重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知的質(zhì)性研究

程 婷，涂 惠，熊曉云，朱 菱，徐文君，彭 瑩

身體約束(physical restraints)是指使用依附于或者臨近病人身體的，限制病人自由移動或正常接觸軀體的任何行為、方法[1]。為防止重癥監(jiān)護(hù)室病人因譫妄、躁動、意識障礙等情況受到醫(yī)源性損傷，降低醫(yī)療風(fēng)險，保護(hù)病人安全，保障醫(yī)療護(hù)理操作順利實施，醫(yī)護(hù)人員會對病人采取身體約束。然而，身體約束作為保護(hù)性措施的同時，也不可避免地傷害了病人尊嚴(yán)，產(chǎn)生一些不良影響，造成病人生理和心理的損害，甚至產(chǎn)生法律或倫理問題[2-3]。我國《住院病人身體約束護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》指出應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑選擇約束方式和用具，并且約束過程中應(yīng)動態(tài)評估，醫(yī)、護(hù)、患三方及時溝通，調(diào)整約束決策[4]。然而，受醫(yī)療環(huán)境等多方面因素的制約，現(xiàn)階段身體約束應(yīng)用和移除的主要決策者和執(zhí)行者是護(hù)士[5-6]，并且護(hù)士在約束實施過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在許多問題，如評估與決策不規(guī)范、監(jiān)測不到位等。醫(yī)生作為最重要的決策主體之一，其對身體約束決策的認(rèn)知和態(tài)度是影響身體約束合理、規(guī)范使用的關(guān)鍵因素。國內(nèi)目前身體約束相關(guān)研究主要集中在評估工具、縮減策略以及護(hù)士約束決策影響因素的探索[7-10],對于重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生群體對身體約束認(rèn)知的調(diào)查研究少見。因此，本研究從醫(yī)生的角度出發(fā)，探究我國醫(yī)療背景下重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策的認(rèn)知，以期為規(guī)范重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療工作者合理使用身體約束提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 于2021年10月—11月采用目的抽樣的方法選取南昌市3所三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生為研究對象。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；②在監(jiān)護(hù)室工作6個月以上；③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非本院在職、在崗者。以質(zhì)性研究資料的飽和性原則來確定是否已經(jīng)有了足夠的被訪談?wù)?。最終訪談重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生17人，訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料(n=17)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究以Edmund Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)[11-12]，基于“認(rèn)識論”的哲學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)“回到事物本身”，主張從傳統(tǒng)概念、理論、偏見及習(xí)慣思維中解脫出來，以解釋主義為主要的研究范式，以理解體驗的本質(zhì)為焦點，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。研究者基于文獻(xiàn)研究查閱設(shè)計了初步訪談提綱，再選擇2名重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談。根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果，同時征求專家意見對訪談提綱進(jìn)行修改，形成正式的訪談提綱：①您對臨床工作中的身體約束決策如何理解？②您認(rèn)為目前臨床上身體約束決策現(xiàn)狀如何？③您認(rèn)為哪些因素對您進(jìn)行身體約束決策有影響？④您對身體約束決策有何看法或建議？訪談前向受訪者說明此次訪談的目的、內(nèi)容、方法，并說明數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄需要可能會在訪談過程進(jìn)行錄音，每次訪談時間30～45 min。收集資料至不再出現(xiàn)新的主題，即訪談資料達(dá)到飽和狀態(tài)時結(jié)束訪談。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束后研究者進(jìn)行訪談錄音的轉(zhuǎn)錄，將每名訪談對象按照N1～N17進(jìn)行編號，建立每位訪談對象的獨立文檔，采用Nvivo 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、對比、分析。

1.2.3 質(zhì)量控制 整個研究過程遵循質(zhì)性研究的反身性方法論[13]，在開始研究之前研究者記錄下有關(guān)身體約束實踐經(jīng)驗的所有知識、想法、假設(shè)，有意識性地帶著這些已有的觀點和想法，能夠使研究者更開放地對比出受訪者在身體約束觀點、想法和經(jīng)驗上不同之處，以更準(zhǔn)確地理解參與者想表達(dá)的內(nèi)容。此外，訪談過程中研究者盡量懸置自己的觀點和感受，不對受訪者的陳述做任何評判，盡量避免對受訪者施加任何誘導(dǎo)和壓力，以防受訪者的觀點中摻雜研究者的前見或偏見。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐句轉(zhuǎn)換成文檔，保證整理、分析資料的同步性和及時性，并且轉(zhuǎn)錄后由兩人核對。

