我國喪偶老年人抑郁癥狀的潛在剖面及影響因素分析

黃梅香，劉紅海，李 環(huán)，向 晨，張治國,2

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030；2湖北省衛(wèi)生技術評估研究中心，湖北武漢，430030

隨著人口老齡化加快，我國喪偶老年人群的規(guī)模日益龐大。據(jù)統(tǒng)計，我國喪偶老年人口已達4747.92萬，占60歲及以上老年人口總數(shù)的26.89%，其規(guī)模相對于2000年增加了862.34萬[1]。喪偶對于老年人來說不僅是一種有壓力的生活轉變，還是生命歷程中重大的負性事件[2]。有研究表明，喪偶老年人常面臨焦慮、抑郁、社交退縮等負面心理健康問題[3]，其自殺風險也顯著高于其他群體[4]。在此背景下，社會各界對喪偶老年人的心理健康狀況給予廣泛的關注和重視。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第六條和第七條，精神衛(wèi)生工作實行政府組織領導、部門各負其責、家庭和單位盡力盡責、全社會共同參與的綜合管理機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處根據(jù)本地區(qū)的實際情況，組織開展預防精神障礙發(fā)生、促進精神障礙患者康復等工作。這表明對抑郁的干預工作需要多方參與，同時要有針對性。因此，有必要了解不同人群可能存在的抑郁癥狀亞組，以更好地展開針對性干預措施。

近年來，一些學者開始使用潛類別模型(一種以人為中心的方法)來識別老年群體的抑郁癥狀亞組。例如，Ni等對1783名中國老年人進行潛在類別分析[5]，發(fā)現(xiàn)中國老年人群中存在3個抑郁癥狀亞組，分別為輕度抑郁組、重度抑郁組和缺乏積極情緒組。同時，也有學者把抑郁癥狀的嚴重程度作為連續(xù)型指示變量進行潛在剖面分析。例如，鄭曉等對陜西省8526 名老年人進行研究[6]，認為老年人抑郁存在“高抑郁-穩(wěn)定型”“低抑郁-不穩(wěn)定型”和“抑郁低風險型”3種分型，且3種抑郁分型具有不同的特異性表現(xiàn)。以上研究強調了老年群體抑郁癥狀的異質性，并揭示了影響抑郁亞組的相關因素，包括性別、年齡、戶口、受教育程度等。然而，這些研究很少關注喪偶老年人這一特殊群體的抑郁癥狀異質性。相對其他老年人群體，喪偶老年人具有更高的抑郁和死亡風險[7]，如果忽略喪偶老年群體中不同的抑郁癥狀亞組，相應的影響因素可能不能充分地被揭示，后續(xù)干預措施的實施效果也可能受限。因此，本研究擬采用潛在剖面分析來識別喪偶老年人抑郁癥狀的潛在類別及其影響因素，從而為不同亞組喪偶老年人采取針對性干預措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究使用2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS)公開數(shù)據(jù)。CHARLS采用多階段抽樣方法，對全國28個省份的150個縣、450個社區(qū)(村)展開入戶調查，調查對象是45歲及以上中老年人，調查內容包括個人基本信息、家庭結構、健康狀況、經濟收入等。根據(jù)研究目的，選擇60歲及以上的老年人進行分析，符合條件的樣本有11065例。刪除婚姻狀況為非喪偶(已婚同住、已婚分居、離異、未婚)的老年人樣本，共得到2217例樣本。進一步剔除抑郁量表中任一條目為缺失的樣本，最終納入本研究的樣本有1385例。

