CT對(duì)口腔頜面部常見良性、惡性腫瘤的臨床價(jià)值分析

曹 偉，劉 亮，房敏健，胡 潔

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233003)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，癌癥已經(jīng)成為21世紀(jì)人類死亡的主要原因之一[1]。全球口腔癌的每年發(fā)病率大約為35萬(wàn)人，其中男性∶女性的比例為2.1∶1。全球范圍內(nèi)每年因口腔鱗癌死亡人數(shù)高達(dá)14.3萬(wàn)人[2]。近年來(lái)，口腔惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出增加趨勢(shì)，且顯示出低齡化走向[3]。及早地判斷腫瘤的良性、惡性對(duì)診療方案的制定及預(yù)后具有鮮明意義。雖然病理學(xué)檢查是腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是目前常規(guī)的術(shù)前切取活組織檢查尚有局限性，一是其僅適用于表淺的腫瘤，對(duì)于位置深在腫瘤難以取得腫瘤組織；二是相比無(wú)創(chuàng)檢查其造成的創(chuàng)傷也較大，易產(chǎn)生出血、腫瘤種植等并發(fā)癥。相比較之下，影像學(xué)檢查則為一種非常重要的診斷方法?，F(xiàn)在臨床上常用的影像學(xué)檢查手段有超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。

口腔頜面部的腫瘤種類多樣，病理類型豐富，且面部的組織解剖結(jié)構(gòu)也更為復(fù)雜，臨床常規(guī)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此前提下，各類影像學(xué)檢查在腫瘤的定位和定性診斷中就起著重要作用。CT與其他影像學(xué)檢查手段相比，具有掃描速度快，范圍廣泛，對(duì)組織的密度分辨率較高，能夠提供組織不重疊的橫斷面圖像，并進(jìn)行不同層面的重建，可以準(zhǔn)確地對(duì)頜面部腫瘤做出定位診斷。用造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，可提高病變的發(fā)現(xiàn)率，協(xié)助定性診斷。本研究主要選取口腔頜面部發(fā)病率較高且較常見的良、惡性腫瘤，結(jié)合CT檢查及術(shù)后病理評(píng)估CT檢查的診斷效能。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究隨機(jī)選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2019年1月—2021年6月期間因口腔頜面部腫瘤住院行手術(shù)治療的患者210例，選取的患者術(shù)前CT影像資料完整且術(shù)后病理結(jié)果明確。良性腫瘤患者120例，男性患者75例，女性患者45例，年齡16～78歲，平均年齡47歲；惡性腫瘤患者90例，男性患者73例，女性患者17例，年齡29～81歲，平均年齡53歲。

1.2檢查方法 所有患者進(jìn)行CT檢查的儀器均為美國(guó)GE公司64排Light speed VCT，掃描范圍為顱底至鎖骨上，進(jìn)行平掃+增強(qiáng)掃描，讀取患者術(shù)前CT影像，選擇兩位以上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的CT室醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師進(jìn)行讀片，將讀片結(jié)果與術(shù)后病理對(duì)比，以術(shù)后病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析評(píng)估CT檢查對(duì)口腔頜面部腫瘤良、惡性診斷的準(zhǔn)確性以及誤差分析。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選擇的腫瘤患者均在我院口腔科行腫瘤手術(shù)治療；(2)惡性腫瘤患者均需病理證實(shí)為原發(fā)性口腔頜面部惡性腫瘤；(3)所有患者的病例及CT影像資料完整，圖像質(zhì)量較佳；(4)所有患者切除腫瘤組織及淋巴結(jié)均有明確的病理診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者未行術(shù)前CT檢查或圖像質(zhì)量較差，讀片效果不佳；(2)患者未于我院口腔科行腫瘤手術(shù)治療；(3)患者其他部位確診存在惡性腫瘤者。