2 結(jié)果

2.1 主題一：對決策主體及步驟的認(rèn)知 關(guān)于現(xiàn)階段身體約束的決策主體及步驟，醫(yī)生們的看法未見統(tǒng)一，主要分為以下3個方面。

2.1.1 醫(yī)生占主導(dǎo)地位 部分醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)生負(fù)責(zé)約束決策，開出約束醫(yī)囑，由護(hù)士負(fù)責(zé)實施。N9：“醫(yī)生是決策主體，在實踐的過程中護(hù)士是實施的主體，所以護(hù)士要隨時隨地對病人進(jìn)行譫妄或者躁動的評分?！盢15：“目前臨床工作中身體約束決策主要由醫(yī)生進(jìn)行?！?/p>

2.1.2 護(hù)士占主導(dǎo)地位 部分醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士在臨床工作中對病人情況的觀察更加密切，身體約束的決策與實施均由護(hù)士負(fù)責(zé)。N16：“我認(rèn)為現(xiàn)階段護(hù)士是主要決策者，因為護(hù)士對于治療性操作以及病情的監(jiān)測更加嚴(yán)密，她們知道病人什么時候配合，什么時候不配合，是否需要對病人進(jìn)行保護(hù)性約束，她們會比醫(yī)生把握的更準(zhǔn)確。”N10：“我認(rèn)為現(xiàn)階段護(hù)士會更多一點，護(hù)士在床邊實時觀察病人，而且能觀察到病人的意識狀態(tài)和心理狀態(tài)，按需進(jìn)行約束。”

2.1.3 醫(yī)護(hù)合作共同決策身體約束 部分醫(yī)生認(rèn)為在對病人進(jìn)行約束決策時醫(yī)生和護(hù)士共同判斷與決定，共同承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。N12：“應(yīng)該由醫(yī)護(hù)合作，聯(lián)合臨床藥師配合鎮(zhèn)靜藥物的使用，共同決定如何合理身體約束?！盢3：“理論上應(yīng)該是醫(yī)護(hù)配合，主要是以病人利益最大化，醫(yī)護(hù)之間協(xié)調(diào)，并且目前臨床上也是這個情況?！盢11：“醫(yī)療和護(hù)理是共同體，在病情的評估上醫(yī)療會比護(hù)士目標(biāo)性更強(qiáng)一點，可以給予一個主要的目標(biāo)決策，但是在細(xì)節(jié)把關(guān)上主要還是靠護(hù)理老師，很多隱形的問題醫(yī)生查房可能觀察不到，這種時候要靠護(hù)理與醫(yī)生溝通交流?！?/p>

2.2 主題二：身體約束決策過程的原因要素

2.2.1 病人安全 本研究中所有受訪醫(yī)生均表示“使用身體約束是為了保護(hù)病人安全”。N6：“在治療過程中防止由于病人煩躁而引起的意外拔管或跌倒，我們會對病人采取保護(hù)性約束?！盢2：“讓病人保持很好的制動，可以防止病人在特殊情況下發(fā)生不良醫(yī)療事件，保障病人安全?！盢9：“我們采取約束措施是為了避免病人因為譫妄、煩躁、意識不清而發(fā)生意外拔管，甚至自傷行為?！?/p>

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員安全 保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全也是醫(yī)生對病人采取身體約束的原因要素。N15：“保護(hù)病人的同時也能保護(hù)我們醫(yī)護(hù)人員，避免病人躁動的情況下對我們產(chǎn)生的一些傷害?！盢11：“在出現(xiàn)病人由于意識不清引起的自傷或者傷人的情況下，對病人進(jìn)行身體約束，是對病人的保護(hù)，同時也是對我們醫(yī)務(wù)工作者安全的保障?！?/p>

