慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者SAA水平及其在組織分型中的應(yīng)用

蔣遠(yuǎn)偉，胡偉群，蔡志福，戴惠婷 ，林超凡，潘金霞

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100)

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一種鼻黏膜的慢性炎性疾病，根據(jù)CSR是否并發(fā)鼻息肉，將其分類為CRS伴鼻息肉(CRS with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(CRS without nasal polyps，CRSsNP)。既往研究者基于組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)提出CRSwNP是一類具有高度異質(zhì)性的疾病，不同組織亞型的患者其臨床特征、疾病特征及預(yù)后截然不同。因此，根據(jù)其病理分子機(jī)制劃分亞型對于指導(dǎo)制定個體化治療方案十分重要。近期，歐洲鼻竇炎共識(european position paper on rhinosinusitis，EPOS)2020建議根據(jù)伴或不伴嗜酸性炎癥，將CRSwNP分為嗜酸性粒細(xì)胞性CRSwNP(eosinophilic CRSwNP，ECRSwNP)和非嗜酸性粒細(xì)胞性CRSwNP(non-eosinophilic CRSwNP，NECRSwNP)[1]。目前以病理組織學(xué)檢查計數(shù)息肉組織的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤百分比作為ECRSwNP常規(guī)診斷方法，但其應(yīng)用具有較大的局限性[2]；而ECRSwNP常伴隨更嚴(yán)重的臨床癥狀、糖皮質(zhì)激素抵抗性以及更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。因此，針對ECRSwNP的發(fā)生發(fā)展機(jī)制的研究仍為熱點，特異性而高效的ECRS診療手段尚待探索。

血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)由氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生[4]，屬于載脂蛋白家族中的異質(zhì)類蛋白質(zhì)，被認(rèn)為是多種炎性疾病的生物標(biāo)志物[5]。Büyük?ztürk 等[6]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，SAA在哮喘患者的外周血中濃度顯著增高，認(rèn)為SAA可能在變應(yīng)性氣道疾病中發(fā)揮重要作用。Ather等[7- 8]發(fā)現(xiàn)SAA可通過激活NLRP3炎性體、誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的分泌以及增加樹突狀細(xì)胞的生存能力和抗原提呈能力，促進(jìn)變應(yīng)性哮喘的發(fā)生。而近期有研究表明，SAA可作用2型免疫中的先天環(huán)境感受器，通過與致敏的FABPs相交聯(lián)，可導(dǎo)致FPR2依賴的2型炎性反應(yīng)的啟動[9]。但目前尚無研究對SAA在CRSwNP患者中的變化以及其生物學(xué)意義進(jìn)行探討。據(jù)此，本文擬探索SAA在CRSwNP患者外周血中的表達(dá)情況及在CRSwNP分型中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1對象 本研究選取2020年5月—2020年10月因CRSwNP就診于莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科并接受手術(shù)治療的患者，共87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上頜竇后鼻孔息肉、真菌性鼻竇炎等其他鼻部疾??；(2)合并風(fēng)濕免疫性疾病或惡性腫瘤；(3)入組前4周內(nèi)曾全身使用糖皮質(zhì)激素或2周內(nèi)全身使用抗生素。對照組為同時期招募的性別年齡相匹配的健康志愿者，共40例。本研究獲莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2CRSwNP的診斷和分組 納入患者均符合EPOS2020中CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究息肉組織樣本均交由病理科由2名病理科技師閱片完成，2名技師均對患者臨床資料不知情。在400倍視野下任意選取5個不連續(xù)的視野，對視野下嗜酸性粒細(xì)胞及炎性細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)，以均值計算樣本嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量占炎性細(xì)胞總數(shù)的百分比，每高倍鏡視野≥10個嗜酸性粒細(xì)胞時診斷為ECRSwNP[1]。

1.3觀察指標(biāo) 收集入組病例的相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、合并哮喘情況、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)和比例、血清總IgE濃度以及SAA濃度，并結(jié)合患者臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查以及鼻腔鼻竇CT檢查，利用Lund-Mackay 評分[10]和Lund-Kennedy 評分[11]，以及鼻部癥狀視覺模擬量表評分(visual analog scale，VAS)等對入組病例進(jìn)行評估。術(shù)中取鼻息肉組織送病理科進(jìn)行蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin staining，HE)染色進(jìn)行病理組織學(xué)評估。

2 結(jié)果

2.1研究對象的臨床資料 本研究共納入對照組病例40例，ECRSwNP組47例，NECRSwNP組40例。三組研究對象的性別、年齡以及合并哮喘情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，ECRSwNP組患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及比例和血清總IgE水平顯著高于NECRSwNP組和對照組(P<0.05)，而ECRSwNP組和NECRSwNP組的鼻部癥狀VAS、Lund-Mackay 評分和Lund-Kennedy 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2研究對象外周血SAA濃度與臨床指標(biāo)的聯(lián)系

2.2.1各研究組外周血SAA濃度對比 CRSwNP組患者外周血中SAA濃度為(148.70±7.01)mg/L，顯著高于對照組的(0.46 ±0.05)mg/L(P<0.05)；與NECRSwNP組的(120.20±11.39)mg/L相比，ECRSwNP組中濃度增加更顯著，為(168.70±9.47)mg/L(P<0.05)。見圖1。

表1 各組納入對象的臨床資料對比

圖1 各研究組外周血SAA濃度對比

A.CRSwNP組(n=87)患者的外周血SAA濃度高于對照組(n=40)；B.ECRSwNP組(n=47)外周血SAA濃度高于NECRSwNP組(n=40)。**P<0.01，****P<0.0001

