互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式在慢性心力衰竭病人院外干預(yù)中的應(yīng)用

孫 勤，李梅芳，王志明，陳衛(wèi)海，黃岳青

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平、醫(yī)療水平不斷提高，人均壽命不斷增長(zhǎng)，人口老齡化日益嚴(yán)峻。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2020概要》推算統(tǒng)計(jì)我國(guó)心力衰竭病人約890萬(wàn)例，加之基數(shù)龐大的高血壓病、冠心病、肺源性心臟病、心房顫動(dòng)以及風(fēng)濕性心臟病等[1]，這些基礎(chǔ)心臟病部分會(huì)進(jìn)展為心力衰竭，心力衰竭的綜合防治任重而道遠(yuǎn)[2]。盡管近些年心力衰竭的藥物以及器械治療取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是心力衰竭所帶來(lái)的醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)依然較高。心力衰竭管理應(yīng)是一個(gè)院前、院內(nèi)、院外綜合防治序貫管理的過(guò)程，心力衰竭病人的診治、護(hù)理與病人自我管理應(yīng)貫穿于心力衰竭治療的始終，進(jìn)而有效改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人的預(yù)期壽命。本研究探討互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式在慢性心力衰竭病人院外干預(yù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月—2021年2月蘇州市第九人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的非左心室射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭(HF-pEF)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；③均接受心力衰竭規(guī)范化藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人或家屬無(wú)法(或不愿意)使用智能手機(jī)設(shè)備配合遠(yuǎn)程護(hù)理隨訪(fǎng)和建議者；②不能定期至社區(qū)衛(wèi)生服中心(站)完善相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)者；③合并尿毒癥需要長(zhǎng)期腹透或血透的病人。排除不能按要求復(fù)診或失訪(fǎng)病例，最終入選病例81例，將互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式建立前的41例病人作為對(duì)照組，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式建立后的40例病人作為觀(guān)察組。兩組病人性別、年齡、LVEF值以及是否吸煙、糖尿病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線(xiàn)資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及電話(huà)隨訪(fǎng)，觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理及電話(huà)隨訪(fǎng)基礎(chǔ)上采用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)成立“心力衰竭關(guān)愛(ài)之家”微信群進(jìn)行遠(yuǎn)程護(hù)理，適時(shí)反饋并進(jìn)行“護(hù)-患”“醫(yī)-護(hù)”互動(dòng)，包括病人的膳食習(xí)慣[4]、低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)[5]、體循環(huán)容量負(fù)荷、有無(wú)刺激性干咳、血壓血糖波動(dòng)情況、心理輔導(dǎo)等，聯(lián)合社區(qū)經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)理骨干[6]對(duì)轄區(qū)內(nèi)接受遠(yuǎn)程護(hù)理的心力衰竭病人定期完善6 min步行試驗(yàn)(6MWT)以及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而對(duì)心力衰竭病人出院后進(jìn)行網(wǎng)格化、系統(tǒng)化、同質(zhì)化的延續(xù)護(hù)理，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行心力衰竭病人個(gè)體化治療方案的修訂和完善，強(qiáng)化并實(shí)現(xiàn)慢性心力衰竭病人的自我管理以及家庭管理[7]，以提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，改善慢性心力衰竭病人的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集兩組病人的性別、年齡、LVEF值以及是否吸煙、糖尿病等基線(xiàn)資料，比較兩組病人戒煙情況、6MWT、NT-proBNP、下肢水腫、不規(guī)則停藥、年專(zhuān)科門(mén)診復(fù)診次數(shù)、年心力衰竭住院次數(shù)以及1年主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 兩組病人觀(guān)察指標(biāo)比較

表3 兩組吸煙病人戒煙情況比較 單位：例(%)