1.2 研究變量

本研究的因變量是喪偶老年人的抑郁狀況。采用流調中心抑郁量表(center for epidemiologic studies depression scale，CES-D)的簡表CES-D10對樣本老年人過去一周的抑郁狀況進行測量。量表共包括10個條目，分別是：①我因一些小事而煩惱；②我在做事時很難集中注意力；③我感到情緒低落；④我覺得做任何事都很費勁；⑤我對未來充滿希望；⑥我感到害怕；⑦我的睡眠不好；⑧我很愉快；⑨我感到孤獨；⑩我覺得我無法繼續(xù)我的生活。其中，條目⑤和條目⑧為正向問題，其余8個條目為反向問題。各條目下的選項共有4個等級，分別是：①很少或者根本沒有(<1天)；②不太多(1-2天)；③有時或者說有一半的時間(3-4 天)；④大多數(shù)的時間(5-7天)。對于正向問題，對4個選項分別賦值為3分、2分、1分、0分。對于反向問題，計分方式則相反，對4個選項分別賦值為0分、1分、2分、3分。將每個調查對象在10個條目的選項得分相加，合計得分在0-30分之間，得分越高代表抑郁程度越高。如得分≥10分，則認為有抑郁癥狀。

根據(jù)已有文獻，老年人心理健康狀況會受到性別、年齡、受教育程度、居住地、經濟狀況、醫(yī)療保障、身體健康狀況、家庭代際支持和社會參與等因素的影響[8-10]，因此本研究選取的自變量包括5個方面：①社會人口特征，包括年齡、性別。②社會經濟特征，包括受教育程度、居住地、是否領取退休金、是否參加醫(yī)療保險、個人轉移支付收入。其中，個人轉移支付收入是指個人在過去一年領到的轉移支付收入，包括養(yǎng)老金、失業(yè)補助、養(yǎng)老券、高齡老人養(yǎng)老補助、工傷保險金、獨生子女老年補助、醫(yī)療救助、政府對個人的其他補助、社會對個人的其他補助。③健康狀況，包括是否患有慢性病、自評健康狀況。④家庭代際支持，包括是否照料孫子女、子女經濟支持、子女情感支持。其中，子女情感支持體現(xiàn)為“您多長時間能見到孩子一次”，共有9種情況：差不多每天、每周2-3次、每周1次、每半個月1次、每月1次、每3個月1次、半年1次、每年1次、幾乎從來沒有，對其分別賦值為365次、104次、52次、24次、12次、4次、2次、1次、0次。通過計算一年內老人與其所有子女見面的總次數(shù)，可以將老人與子女見面的頻率劃分為4個等級：很少(<12次)；偶爾(12-51次)；經常(52-103次)；總是(≥104次)。⑤社交參與狀況，體現(xiàn)為參加社交活動的數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學方法

首先以CES-D10的條目為外顯變量，采用Mplus 8.0進行潛在剖面分析。潛在剖面模型的主要評價指標包括艾凱克信息準則(Akaike information criterion，AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion，BIC)、調整的貝葉斯信息準則(adjusted Bayesian information criterion，ABIC)、信息熵指數(shù)(Entropy)、Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，LMRT)和基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstrap likelihood ratio test，BLRT)[11]。其中，AIC、BIC、ABIC統(tǒng)計量越小，模型的擬合效果越好。Entropy是評估類別劃分精確程度的指標，取值在0-1之間[12]，Entropy值約等于0.8時表明分類的準確率超過90%。LMRT和 BLRT用于比較類別模型的擬合差異，如果LMRT和BLRT對應的P值達到顯著水平，表示k個類別模型優(yōu)于第k-1個類別模型[13]。當各評價指標傾向的類別模型不一致時，綜合衡量各指標結果[14]，結合可解釋性和簡潔性原則選擇最佳模型。確定擬合的最優(yōu)模型后，以性別、年齡、居住地類型、受教育程度、是否領取退休金等13個因素為自變量，以抑郁癥狀的潛在類別為因變量，采用Stata 15.0進行無序多分類logistic回歸分析。

2 結果

2.1 喪偶老年人的基本情況

1385例研究對象中，平均年齡為(72.04±7.13)歲，人口學特征分布情況見表1。

表1 喪偶老年人的人口學特征分布情況

表1(續(xù))

2.2 喪偶老年人抑郁癥狀潛在類別的分類

以CES-D10量表的10個條目為連續(xù)型外顯變量，本研究探索了2-6個潛在類別模型。見表2。結果表明2-6個類別的LMRT、BLRT均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著模型類別數(shù)量逐漸增加，AIC、BIC、ABIC均不斷減小，Entropy在4個類別時最大。綜合考慮模型和分類結果的實際意義、可解釋性和簡潔性，認為4個類別擬合程度最好。此外，潛在類別的平均歸屬概率矩陣上對角線的值都遠遠高于0.70[15]，進一步說明4個潛在類別分類模型的結果是可靠的。

