術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素的Meta分析

張 靜，方海雁，尤 敏，吳靈莎，唐 杰

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230031)

手術(shù)治療是外科患者的主要治療方式，出院時評估患者是否做好出院準(zhǔn)備、是否具備自理能力，照顧者是否掌握了一定的護(hù)理技能，在患者后續(xù)康復(fù)中尤為重要。出院準(zhǔn)備度這一概念和服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員分析判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會的能力，是決定患者能否出院的重要評價指標(biāo)之一[1]。出院準(zhǔn)備度越高，患者出院后應(yīng)對健康挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)，充分評估患者的出院準(zhǔn)備度可避免患者過早出院，將再入院率降低6～9倍[2]。良好的出院準(zhǔn)備度可增強(qiáng)患者的依從性，提高患者滿意度和生活質(zhì)量[3]。因此，及時了解術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度情況，并分析其可能的影響因素，可為后續(xù)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施更加合理有效的出院前指導(dǎo)提供科學(xué)依據(jù)，為今后的健康教育及臨床干預(yù)提供參考。國內(nèi)外已有部分學(xué)者對術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素進(jìn)行研究探討，但由于出院準(zhǔn)備度評價量表類型不一致、研究納入的相關(guān)影響因素不同等，研究結(jié)論并不具有指導(dǎo)性意義[4-5]。且目前未有研究者發(fā)表過出院準(zhǔn)備度Meta分析類文獻(xiàn)。故本研究采用Meta分析方法對國內(nèi)外出院準(zhǔn)備度相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行綜合評價，旨在探討術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的具體影響因素。

1 資料與方法

1.1檢索策略 在中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行“術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素”相關(guān)內(nèi)容的關(guān)鍵詞及摘要分析和預(yù)檢索后，進(jìn)行正式檢索。計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、MedLine、The Cochrane Library、Web of science、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，搜集術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素相關(guān)研究，檢索時限均為建庫至2021年5月29日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式確定，英文數(shù)據(jù)庫檢索式以Web of science為例(“discharge readiness” OR “readiness for discharge” OR “readiness for hospital discharge” OR “patient discharge”)AND(“operative procedures” OR “operative procedure” OR “operative surgical” OR “operative surgical procedures” OR “surgical procedures” OR “surgical procedure” OR “operative therapy” OR “surgery” OR “operation”) AND(“correlat* OR influenc* OR predict* OR effect*OR impact” OR “protective”)AND(“factor” OR “factors”)；中文數(shù)據(jù)庫檢索式以知網(wǎng)為例(“術(shù)后患者OR術(shù)后病人”)AND“出院準(zhǔn)備度”AND(“影響因素OR因素OR相關(guān)因素”)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素分析的相關(guān)研究；(2)研究設(shè)計為橫斷面、隊列研究；(3)具有準(zhǔn)確清楚的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究內(nèi)容為非外科術(shù)后患者的文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)無法使用或無法獲得完整研究數(shù)據(jù)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(4)綜述或案例報告或會議論文；(5)無加速康復(fù)外科理念干擾。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究人員獨(dú)立篩選各數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)并對納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對，將所有文獻(xiàn)均錄入EndNote X9，在閱讀文章的標(biāo)題和摘要后，再進(jìn)行初步篩選；初步篩選完文獻(xiàn)后，再次整體閱讀，進(jìn)行復(fù)篩；需納入文獻(xiàn)確認(rèn)后，提取數(shù)據(jù)。資料提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、研究設(shè)計類型、國家、樣本量、出院準(zhǔn)備度量表、量表信效度。

1.4方法學(xué)質(zhì)量評價 兩名專業(yè)研究人員根據(jù)偏倚風(fēng)險評估工具獨(dú)立評估納入文章的方法學(xué)質(zhì)量，如果有任何分歧，由第三方幫助判斷。①采用紐卡斯?fàn)栦滋A量表(NOS)評價隊列研究的質(zhì)量，評價內(nèi)容主要分為研究人群選擇、組間可比性、暴露或結(jié)局評價三類，總分為9分。得分高則表示文獻(xiàn)質(zhì)量高。0～4分為低質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量。本研究排除0～4分的低質(zhì)量文獻(xiàn)。②采用美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對橫斷面研究進(jìn)行評價。該標(biāo)準(zhǔn)包含11個項目，每個項目分為三個等級，分別為“是”“否”和“不清楚”，選擇“是”得1分，得分越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。采用比值比(OR)作為分類變量的效應(yīng)指標(biāo)，給出各效應(yīng)量的點(diǎn)估計和95 %置信區(qū)間(CI)。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≥0.1,I2≤50 %，說明各研究間的異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行聯(lián)合分析；當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果為P≤0.1,I2≥50 %時，研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析或亞組分析來尋找異質(zhì)性的來源。若異質(zhì)性仍然較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行聯(lián)合分析。通過比較固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型組合效應(yīng)的差異，分析結(jié)果的敏感性。采用漏斗圖分析危險因素發(fā)表偏倚，如果漏斗圖兩邊對稱，則發(fā)表偏倚的可能性很小，反之則反。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)362篇(英文109篇，中文253篇)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)23篇，包括4 027例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果 若≥3篇文獻(xiàn)對某一因素進(jìn)行討論，則將該因素納入Meta分析，具體為年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、服藥種類、共病數(shù)量、出院指導(dǎo)質(zhì)量、住院天數(shù)、自理能力等9個因素。