2.2.2CRSwNP患者外周血SAA濃度與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析提示CRSwNP患者的外周血SAA濃度與組織嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(r=0.333，P<0.05)以及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(r=0.316，P<0.05)呈正相關(guān)，而與鼻部癥狀VAS評分和Lund-Kennedy評分、Lund-Mackay 評分、血清總IgE水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見圖2。

圖2 CRSwNP患者外周血SAA濃度與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3外周血SAA診斷ECRSwNP的應(yīng)用效能評估 將表1中具有組間差異的指標(biāo)納入二元Logistic回歸模型，結(jié)果表明在納入模型的四個自變量中，外周血SAA水平以及血清總IgE濃度均與ECRSwNP相關(guān)(P<0.05)。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步利用外周血SAA水平以及血清總IgE濃度繪制ROC曲線并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，發(fā)現(xiàn)外周血SAA在診斷ECRSwNP方面具有較高的應(yīng)用效能， AUC為0.821，靈敏度為0.766，特異度為0.650，敏感性與特異性都較高(P<0.05)。見表2、圖3、表3。

表2 與ECRSwNP診斷相關(guān)的臨床變量的二元Logistic回歸分析

圖3 ROC曲線

表3 各臨床指標(biāo)對ECRSwNP的診斷價值

3 討論

本研究通過對比分析對照組和CRSwNP人群的外周血SAA表達(dá)水平，率先發(fā)現(xiàn)其血清濃度在CRSwNP患者中顯著增加，且與NECRSwNP組相比，SAA在ECRSwNP組中表達(dá)上升更明顯。此外，研究還發(fā)現(xiàn)CRSwNP患者外周血SAA水平與組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤計數(shù)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)等臨床指標(biāo)呈正相關(guān)。二元Logistic回歸和ROC曲線顯示外周血SAA濃度具有較好的ECRSwNP的診斷能力。這些研究結(jié)果均提示SAA有可能在CRSwNP的病理生理過程中發(fā)揮重要作用，且可能成為高效、無創(chuàng)鑒別CRSwNP亞型的生物學(xué)指標(biāo)。

SAA主要由肝臟分泌并與高密度脂蛋白相結(jié)合是參與炎癥急性期主要炎性反應(yīng)物，其血清濃度可上調(diào)1 000倍甚至更多[12]。近期有研究表明SAA在多種炎性疾病中上調(diào)，表達(dá)于肝外而不與高密度脂蛋白相結(jié)合，參與先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，如動脈粥樣硬化[13-14]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[15]、慢性阻塞性肺疾病[16]以及變應(yīng)性哮喘[7]等疾病。Ricklefs等[17]通過檢測哮喘患者肺泡灌洗液的SAA濃度，發(fā)現(xiàn)該蛋白在重度哮喘患者肺泡灌洗液中濃度明顯增加。近期有研究離體培養(yǎng)CRS鼻黏膜上皮細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)SAA-FPR2-IL-33軸顯著上調(diào)，提示SAA參與CRS鼻黏膜局部炎性反應(yīng)[9]。然而目前尚無研究對SAA在CRSwNP患者外周血中的表達(dá)情況進(jìn)行探索。本研究通過檢測研究人群的外周血SAA水平，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，SAA在CRSwNP患者外周血中表達(dá)顯著上調(diào)，該發(fā)現(xiàn)與前期研究結(jié)果基本相合。因此有理由認(rèn)為SAA可能參與CRSwNP的疾病的發(fā)生及發(fā)展，循環(huán)中高濃度的SAA與鼻腔炎癥反應(yīng)相關(guān)。

既往研究認(rèn)為ECRSwNP的病理反應(yīng)以Th2炎性反應(yīng)占主導(dǎo)作用，伴隨Th2型細(xì)胞因子表達(dá)水平的上調(diào)與外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的升高以及局部嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[18]。ECRSwNP患者往往具有更嚴(yán)重的臨床癥狀評分，更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及糖皮質(zhì)激素抵抗[3]。然而目前尚未發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定、有效的生物學(xué)標(biāo)志物診斷ECRSwNP以指導(dǎo)其診療和預(yù)后。Ray等[19]通過體內(nèi)實驗發(fā)現(xiàn)SAA的下調(diào)可抑制變應(yīng)原誘導(dǎo)的Th2細(xì)胞分化，提示SAA參與著Th2炎性反應(yīng)。Ather等[7]在哮喘小鼠模型中發(fā)現(xiàn)SAA可增加小鼠對OVA的敏感性，誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞成熟，以IL-1R依賴機(jī)制誘導(dǎo)變應(yīng)性氣道疾病的發(fā)生。本研究進(jìn)一步將CRSwNP分為ECRSwNP組與NECRSwNP組后，發(fā)現(xiàn)SAA在ECRSwNP組外周血中表達(dá)水平上升更顯著。將患者外周血的SAA濃度與臨床資料進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)其與外周血嗜酸性粒細(xì)胞的計數(shù)均正相關(guān)。因此，結(jié)合本研究結(jié)果與其他前期研究，推測SAA的上調(diào)可活化樹突狀細(xì)胞，誘導(dǎo)抗原的提呈與嗜酸性粒細(xì)胞的活化與趨化，誘使ECRSwNP鼻黏膜局部嗜酸性炎癥的發(fā)生，外周血SAA的檢測可鑒別CRSwNP亞型。

綜上所述，在CRSwNP患者外周血中可有SAA表達(dá)水平的上調(diào)，且與NECRSwNP患者相比，該目標(biāo)蛋白上調(diào)水平在ECRSwNP患者中更明顯。因此外周血SAA有可能成為診斷CRSwNP亞型的一種高效、無創(chuàng)的生物學(xué)標(biāo)志物。由于本研究中納入的患者來源單一，樣本量相對較少，尚有待進(jìn)一步的大樣本多中心研究加以驗證。