3 討論

慢性心力衰竭多為高心病、冠心病、肺心病、擴(kuò)心病、結(jié)構(gòu)性心臟病等眾多基礎(chǔ)心臟疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中心臟相對(duì)或絕對(duì)排血量不足以維持機(jī)體代謝需要或心室充盈壓升高，從而表現(xiàn)出體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血為主要特征的一組臨床綜合征[8]。近年來(lái)慢性心力衰竭無(wú)論是藥物還是器械治療都取得了長(zhǎng)足的發(fā)展：從早期的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)到沙庫(kù)巴曲纈沙坦(ARNI)，再到最新的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)以及可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶直接刺激劑(維立西呱vericiguat)；從植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)到心臟再同步治療(CRT)、三腔起搏除顫器(CRTD)植入再到左心輔助裝置(LVAD)[9-11]。但是如何能夠有效發(fā)揮藥物或器械治療在慢性心力衰竭中的最大效能，有效的長(zhǎng)期護(hù)理、延續(xù)護(hù)理必不可少[12]。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式對(duì)心力衰竭病人依從性的影響 利用遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)以及經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)師、骨干護(hù)士[13]對(duì)心力衰竭病人開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施[14]，可以有效提高病人的依從性[15-16]，促進(jìn)病人健康生活方式改變；通過(guò)對(duì)病人的生命體征以及生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)，形成及時(shí)高效的“護(hù)-患”反饋，有利于心力衰竭個(gè)體化治療方案的調(diào)整[17]，同時(shí)最大限度地避免和減少藥物的副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)并幫助病人進(jìn)行自我管理及家庭管理，同時(shí)注重病人的心理健康宣教，配合適時(shí)的心理干預(yù)措施，對(duì)病人實(shí)施“雙心”治療[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人戒煙情況優(yōu)于對(duì)照組，下肢水腫、不規(guī)則停藥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。可能更多得益于遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式，對(duì)病人開(kāi)展更高頻次的健康宣教，適時(shí)的“護(hù)-患”反饋，及時(shí)治療方案的調(diào)整，使病人的治療得到進(jìn)一步的優(yōu)化，進(jìn)而提高了病人的依從性。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理模式對(duì)心力衰竭病人管理效能的影響 隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭病人不規(guī)則停藥、下肢水腫較多、心力衰竭短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作較多，分析其與病人過(guò)分擔(dān)心藥物副作用等主觀(guān)依從性差外，還與是否醫(yī)保、定期門(mén)診復(fù)診交通困難、自我管理與家庭管理不足、子女重視程度不足等密切相關(guān)。利用互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理在有效提高病人依從性的基礎(chǔ)上，對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行有效的管理、指導(dǎo)與督促；可以有效強(qiáng)化心力衰竭病人的自我管理與家庭管理，適時(shí)調(diào)整治療方案，減少藥物副作用的同時(shí)做到快速并足劑量滴定藥物，使藥物治療效用最大，進(jìn)而減少心力衰竭短期內(nèi)的反復(fù)發(fā)作，改善NT-proBNP水平，有效提高病人的活動(dòng)耐量。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組病人6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，年心力衰竭住院次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)。此外由于遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)合社區(qū)同質(zhì)化管理，慢性心力衰竭病人不需要來(lái)回奔波于三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診，也在一定程度上減少了病人的就診時(shí)間與交通成本，也在一定程度上降低了衛(wèi)生資源消耗[20]。本研究觀(guān)察組病人年心內(nèi)科專(zhuān)科門(mén)診復(fù)診次數(shù)減少(P<0.001)，提高了慢性心力衰竭病人的綜合管理效能，與Wang等[21]基于微信平臺(tái)對(duì)慢性心力衰竭病人健康和自我管理效能的研究結(jié)果一致，也從側(cè)面驗(yàn)證了互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理聯(lián)在慢性心力衰竭綜合治療的必要性和高效性。

另外，本研究?jī)山M病人1年MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與預(yù)期不相一致，考慮與兩組病人數(shù)量偏少相關(guān)，期待納入更大的樣本。該研究入組病人均來(lái)自于縣域及周邊鎮(zhèn)區(qū)，可能對(duì)基層醫(yī)院建立區(qū)域性慢性心力衰竭的綜合管理體系具有一定的參考價(jià)值；但由于本研究是一個(gè)單中心的回顧性研究，且樣本量偏少，因此結(jié)果還需要更多中心、更大樣本量甚至是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。