2.3.1固定效應(yīng)模型 共有5項影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)≤50 %，故均采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。4項研究[7,13,15,22]報告了居住地對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=0 %,P=0.46),結(jié)果表明居住地是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=2.68，95 %CI(2.06,3.47)]；3項研究[7,14,17]報告了服藥種類對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=0 %,P=0.41),結(jié)果表明服藥種類是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=2.67，95 %CI(1.68,4.23)]；9項研究[7,9,11,13,15-16，21,23，28]報告了文化程度對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=48 %,P=0.05),結(jié)果表明文化程度是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=2.26，95 %CI(1.50,3.40)]；3項研究[8,18,20]報告了共病數(shù)量對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=0 %,P=1.00)，結(jié)果表明共病數(shù)量不是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=0.81，95 %CI(0.32,2.02)]；4項研究[12,17,22,25]報告了自理能力對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=0 %,P=0.42),結(jié)果表明自理能力是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=1.82，95 %CI(1.68,1.98)]。見圖2-6。

圖2 居住地對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(固定效應(yīng))

圖3 服藥種類對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(固定效應(yīng))

圖4 文化程度對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(固定效應(yīng))

圖5 共病數(shù)量對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(固定效應(yīng))

圖6 自理能力對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(固定效應(yīng))

2.3.2隨機(jī)效應(yīng)模型 共有4項影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)>50 %，故均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。 8項研究[6,8,10-12,17,21,26]報告了年齡對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=87 %,P<0.00001),結(jié)果表明年齡不是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=0.82，95 %CI(0.53,1.26)]；8項研究[10,13,14-15,17,19,21,23]報告了出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=97 %,P<0.00001),結(jié)果表明出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=1.49，95 %CI(1.25,1.78)]；4項研究[6,14,22,28]報告了婚姻狀況對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=71 %,P=0.02),結(jié)果表明婚姻狀況不是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=0.59，95 %CI(0.20,1.70)]；3項研究[17,24,26]報告了住院天數(shù)對出院準(zhǔn)備度的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示(I2=60 %,P=0.08)，結(jié)果表明住院天數(shù)不是出院準(zhǔn)備度的影響因素[OR=2.23，95 %CI(0.60,8.37)]。見圖7-10。

圖7 年齡對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(隨機(jī)效應(yīng))

圖8 出院指導(dǎo)質(zhì)量對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(隨機(jī)效應(yīng))

圖9 婚姻狀況對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(隨機(jī)效應(yīng))

圖10 住院天數(shù)對出院準(zhǔn)備度影響的森林圖(隨機(jī)效應(yīng))

2.4敏感性分析 采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果基本一致，說明本研究的Meta分析結(jié)果具有穩(wěn)定性。見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

2.5發(fā)表偏倚評價 針對納入研究較多的指標(biāo)(年齡、文化程度、出院指導(dǎo)質(zhì)量)繪制漏斗圖結(jié)果顯示，呈現(xiàn)左右不完全對稱的漏斗圖，且向四周分散，提示研究結(jié)果存在一定程度的偏倚。見圖11-13。

圖11 年齡發(fā)表偏倚分析漏斗圖

圖12 出院指導(dǎo)質(zhì)量發(fā)表偏倚分析漏斗圖

圖13 文件程度發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

大部分術(shù)后患者在出院時并未完全康復(fù)，需要在社區(qū)或家庭進(jìn)行下一階段的康復(fù)，出院是從醫(yī)院到家庭的過渡，這個時期對患者后續(xù)康復(fù)至關(guān)重要，若過渡情況不佳，會影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，不利于患者身體恢復(fù)[29]。有研究指出，多數(shù)患者術(shù)后因各種因素導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度低下[30]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、居住地、文化程度、服藥種類、共病數(shù)量、出院指導(dǎo)質(zhì)量及住院天數(shù)導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備低下，由此可見，術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度有待提升，故明確其相關(guān)影響因素具有重要臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)高齡是出院準(zhǔn)備度不足的獨(dú)立危險因素，本文以69歲作為分界線分組研究，結(jié)果顯示各組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。但與本研究結(jié)果不同的是，Nurhayati等[31]使用RHDS比較了外科老年患者出院準(zhǔn)備度，結(jié)果顯示患者的年齡和出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)性。原因可能是隨著年齡的增長，患者身體的各項生理功能下降，引發(fā)認(rèn)知功能障礙，最終導(dǎo)致高齡患者的低出院準(zhǔn)備度。年齡增長過程中婚姻狀態(tài)或可發(fā)生變化，研究者對不同婚姻狀態(tài)的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，已婚者出院準(zhǔn)備度明顯高于離異、喪偶、未婚的患者[32]。分析原因是我國當(dāng)前養(yǎng)老模式和延續(xù)性護(hù)理模式正處于探索發(fā)展階段，術(shù)后患者難以得到足夠的社會支持和生活照護(hù)，也加大了家庭繼續(xù)治療的不確定性。經(jīng)Meta分析結(jié)果得出，居住地是出院準(zhǔn)備度的影響因素，高杰等[33]研究結(jié)果顯示城鎮(zhèn)患者的出院準(zhǔn)備度大于農(nóng)村患者，這可能與患者距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，突發(fā)緊急情況難以及時得到治療有關(guān)。城鎮(zhèn)居民的文化程度遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民，除居住地外，文化程度也會影響患者的出院準(zhǔn)備度。本研究結(jié)果顯示：高中及以下文化程度的患者出院準(zhǔn)備度評價總得分及個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、可獲得的社會支持3個維度得分均低于其他組。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)注低學(xué)歷患者及其家屬，采用豐富多彩的方式和通俗易懂的語言為患者進(jìn)行健康教育，提高其出院準(zhǔn)備，減少再入院。

