腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷在剖宮產瘢痕妊娠診治療效探討

劉瓊芬，生秀杰，呂永革，沈 琳，王 炎

(1.深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦科，廣東深圳 518104；2.廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院婦科)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕卵著床、種植于前次剖宮產瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠。CSP的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占剖宮產史婦女的1.15 %，占前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1 %[1]。CSP的診斷方法首選超聲檢查，專家共識[2]根據超聲檢查顯示著床于子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[3]。此分型方法有利于臨床的實際操作。Ⅲ型：(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內空虛；(3)妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。其中，Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現CSP，即包塊型，其聲像圖的特點[4]：(1)位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實性)包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；(2)包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；(3)CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流。臨床對該疾病的治療方法較多，各類新型治療方法得以推廣應用。本文主要研究腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷在包塊>5 cm,HCG>20 000 U/L較為兇險的Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠診治療效，并與子宮動脈栓塞(UAE)血管栓塞阻斷血運后腹腔鏡治療對照，旨在進一步提升兇險型剖宮產瘢痕妊娠的療效。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年5月—2021年5月于深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院明確診斷為Ⅲ型包塊型CSP。納入標準：(1)均經陰道超聲考慮CSP, 包塊>5 cm, HCG>20 000 U/L，且瘢痕最薄厚度<3 mm并行 MRI三維重建;(2)入組前未采用激素治療;卵巢功能正常，無卵巢早衰家族史; (3)同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除標準：(1)有手術禁忌證;(2)CSP分型診斷不清者;(3)依從性差，不能定期復查者;(4)伴生殖系統(tǒng)其他疾病或手術、創(chuàng)傷史；(5)伴精神疾病或心理健康障礙。采用隨機數表法將入選患者分為腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷組和介入栓塞組，每組各30例。 兩組患者年齡、孕產及人流次數、剖宮產次數、術前β-HCG、包塊大小等臨床基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 術前完善相關檢查，排除手術禁忌證，實驗組患者均給予氣管插管全身麻醉，心電監(jiān)護，患者取仰臥位并將臀部抬高約30°，常規(guī)建立氣腹，維持壓力13 mmHg，置入操作器械，探查子宮、雙側附件及盆腔情況。辨別輸尿管走行，于骶韌帶上2 cm處打開闊韌帶，根據MRI三維重建指引，先找到輸尿管，在輸尿管外上方，游離出子宮動脈主干，予0-1可吸收線穿過子宮動脈基底部，打活結行子宮動脈暫時阻斷，同法處理對側。阻斷后行腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除術，手術結束前打開結扎線取出(解除結扎時注意保護結扎線上下兩端防血管破裂出血)，觀察5 min，無血壓低的情況下無活動性出血即結束手術。如有出血，予雙極電凝避開輸尿管在動脈表面點狀電凝并及時沖水降溫，子宮動脈阻斷后行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術。對照組UAE采用Seldinger技術完成股動脈置管。將4～5 FCobra導管插到腹主動脈分叉上2～3 cm處，經高壓注射器注入優(yōu)維顯，并同步行盆腔動脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。按照CSP三維模型顯示的子宮動脈起源角度調整球管傾斜角度，并在其指導下尋找子宮動脈起源和行雙側子宮動脈插管，按照三維模型計算的雙側供血動脈血供分配比例注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，再以直徑1～3 mm的明膠海綿顆粒栓塞供血動脈[5]。術畢局部壓迫止血，送手術室行腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(與實驗組除不進行子宮動脈暫時阻斷外，余手術方式相同)。同時右下肢制動6 h，并給予抗感染、水化、糾正貧血治療。觀察穿刺點有無出血、血腫、右足背動脈搏動情況。術后24 h無發(fā)熱、腹痛等。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標：記錄并比較兩組患者治療成功率[初治方案治療成功判定：a.術后每周監(jiān)測1次血β-hCG下降情況，其恢復正常的時間同早孕期人工流產后(3～4 w)判定為成功。b.完成治療后，1周復查B超，包塊明顯縮小且<1 cm或者包塊消失，判定治療成功。c.治療過程中出血過多或改其他方式為判定治療失敗]、手術時間、術中出血量、治療費用和平均住院時間。(2)術后近期副反應，發(fā)熱，腹痛發(fā)生率。(3)術后3個月經周期子宮內膜情況：a.子宮內膜厚度(術后第3個月經周期排卵期陰道超聲檢測子宮內膜厚度，取矢狀斷面距宮底下2 cm處測量子宮前、后肌層與內膜交界面距離。)；b.子宮內膜血流參數[術后第3個周期排卵期陰道超聲檢測子宮內膜血流參數:在子宮內膜距宮底1～1.5 cm范圍內，彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到血流參數:搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，測量2～3點的血流數值，取其平均值，所有血流均至少實現3～5個心動周期]。