2 結(jié)果

2.1CT影像測(cè)量觀測(cè)結(jié)果 120例良性腫瘤患者中最大腫瘤直徑為8.6 cm，最小腫瘤直徑為1.2 cm。其中邊界清楚113例，邊界不清7例；形態(tài)規(guī)則呈類圓形或卵圓形108例，形狀不規(guī)則12例；與周圍組織界限清楚未侵犯鄰近組織115例，邊界不清侵犯鄰近組織5例。120例患者中，有15例在CT上見腫大淋巴結(jié)(長(zhǎng)徑≥1 cm)，另105例患者未見腫大淋巴結(jié)。90例惡性腫瘤患者中最大腫瘤直徑為7.3 cm，最小腫瘤直徑為1.0 cm。其中邊界清楚12例，邊界不清78例；形態(tài)規(guī)則呈類圓形或卵圓形9例，形狀不規(guī)則81例；與周圍組織清楚未侵犯鄰近組織13例，邊界不清侵犯鄰近組織77例。90例患者中有53例在CT影像上見腫大淋巴結(jié)，37例患者未從CT上見腫大淋巴結(jié)影像。其中觀測(cè)到最大淋巴結(jié)長(zhǎng)徑達(dá)3.4 cm，短徑達(dá)1.7 cm。90例惡性腫瘤患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為44例，轉(zhuǎn)移率為48.9 %。病理確診的惡性淋巴結(jié)各分區(qū)占比見圖1。

圖1 惡性淋巴結(jié)占比情況

2.2口腔頜面部腫瘤CT診斷準(zhǔn)確率 對(duì)CT室醫(yī)師和口腔頜面外科醫(yī)師的讀片意見進(jìn)行統(tǒng)一，再與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算得出口腔頜面部良性腫瘤的診斷正確率為86.7 %；口腔頜面部惡性腫瘤的診斷正確率為84.4 %。見表1。

表1 口腔頜面部腫瘤CT診斷準(zhǔn)確率

在本研究中讀片時(shí)可觀察到，不同病理類型的腫瘤在CT影像上存在差異。病理類型相同的腫瘤在不同的發(fā)病部位，其影像特征也有區(qū)別。成釉細(xì)胞瘤的CT影像特征表現(xiàn)為囊性或囊性、實(shí)性混合的密度影，存在單房及多房低密度影像。囊性部分多為囊腔，實(shí)性部分多為腫瘤邊緣組織(圖2，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。多形性腺瘤在CT平掃和增強(qiáng)CT中影像特征都較明顯，表現(xiàn)為圓形或卵圓形團(tuán)塊影像，腫瘤較大時(shí)可呈結(jié)節(jié)樣或不規(guī)則形，病灶邊緣大多清楚光滑，少數(shù)模糊不清，腫瘤密度等于或略小于周圍肌肉密度(圖3，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。沃辛瘤的CT影像特征為不規(guī)則或類圓形軟組織低密度團(tuán)塊影，密度不均勻，邊緣清楚或模糊，時(shí)見腫瘤內(nèi)低密度壞死影像(圖4，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。鱗狀細(xì)胞癌是口腔頜面部惡性腫瘤的主要病理分型，其發(fā)生在不同部位表現(xiàn)不盡相同。病灶位于牙齦時(shí)，可見不規(guī)則軟組織密度團(tuán)塊，骨組織呈現(xiàn)不同程度的破壞。增生或萎縮的軟組織密度影與牙槽骨密質(zhì)骨間氣泡影是牙齦癌的重要影像特征(圖5，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。舌癌的影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，主要表現(xiàn)為軟組織增生和腫塊形成，影像上密度與正常舌組織相近或稍高，邊界模糊，中間或有圓形低密度區(qū)域，邊界可顯示出強(qiáng)化特征，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化(圖6，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。腺樣囊性癌是唾液腺較常見的上皮原性惡性腫瘤之一，影像學(xué)表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的軟組織團(tuán)塊，腫瘤較大時(shí)可見邊緣模糊，密度不均勻，常有低密度壞死和囊變(圖7，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。黏液表皮樣癌因其分化程度不同，影像特征呈現(xiàn)區(qū)別。高分化黏液表皮樣癌為邊界清楚的類圓形或不規(guī)則型軟組織團(tuán)塊，邊緣模糊。低分化黏液表皮樣癌呈現(xiàn)界限模糊、形態(tài)不規(guī)則、密度不均的軟組織團(tuán)塊影像，可有液化或壞死。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫塊與周圍腺體組織密度差異顯著，能清楚顯示病灶形態(tài)、大小和范圍(圖8，a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像)。