2.2.3 約束前預(yù)處理 醫(yī)生認(rèn)為在身體約束決策實踐前應(yīng)當(dāng)先考慮采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、心理護(hù)理、必要時允許家屬陪護(hù)進(jìn)行預(yù)處理。N1：“約束前要充分評估好病人躁動的原因，如果約束使病人產(chǎn)生過激行為，我們可以適當(dāng)陪護(hù)，解除約束并觀察；如果是顱內(nèi)病變等病情變化，我們就需要針對性治療；如果這些問題都解決不了，我們要通過適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合身體約束使用?！盢13：“我們在約束前也會預(yù)處理好一些問題，首先嘗試與病人溝通，如果溝通無效就查找是否有其他我們忽視的問題，實在不行才會對病人進(jìn)行約束?！?/p>

2.3 主題三：身體約束決策過程中的障礙因素

2.3.1 缺乏決策輔助工具 缺乏科學(xué)實用的決策輔助工具是重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生在身體約束決策過程中的困惑與難點。N2：“目前我們臨床上正在使用約束評估量表還不是很成熟，臨床上很多情況都無法用量表準(zhǔn)確判斷是否需要約束?！盢7：“缺少更科學(xué)、更實用的評估工具?！盢12：“現(xiàn)在科里正在使用的約束評分量表還不是很實用，很多情況用這個量表都界定不清，所以大部分情況我們都是自己根據(jù)臨床經(jīng)驗和對病人病情的了解進(jìn)行判斷決策?！?/p>

2.3.2 決策支持系統(tǒng)不完善 醫(yī)院決策支持系統(tǒng)的完善程度會直接影響身體約束決策在臨床中的規(guī)范應(yīng)用。N7：“醫(yī)院的身體約束決策實踐目前還沒有系統(tǒng)化，決策指南也沒有真正落實，所以在臨床上對病人進(jìn)行身體約束很難做到完全規(guī)范。”N8：“醫(yī)院組織管理層對身體約束決策足夠重視的話，也會更好地應(yīng)用到臨床上?！?/p>

2.4 主題四：對身體約束決策的建議

2.4.1 完善身體約束決策管理體系 呼吁醫(yī)院組織管理層關(guān)注病人身體約束問題，組織專家通過循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合本院實際情況制定統(tǒng)一決策方案并落實到臨床。規(guī)范身體約束的臨床應(yīng)用需要醫(yī)院組織管理層的高度重視和支持。N7：“想要形成一個完善的體系，醫(yī)院管理層就應(yīng)該積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確對病人進(jìn)行約束決策?！盢15：“每個醫(yī)院每個科室的情況都不一樣，我建議醫(yī)院管理層能夠統(tǒng)一一下身體約束的決策工具，盡可能地減少對病人非必須的約束?！盢3：“我認(rèn)為現(xiàn)在臨床上的身體約束確實有很多地方需要改進(jìn)，但是這個并不是我們醫(yī)生想改就能改的，還是需要醫(yī)院管理層重視、統(tǒng)一，如果需要改進(jìn)，我也愿意配合醫(yī)院一起完善這個約束管理體系，畢竟一切都是為了病人好。”

2.4.2 提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)護(hù)人員自身需要通過不斷學(xué)習(xí)保持與時俱進(jìn)的大健康觀，持續(xù)關(guān)注約束相關(guān)指南內(nèi)容的更新，并致力于將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床，使病人獲益。N10：“醫(yī)院可以開展一些約束相關(guān)的培訓(xùn)?！盢4：“首先我們自己要重視這個問題，然后主動去更新一下相關(guān)的專業(yè)知識，轉(zhuǎn)換一下舊觀念?！盢11：“如果醫(yī)院組織的話，我很愿意去學(xué)習(xí)約束方面的相關(guān)知識。”

2.4.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間以及其他學(xué)科專家的合作 改進(jìn)醫(yī)生或護(hù)士單獨根據(jù)經(jīng)驗決策身體約束的方式，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，多學(xué)科交流共同決策，根據(jù)病人的具體情況對病人進(jìn)行個性化的約束方案。N2：“現(xiàn)在大多數(shù)情況下醫(yī)生和護(hù)士對病人進(jìn)行身體約束都很少進(jìn)行交流，所以我覺得醫(yī)護(hù)之間的交流應(yīng)該加強(qiáng)?！盢11：“醫(yī)生和護(hù)士之間要多交流交流，加上我們科現(xiàn)在已經(jīng)有臨床藥師了，臨床藥師也可以在身體約束、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛上和醫(yī)護(hù)人員一起交流，共同合作進(jìn)行身體約束決策?！?/p>

