基于eCASH理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預在ICU氣管插管機械通氣病人中的應用

王 敏，張 艷，錢小麗，管義祥

氣管插管機械通氣為重癥監(jiān)護室(ICU)臨床上重癥病人常用治療方案，可為病人提供呼吸支持，為相關治療提供條件。然而，ICU氣管插管病人多處于制動、半制動狀態(tài)，生理機能、氣管功能均較差，且需攜帶較多管路，可致使病人身心舒適度降低，引發(fā)相關不良事件，致使ICU停留時間延長，增大不良預后風險[1]。因此，近年來臨床上對ICU病人實施護理時，不斷強調(diào)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預，而以往臨床上多采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，可在一定程度上改善病人舒適程度，但存在過度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜不足的現(xiàn)象[2]。以病人和家屬為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)理念于2016年由世界重癥醫(yī)學聯(lián)盟主席Vincent及其團隊提出，強調(diào)優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則與人文關懷，可進一步提升鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療合理性與有效性[3]。我院2021年2月—2022年2月對ICU氣管插管機械通氣病人展開eCASH理念下鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月—2022年2月我院ICU行氣管插管機械通氣的82例病人為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各41例。對照組：男22例，女19例；年齡25～56(40.50±8.57)歲；主要診斷為膿毒癥13例，急性肺損傷10例，慢性阻塞性疾病急性加重6例，出血性休克5例，心源性休克4例，其他3例。觀察組：男21例，女20例；年齡24～56(40.02±8.60)歲；主要診斷為膿毒癥14例，急性肺損傷9例，慢性阻塞性疾病急性加重5例，出血性休克6例，心源性休克4例，其他3例。納入標準：①年齡>18歲且<60歲；②入住ICU、機械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療≥48 h；③經(jīng)口氣管插管；④本人或家屬配合知情同意書簽字。排除標準：①因精神、認知障礙等不可正常交流；②肝功能障礙；③入住ICU前四肢活動障礙；④每日喚醒禁忌證；⑤二次機械通氣；⑥有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過敏史。本研究通過了本院醫(yī)學倫理會審批，編號：2021LC236。兩組病人性別、年齡及主要診斷情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 護理中行常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預。4～6 h通過重癥監(jiān)護疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)對病人進行1次疼痛狀態(tài)評估，評分≥3分時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量，維持CPOT評分為0～3分；2～4 h進行1次Richmond鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量，維持RASS為3～4分。

1.2.2 觀察組 行eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預。

1.2.2.1 組建 eCASH團隊，進行早期聯(lián)合干預 eCASH團隊成員包括2名ICU主治醫(yī)師、3名ICU責任護士、2名康復醫(yī)生、1名ICU護士長，共同學習eCASH理念、ICU氣管插管機械通氣病人護理的相關知識。

1.2.2.2 優(yōu)先鎮(zhèn)痛 參照文獻[4]予以兩組CPOT評分，設置鎮(zhèn)痛目標為0～2分，評分≥3分者立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，劑量為0.5～1.5 μg/(kg·h)，3 h進行1次疼痛評估，并對鎮(zhèn)痛方案進行調(diào)整。

1.2.2.3 最小化鎮(zhèn)靜 以文獻[5]為參照，除特定治療需保持深鎮(zhèn)靜外，設置鎮(zhèn)靜目標為RASS評分0～2分，遵醫(yī)囑予以維持劑量的右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)，3 h進行1次鎮(zhèn)靜評估，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。

1.2.2.4 促進舒適 病人意識清楚、配合的情況下予以間斷性約束，減輕過度約束產(chǎn)生的不適感，對氣管插管固定器進行使用時于口唇周圍敷用康惠爾透明敷料，對局部皮膚進行保護，使固定器對口周皮膚壓迫減輕，每天幫助病人涂潤唇膏，拔管后立即予以霧化，使病人氣道舒適度提升。

1.2.2.5 人文護理 病人進入ICU后接診護士與其家屬展開交流，詳細了解其既往精神狀態(tài)、生活習慣等，以便于實施個體化護理，醫(yī)護人員嚴格對噪聲進行控制，避免不必要的床旁交流，夜間將不必要的燈光關閉，并對輸液泵、監(jiān)護儀等設備報警音量調(diào)節(jié)<40 dB，病人病情穩(wěn)定后盡量于其覺醒后、睡前進行翻身、采血等操作，避免打擾病人睡眠。另外，病人病情不影響治療的基礎上允許家屬探視，指導家屬對病人進行梳洗、貼身衣物更換等簡單生活護理，予以病人關節(jié)活動、四肢肌肉按摩，使病人感受到家屬關懷，期間可在病人耳邊播放音量<20 dB病人喜歡的音樂，使其獲得安全感。

1.2.2.6 早期活動與功能鍛煉 對病人病情進行評估，適宜功能鍛煉者實施早期氣道護理與肢體活動。氣道護理：通過肺部聽診了解病人咳嗽反射、痰液形狀后展開氣道吸引、多頻振動排痰、膨肺、氣道霧化或滴藥、有效呼吸與咳痰指導等。肢體活動：關節(jié)被動活動每次10～15 min，每天2次；肢體氣壓治療每次20 min，每天2次；指導病人進行握拳、踝泵、上舉上肢、下肢抬腿等主動活動，隨后逐漸過渡至抗阻運動、離床活動。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：干預前后通過CPOT、RASS評分評價兩組病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。CPOT包括面部表情、肢體活動、肌張力、機械通氣順應性4個條目，各條目行0～2分計分，總分0～8分，得分越高表明疼痛越嚴重[6]。清醒平靜計0分，嗜睡計1分，輕度鎮(zhèn)靜計2分，中度鎮(zhèn)靜計3分，深度鎮(zhèn)靜計4分，不能喚醒計5分[7]。②ICU治療情況：統(tǒng)計兩組丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量，記錄機械通氣、ICU入住時間。③不良事件發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組譫妄、非計劃拔管、呼吸機相關性肺炎、人機對抗等不良事件發(fā)生情況。④預后：干預前后通過急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、日常生活能力(ADL)評價兩組預后情況。APACHEⅡ評分介于0～71分，得分越高表明預后越差[8]。ADL通過改良巴氏指數(shù)(BI)評價，介于0～100分，得分越高表明恢復越好[9]。