本Meta分析結(jié)果顯示服藥種類與出院準(zhǔn)備度呈較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)程度，提示服藥種類是術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素之一。相關(guān)研究[34]表明病人服藥種類數(shù)≥6種時，護(hù)患評估差值較大，而這類患者與服藥種類少的患者相比出院準(zhǔn)備度較低。原因?yàn)榉幏N類多暗示患者的病情較為嚴(yán)重，加之各種藥物不良反應(yīng)對患者的出院準(zhǔn)備度造成了影響。有其他慢性病或合并疾病的患者治療和護(hù)理較為復(fù)雜，相關(guān)研究[35]多重線性回歸結(jié)果顯示有其他合并癥患者出院準(zhǔn)備度更低，說明共病數(shù)量多是出院準(zhǔn)備度的危險因素。原因可能是由于多病共存患者身體功能下降，體力差且需掌握更多疾病相關(guān)知識，因而缺乏出院準(zhǔn)備。共病數(shù)量越多對患者的自理能力要求越高，本研究顯示自理能力是出院準(zhǔn)備度的危險因素，自理能力越差出院準(zhǔn)備度越低，因此，醫(yī)務(wù)人員在患者出院前，應(yīng)全面了解患者的自理能力，為患者制定嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、細(xì)致的出院后自我照護(hù)方案。

在醫(yī)療相關(guān)影響因素中，住院天數(shù)一直受到國內(nèi)外學(xué)者的極大關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[36]，住院時間<7 d的患者出院準(zhǔn)備度良好率更高、達(dá)到84.87 %，而住院時間≥7 d的患者出院準(zhǔn)備度良好率僅為66.67 %，差異較大，考慮原因?yàn)榛颊叩淖≡簳r間越長，對出院準(zhǔn)備的積極性越低，且在住院期間擁有醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)照護(hù)，出院后護(hù)理條件無法滿足。出院指導(dǎo)質(zhì)量與患者的出院準(zhǔn)備度亦具有極大的相關(guān)性，但本研究Meta分析結(jié)果的異質(zhì)性較高，為97 %，進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來源主要是不同研究選取的醫(yī)院等級、醫(yī)療服務(wù)水平、患者數(shù)量等情況不一，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但不可否認(rèn)出院指導(dǎo)質(zhì)量對患者的出院準(zhǔn)備度水平提高意義重大，多項調(diào)查結(jié)果表明[37-38]RHDS總分及各維度評分與出院指導(dǎo)質(zhì)量總分及各維度均呈正相關(guān)，其多元邏輯回歸分析結(jié)果也提示出院指導(dǎo)質(zhì)量是術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的重要影響因素之一。由此可見，應(yīng)當(dāng)尤其重視出院指導(dǎo)技巧在出院指導(dǎo)質(zhì)量中發(fā)揮的作用，但出院指導(dǎo)質(zhì)量與低出院準(zhǔn)備度是否真正有關(guān)仍需繼續(xù)探討。

局限性：(1)納入的文獻(xiàn)大部分為觀察性研究，文獻(xiàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評價為中等，與前瞻性研究相比有不足之處；(2)由于國內(nèi)外對出院準(zhǔn)備度的影響因素的研究在近5年才成為研究熱點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)較少，相關(guān)文獻(xiàn)大多為用RHDS進(jìn)行的便利抽樣調(diào)查，可能對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響；(3)納入文獻(xiàn)大部分來自中國，加之有些數(shù)據(jù)缺失，無法進(jìn)行定量合并，這可能導(dǎo)致綜合性結(jié)果的缺乏；(4)納入的文獻(xiàn)來自不同地區(qū)，社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境和醫(yī)療體系不同，這可能是異質(zhì)性的主要來源之一；(5)納入的文獻(xiàn)來自不同地區(qū)，社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境和醫(yī)療體系不同，這可能是異質(zhì)性的主要來源之一；(6)在本研究中，我們對5篇以上文章的影響因素進(jìn)行了偏倚分析，發(fā)現(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚，建議今后開展更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究。