圖2 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

圖3 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

圖4 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

圖5 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

圖6 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

圖7 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影

圖8 a為CT平掃影像，b為CT增強(qiáng)掃描影像

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的3 %～5 %，但5年存活率僅為50 %左右，其中90 %以上都為鱗狀細(xì)胞癌[4]?？谇活M面部惡性腫瘤對(duì)人體健康影響尤為顯著，其危害不僅僅是會(huì)破壞腫瘤原發(fā)部位的正常解剖形態(tài)和生理功能，還會(huì)通過局部浸潤(rùn)的方式侵犯破壞鄰近組織器官，引起更深入的功能障礙[5]，如進(jìn)食、言語(yǔ)困難，面部畸形不對(duì)稱等，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。目前，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展給廣大患者提供了行之有效、預(yù)后尚可的治療方案，由此可見，對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確診斷是多么重要。依據(jù)口腔癌的三級(jí)預(yù)防原則，做到盡早診斷，持續(xù)關(guān)注腫瘤進(jìn)展程度，及時(shí)處理癌前病變，這一點(diǎn)至關(guān)重要[6]。隨著醫(yī)學(xué)各項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展提高，對(duì)于適應(yīng)證范圍內(nèi)且身體狀況良好可接受手術(shù)方案的腫瘤患者，采取手術(shù)治療可完整切除腫瘤組織，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低[7]。良性腫瘤患者采取手術(shù)治療大多能得到根治，惡性腫瘤的治療相對(duì)繁瑣復(fù)雜，到目前為止臨床上形成了手術(shù)治療為主，輔以放化療、激光、免疫等綜合治療方案，這也明顯提高了患者的5年生存率及術(shù)后生存質(zhì)量。因此，準(zhǔn)確地鑒別口腔頜面部腫瘤的良、惡性，在治療方案的確定及患者的預(yù)后療效中占據(jù)著至關(guān)重要的地位。

超聲、CT和MRI是目前口腔頜面部腫瘤常用的影像學(xué)檢查手段，其成像原理不同，在臨床各部位及各種腫瘤的檢查上各有優(yōu)劣。超聲成像的原理是通過超聲波對(duì)不同組織之間聲抗阻的差異，對(duì)人體各種組織器官進(jìn)行顯像[8]。MRI的最大優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)軟組織分辨力高，并可多方位成像，無(wú)X線輻射，缺點(diǎn)是價(jià)格高昂，對(duì)鈣化灶不敏感，且體內(nèi)有金屬異物的患者需慎重使用[9]。CT的全稱是計(jì)算機(jī)斷層掃描顯像(computed tomography，CT)，同常規(guī)X線片和透視一樣，CT也是利用X線的穿透性來(lái)成像，主要利用人體組織對(duì)X線吸收能力不等的特征，X線通過人體衰減，經(jīng)重建計(jì)算獲得圖像矩陣[10]。CT的優(yōu)點(diǎn)是具有較高的密度分辨力，雖然口腔頜面部軟組織密度差別較小，CT也可以很好地顯示軟組織器官[11]，同時(shí)在鑒別是否有骨侵犯方面也有很高的準(zhǔn)確性[12]；CT檢查的局限性在于存在X線輻射，當(dāng)病灶與正常組織密度差異較小或腫瘤較小時(shí)，掃描容易漏診。因此，采用平掃CT+增強(qiáng)CT以及增加掃描層面，能更準(zhǔn)確地檢測(cè)出病變的存在，減少漏診率。

分析近年來(lái)口腔癌患者的病變情況，可發(fā)現(xiàn)口腔癌侵犯周圍鄰近組織的能力較強(qiáng)。本項(xiàng)研究的90例惡性腫瘤患者中，有77例出現(xiàn)該情況。讀取患者的術(shù)前CT影像，能較直觀地觀察到口腔惡性腫瘤侵犯周圍組織的程度，從而確定手術(shù)范圍，避免了切除過多的正常組織，對(duì)患者預(yù)后也起到積極作用。觀察本項(xiàng)研究中的牙齦癌、舌癌和口底癌患者，其CT影像中可發(fā)現(xiàn)有侵犯下頜骨組織的表現(xiàn)，且影像特征較明顯(圖9，a為右上牙齦鱗癌，b為下頜骨惡性腫瘤)。此外，口腔頜面部惡性腫瘤侵犯周圍神經(jīng)被認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的關(guān)鍵渠道之一，相應(yīng)地引起患者手術(shù)治療效果欠佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等一系列問題[13]。PNI(神經(jīng)侵犯)陽(yáng)性還會(huì)導(dǎo)致口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此建議PNI(神經(jīng)侵犯)陽(yáng)性患者在接受手術(shù)治療的同時(shí)可行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或術(shù)后輔以放射治療[14]。

