29 %，與以往研究結(jié)果[9-10]接近，說明術(shù)中患者壓力性損傷發(fā)生率處于一個較高水平。從表1可以看出，壓力性損傷發(fā)生組Munro評估量表與ELPO評估量表評分結(jié)果高于未發(fā)生組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明兩種量表均能預(yù)測老年腦術(shù)中患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。其中，Munro評估量表中的體質(zhì)指數(shù)對術(shù)中患者壓力性損傷做到了有效評估，壓力性損傷組患者的BMI<18，說明這些患者體型消瘦，可能存在營養(yǎng)不良，以往研究證實了營養(yǎng)不良是發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素[11]。ELPO評估量表中年齡是術(shù)中患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一，本研究結(jié)果表明發(fā)生壓力性損傷組患者的年齡明顯高于非壓力性損傷的患者，提示年齡是影響術(shù)中患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素之一，究其原因可能與患者年齡增長、肌肉萎縮、皮下脂肪減少、皮膚松弛、一旦受壓更易受損有關(guān)[12]。此外，本研究中有19例患者發(fā)生了1期壓力性損傷，主要發(fā)生在骶尾部，該結(jié)果可能受手術(shù)時長、手術(shù)體位等因素的影響，符合Munro評估量表與ELPO評估量表對術(shù)中患者手術(shù)體位、麻醉方式與手術(shù)時長的預(yù)測結(jié)果。

ROC曲線可評判評估工具的診斷價值，當ROC曲線下的AUC面積<0.5，說明試驗沒有診斷價值，0.5～0.7表示診斷價值較低，0.7～0.9表示診斷價值處于中等水平，>0.9表示診斷價值較高[13]。圖1顯示Munro評估量表與ELPO評估量表的ACU面積分別為0.773、0.878，可見兩種量表在預(yù)測術(shù)中患者壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險中均具有中等偏上水平，ELPO評估量表的風(fēng)險預(yù)測性能則高于Munro評估量表。靈敏度與特異度可作為預(yù)測患者是否會發(fā)生某一風(fēng)險的指標，表3顯示Munro評估量表的最佳閾值23.5，此時該量表的靈敏度與特異度分別為0.862與0.470；ELPO評估量表的最佳閾值為17.5，靈敏度與特異度分別為0.931與0.558，可見在最佳閾值下，ELPO評估量表的靈敏度與特異度均優(yōu)于Munro評估量表，提示ELPO評估量表具有更好的篩選患者發(fā)生與不發(fā)生壓力性損傷的能力。

約登指數(shù)(Youden index)是評價篩查試驗真實性的方法，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的患者與非患者的總能力，指數(shù)越大說明篩查試驗的效果越好，真實性越大[14]。本研究中Munro評估量表與ELPO評估量表的約登指數(shù)分別為0.332與0.489，說明ELPO評估量表篩查術(shù)中患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險預(yù)測性能更好。有研究[15]將Munro評估量表與Scott Triggers(ST)評分表應(yīng)用于手術(shù)患者中，發(fā)現(xiàn)ST評分表的靈敏度更好，說明其能在高危人群中篩查出實際發(fā)生壓力性損傷的能力更強。目前尚未有研究對比Munro評估量表和ELPO評估量表在術(shù)中患者的風(fēng)險評估效果，但可結(jié)合以往研究[16]分析可知護理人員難以準確評估Munro評估量表包含的一些主觀指標，如患者的潮濕程度、術(shù)中體溫變化等，反之ELPO評估量表的條目相對較少且能直接針對患者的客觀指標進行評估，更加準確高效。此外，本研究中Munro評估量表與ELPO評估量表的陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值分別為0.143與0.971、0.177與0.987?？傮w上陽性預(yù)測值較低，陰性預(yù)測值較高，可能與納入本研究的對象較為廣泛，未發(fā)生壓力性損傷的患者較多有關(guān)。

本研究以312例手術(shù)患者為研究對象，評價兩種不同量表評估壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測能力，結(jié)果顯示與Munro評估量表相比，ELPO評估量表AUC值更高，靈敏度、特異度與約登指數(shù)更高，說明ELPO評估量表風(fēng)險預(yù)測能力更好。由于本研究是在一所醫(yī)院進行，首次采用Munro評估量表與ELPO評估量表對比分析兩者在術(shù)中患者壓力性損傷中的預(yù)測效果，可能存在預(yù)測性不足。今后會進一步擴大樣本量進行多中心研究，設(shè)計適用于術(shù)中患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具。