2 結果

2.1一般資料 兩組患者年齡、孕產及人流次數、剖宮產次數、停經時間、術前β-HCG、包塊大小等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者圍術期指標比較 兩組患者治療成功率、手術時間(主要為腹腔鏡下子宮動脈暫時阻斷時間和介入栓塞時間比較)、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，實驗組住院時間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較

2.3兩組患者治療后不良反應比較 兩組圍術期術前30 min內均使用頭孢唑啉鈉預防感染，對照組栓塞術后出現腹痛，發(fā)熱發(fā)生率、肝功能損害發(fā)生率高于實驗組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者近期不良反應比較[n(%)]

2.4兩組患者術后3個月經周期子宮內膜情況比較 兩組患者子宮內膜厚度及血流參數比較，實驗組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4

表4 兩組治療后3個月排卵期子宮內膜厚度及子宮內膜血流參數比較(n=30)

3 討論

早孕期CSP作為1種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷、早終止、早清除[2]。有學者認為，瘢痕切除及修補術是治療瘢痕妊娠的最好方法之一[6]。目前可以通過開腹或腹腔鏡下或宮腔鏡或經陰道局部病灶切除+修補術，但對于孕囊或包塊最大直徑≥5 cm和血HCG≥20 000 U/L術中容易大出血，故多數學者主張對Ⅲ型包塊型CSP尤其是孕囊或包塊最大直徑≥5 cm和血HCG≥20 000 U/L術前予UAE血管栓塞阻斷血運來減少出血后再經開腹或腹腔鏡切除妊娠包塊[7]，但其術中對患者及醫(yī)務人員會造成射線損傷、費用昂貴，有發(fā)生栓塞過度、栓塞不全、栓塞失敗、手術并發(fā)癥及不良反應的風險[8]。國內外均有報道行UAE治療術后出現不同程度的月經減少，宮腔鏡檢查出現不同程度的宮腔粘連，甚至閉經，影響患者的生育功能，有文獻報道UAE術后宮腔粘連10.2 %～14 %的發(fā)生率[9]。在本實驗中行UAE治療的患者中也出現發(fā)熱、腹痛、肝功能損害等圍術期副反應，術后3個月排卵期測子宮內膜發(fā)現UAE組內膜明顯變薄且血流欠佳，考慮為子宮動脈栓塞后側支循環(huán)難恢復正常子宮血運，影響內膜增長。故需要探索更好的手術方式，有學者報道子宮動脈暫時阻斷在大子宮肌瘤剔除[10]，輸卵管間質部妊娠術中減少出血療效顯著[11]。孟寧等[8]報道運用血管閉合夾暫時阻斷子宮動脈在瘢痕妊娠診治中相對于子宮動脈栓塞取得良好療效。本實驗應用0-1可吸收線打活結行子宮動脈暫時阻斷治療瘢痕妊娠探索療效，發(fā)現相對于傳統(tǒng)的UAE組，成功率和手術時間不受影響的前提下縮短了住院時間，降低了住院費用和副反應，且對子宮內膜的影響優(yōu)于對照組，利于之后的成功受孕，是一種值得推薦的方法。