圖9 a為右上牙齦鱗癌，b為下頜骨惡性腫瘤

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是口腔頜面部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的主要方式之一，是患者預(yù)后差、死亡率增加的重要因素之一，淋巴結(jié)尚存在隱匿性轉(zhuǎn)移可能[15]，目前臨床上并沒有一種普及且無(wú)創(chuàng)檢測(cè)頸部淋巴結(jié)隱匿灶的手段[16]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷率較高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多為口腔鱗癌患者，腺源性癌患者(黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌)的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。本研究肉瘤僅4例，另發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，轉(zhuǎn)移部位多為Ⅰ區(qū)～Ⅲ區(qū)，轉(zhuǎn)移率約為60 %，Ⅳ區(qū)～Ⅴ區(qū)較少，轉(zhuǎn)移率約10 %。此研究結(jié)果與孫乾等[17]人的研究結(jié)果大致相同。對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷對(duì)于腫瘤術(shù)式的選擇和預(yù)后有重要意義，臨床上常以淋巴結(jié)是否腫大作為觀測(cè)淋巴結(jié)的一個(gè)指標(biāo)。但有研究指出：?jiǎn)螐牧馨徒Y(jié)的大小去判斷其良、惡性并不可靠，可測(cè)量計(jì)算淋巴結(jié)的長(zhǎng)短徑之比(L/S)，其結(jié)果更有診斷意義。L/S<2多為良性淋巴結(jié)，L/S>2多為惡性淋巴結(jié)[18]。多位學(xué)者研究表明，對(duì)于早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的口腔癌患者，建議行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而未做頸淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)密切隨訪，嚴(yán)密關(guān)注淋巴結(jié)狀態(tài)，若出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，應(yīng)盡早行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免淋巴結(jié)進(jìn)一步轉(zhuǎn)移[19]。

對(duì)于本項(xiàng)研究中術(shù)前影像與病理結(jié)果不匹配的病例及其他相關(guān)問題進(jìn)行分析總結(jié)。如良性腫瘤中尚存在邊界不清者，惡性腫瘤患者中尚存在邊界清楚者。腫瘤的邊界清楚與否常被作為判斷腫瘤的良惡性的指標(biāo)之一，良性腫瘤一般呈膨脹性生長(zhǎng)，邊界清楚；而有些良性腫瘤如血管瘤則呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為邊界不清。惡性腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但有些惡性腫瘤會(huì)在腫瘤表面形成假包膜，故惡性腫瘤也有表現(xiàn)為邊界清楚者[20]。在良性腫瘤中，若有炎癥存在，則會(huì)刺激上皮，引起上皮的改變，從而造成腫瘤的不規(guī)則增生、隆起，使良性腫瘤呈形態(tài)不規(guī)則表現(xiàn)。惡性腫瘤的發(fā)展如尚處于早期階段，也可表現(xiàn)為形態(tài)無(wú)明顯不規(guī)則變化。此外，有文獻(xiàn)表明：淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與腫瘤的浸潤(rùn)深度存在一定關(guān)系[21]。本研究之后將就該問題進(jìn)行具體探究討論。

綜上所述，口腔癌的防治仍是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，不管是對(duì)腫瘤良、惡性的判斷，還是對(duì)腫瘤周圍組織及淋巴結(jié)狀態(tài)的鑒定，在臨床上均存在很多障礙。在本項(xiàng)研究中，CT檢查在對(duì)口腔頜面部腫瘤的診斷中表現(xiàn)出了較高的診斷效能，對(duì)手術(shù)方案的制定做出了較大貢獻(xiàn)。根據(jù)不同個(gè)體的具體情況，CT檢查可結(jié)合其他影像學(xué)檢查手段或臨床檢查，更能做到精確治療，大大提高治療質(zhì)量。同時(shí)，本項(xiàng)研究的不足之處在于此為回顧性研究，可能出現(xiàn)選擇性偏倚，且儀器的選擇可能出現(xiàn)偏差，樣本量尚較少，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究術(shù)前CT檢查與病理結(jié)果之間的吻合性。相信隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高、科技的發(fā)展以及不斷深入的研究與調(diào)查，口腔頜面部腫瘤的診斷及治療將會(huì)取得更大的進(jìn)步。