3 討論

3.1 促進(jìn)身體約束決策積極認(rèn)知的意義 身體約束并不是一項簡單的捆綁技術(shù)，而是以病人安全為中心的一系列復(fù)雜的決策過程[14]。由于重癥監(jiān)護(hù)室病人病情的多變性和不可預(yù)測性，醫(yī)護(hù)人員有時來不及一步步推理從而導(dǎo)致決策經(jīng)驗化，然而做出高質(zhì)量的約束決策僅依靠臨床經(jīng)驗是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[15]。本研究中3所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知上存在一定的差異性。醫(yī)生對身體約束決策認(rèn)知的偏差，從臨床實踐上也直接體現(xiàn)為對合理使用身體約束的重視不足，不利于身體約束科學(xué)化、規(guī)范化的臨床實踐。因此，需要促進(jìn)醫(yī)生對身體約束決策的積極認(rèn)知，可以鼓勵通過其自身不斷學(xué)習(xí)，提升與身體約束相關(guān)的專業(yè)素養(yǎng)，轉(zhuǎn)變固有的觀念和意識[16]。此外，醫(yī)療單位還可以組織醫(yī)護(hù)人員集體學(xué)習(xí)約束相關(guān)知識，共同更新約束理念，營造縮減身體約束的醫(yī)療文化氛圍，積極引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員做出最佳約束決策[17]。

3.2 科學(xué)審視并有效應(yīng)對身體約束決策的實踐困境 目前，我國臨床上對身體約束的使用尚不規(guī)范，且對合理身體約束決策的重視度普遍處于較低水平。本研究結(jié)果提示，醫(yī)生在身體約束決策過程中仍面臨各類阻力，如缺乏決策輔助工具、決策支持系統(tǒng)不完善。有研究表明，身體約束分級管理方案[18]或定向力評定工具[19]是身體約束合理實施或解除的有效依據(jù)。此外，各級主管部門應(yīng)開展循證實踐，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建和完善重癥監(jiān)護(hù)室病人身體約束相關(guān)規(guī)范和流程，明確身體約束實踐分工，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，幫助醫(yī)護(hù)人員合理科學(xué)管理身體約束的使用[20-21]。

3.3 促進(jìn)高質(zhì)量身體約束決策的啟示 身體約束臨床實踐中應(yīng)將臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗有機(jī)匹配，根據(jù)病人具體情況進(jìn)行調(diào)整，形成更加適合人體健康與疾病治療的身體約束新模式[22]。有學(xué)者提出，多學(xué)科團(tuán)隊參與決策身體約束的實施和解除，并在使用過程中進(jìn)行動態(tài)評估是合理化使用身體約束的重要措施[23]。通過醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師乃至病人及病人家屬共同決策，為重癥監(jiān)護(hù)室病人提供系統(tǒng)、科學(xué)、全面的身體約束方案。在我國身體約束決策中多學(xué)科團(tuán)隊的構(gòu)成、合作、應(yīng)用等方面仍未成熟，我們可以借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，并結(jié)合我國的實際情況，加強(qiáng)身體約束多學(xué)科團(tuán)隊的建設(shè)[24]。多學(xué)科團(tuán)隊的開展首先需要固定的學(xué)科，相對固定的人員，圍繞病人的約束過程緊密協(xié)作，因此我們需要明確團(tuán)隊角色分工，細(xì)化學(xué)科專業(yè)職責(zé)；其次各級主管部門應(yīng)構(gòu)建和完善重癥監(jiān)護(hù)室病人身體約束相關(guān)規(guī)范和流程，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，以規(guī)范約束；同時為推進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊各項工作順利進(jìn)行，需要建立有效的多學(xué)科合作機(jī)制，規(guī)范醫(yī)院管理，提高管理效率。如何完善和促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作在我國身體約束中的發(fā)展和應(yīng)用還需要醫(yī)護(hù)人員共同努力不斷探索。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，從醫(yī)生對決策主體及步驟的認(rèn)知、身體約束決策過程的原因要素、身體約束決策過程中的障礙因素、對身體約束決策的建議4個方面深入探索重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生對身體約束決策的認(rèn)知情況。研究結(jié)果可為醫(yī)護(hù)人員提升高質(zhì)量身體約束決策并規(guī)范化、合理化、科學(xué)化使用身體約束提供參考。