2 結果

表1 兩組病人干預前后CPOT、RASS評分比較 單位：分

表2 兩組病人ICU治療情況比較

表3 兩組病人不良事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預前后APACHEⅡ、ADL評分比較 單位：分

3 討論

3.1 ICU氣管插管機械通氣鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜需求 在自身疾病、ICU環(huán)境、隱匿性疼痛、擔憂預后等因素影響下ICU氣管插管機械通氣病人處于應激環(huán)境中，可產(chǎn)生嚴重的無助、恐懼感，嚴重者甚至躁動掙扎，影響臨床治療的順利實施[10-11]。因此，臨床上對ICU氣管插管機械通氣病人實施干預時，不斷強調(diào)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面的干預，通過予以合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，可使病人疼痛與軀體不適感減輕、幫助病人進入睡眠狀態(tài)，減輕其痛苦，降低機體代謝速度和耗氧量，減輕器官代謝負擔[12]。然而，以往臨床上多實施常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護理，存在鎮(zhèn)靜不足、過度鎮(zhèn)靜等現(xiàn)象，可致使不良事件發(fā)生的風險增大，增加病人痛苦。

3.2 eCASH理念下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預在ICU氣管插管機械通氣病人中的應用效果 eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預強調(diào)在有效鎮(zhèn)痛前提下實施聯(lián)合鎮(zhèn)靜，維持病人于平靜、舒適、配合的狀態(tài)中，將其應用于ICU病人中可有效促進其軀體、心理功能改善[13]。本研究對ICU氣管插管機械通氣病人展開eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預，取得了良好效果，主要體現(xiàn)如下。

3.2.1 有助于達到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，縮短ICU治療時間 本研究結果顯示，兩組病人干預后CPOT評分降低且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組病人干預后RASS評分升高且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組病人丙泊酚、右美托咪定及瑞芬太尼用量少于對照組，機械通氣、ICU入住時間短于對照組(P<0.05)。與王橋生等[14]的研究結果相似。eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預通過對病人展開早期聯(lián)合干預，ICU護士、醫(yī)生、康復醫(yī)生共同聯(lián)動，可為病人提供更為專業(yè)、全面的護理服務；優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用，可達到良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜目標；促進舒適護理通過實施減輕過度約束、口唇周圍敷用康惠爾透明敷料等措施，可使病人治療過程中的生理不適感減輕；人文護理通過對病人展開安靜環(huán)境創(chuàng)建、睡眠維護、家屬探視等護理，可為病人提供心理支持，使其心理不適感減輕；早期活動與功能鍛煉通過對病人展開氣道護理、肢體活動干預，可使氣道功能、肢體功能有效恢復。通過實施以上多方面的護理，可有效提升鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果，使治療過程中不必要的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜藥物使用減少，促進病人康復，從而縮短機械通氣及ICU治療時間[15]。

3.2.2 有助于預防不良事件的發(fā)生 本研究結果顯示，觀察組病人不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組干預后APACHEⅡ評分低于對照組，ADL評分高于對照組(P<0.05)。與周丹等[16]的研究結果相似。ICU病人接受氣管插管機械通氣治療期間，在疾病本身、治療操作產(chǎn)生的刺激等影響下容易出現(xiàn)不良事件，可導致病人病情加重，影響其預后[17]。eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預在早期聯(lián)合干預的基礎上對病人展開優(yōu)先鎮(zhèn)痛，控制CPOT評分為0～2分，可減輕病人疼痛產(chǎn)生的不良刺激[18]；最小化鎮(zhèn)靜設置鎮(zhèn)靜目標為RASS評分0～2分，可改善因鎮(zhèn)靜導致的參與受限、肌張力限制等，為病人軀體早期活動提供可能[19]；促進舒適可有效減輕病人ICU治療過程中的身心損傷；人文護理可為病人提供人文關懷，促進其身心恢復；早期活動與功能鍛煉可使病人氣道、肢體功能得到有效改善。對病人展開以上多方面的護理后病人處于適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)中，可減少額外鎮(zhèn)靜劑使用，維持其自主神經(jīng)功能于穩(wěn)定狀態(tài)中，避免交感神經(jīng)過度活動引發(fā)的應激恢復時間延長，促進病人治療適應性提升，從而降低不良事件發(fā)生率，促進病人預后有效改善[20-21]。

綜上所述，在ICU氣管插管機械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預可達到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量，縮短機械通氣及ICU治療時間，降低不良事件發(fā)生率，改善病人預后。然而，此次研究存在樣本量小、未納入血清學客觀性指標等局限，可能影響研究結論的準確性，后續(xù)需展開更大規(guī)模的研究，以更為客觀地探討ICU氣管插管機械通氣病人中實施eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預的臨床價值。