表2 喪偶老年人抑郁的潛在剖面分析擬合指數(shù)

2.3 喪偶老年人抑郁癥狀潛在類別的命名與特征

根據(jù)潛在分類結果，繪制4個潛在類別在抑郁量表各題目上的得分。見圖1。Class1的總分為(4.05±2.95)，各條目的得分均值都在1分以下，但其在第7題“我的睡眠不好”的得分相對較高，命名為“無抑郁-睡眠問題組”，該類人群占比55.6%。 Class2的總分為(13.82±4.83)，其在正向問題“我對未來充滿希望”和“我很愉快”得分較低，其余條目的得分均值在1.5分上下波動，命名為“輕度抑郁組”，該類人群占比16.8%。Class4的總分為(19.28±4.82)，其在超過一半的反向問題上得分均值超過2分，且在第6題“我感到害怕”的得分均值接近3分，顯著高于另外3個類別，命名為“重度抑郁-高害怕心理組”，該類人群占比8.4%。Class3的總分為(15.00±3.70)，雖然其圖像形態(tài)和Class4相近，但其多數(shù)條目得分低于Class4，且其在第6題的得分均值在所有類別中最低，命名為“中等抑郁-低害怕心理組”。

圖1 喪偶老年人在CES-D10量表各條目的得分

2.4 喪偶老年人抑郁癥狀潛在類別的影響因素分析

在無序多分類logistic回歸中，以C1為參照組，結果顯示，具有統(tǒng)計學意義的影響因素包括性別、是否患有慢性病、自評健康、是否照料孫子女、與子女見面的頻率以及參加社交活動數(shù)量。見表3。

表3 喪偶老年人抑郁癥狀潛在類別影響因素的無序多分類logistic回歸分析

C2和C1相比：①相對于女性喪偶老年人，男性喪偶老年人屬于C2的優(yōu)勢降低了43%(P<0.05)；②相對于不患慢性病的喪偶老年人，患有慢性病的喪偶老年人屬于C2的優(yōu)勢是其1.47倍(P<0.05)；③相對于自評健康為好的喪偶老年人，自評健康為不好的喪偶老年人屬于C2的優(yōu)勢是其3.46倍(P<0.05)。

C3和C1相比：①相對于不患慢性病的喪偶老年人，患有慢性病的喪偶老年人屬于C3的優(yōu)勢是其1.40倍(P<0.05)；②相對于自評健康為好的喪偶老年人，自評健康為一般的喪偶老年人屬于C3的可能性是其2.18倍(P<0.05)，自評健康為不好的喪偶老年人屬于C3的優(yōu)勢是其6.56倍(P<0.05)；③相對于沒有參加社交活動的喪偶老年人，參加2項及以上社交活動的喪偶老年人屬于C3的優(yōu)勢降低37%。

C4和C1相比：①相對于女性喪偶老年人，男性喪偶老年人屬于C4的優(yōu)勢降低了66%(P<0.05)；②相對于自評健康為好的喪偶老年人，自評健康為不好的喪偶老年人屬于C4的優(yōu)勢是其5.68倍(P<0.05)；③相對于沒有照料孫子女的喪偶老年人，照料孫子女的喪偶老年人屬于C4的優(yōu)勢降低45%(P<0.05)；④相對于很少與子女見面的喪偶老年人，經常與子女見面的喪偶老年人屬于C4的優(yōu)勢降低64%。

3 討論

3.1 喪偶老年人抑郁癥狀存在4種潛在類別

本研究采用潛在剖面分析，確定了喪偶老年人抑郁癥狀的4種潛在類別，這些類別反映了喪偶老年人抑郁的嚴重程度，與以往的部分研究結果相似。例如，Li等研究表明成人平均存在2-4種抑郁癥狀亞組[16]。Chen等確定了中國喪偶老年人在喪偶期間存在彈性型、慢性悲傷型、抑郁-改善型和慢性抑郁型共4種異質性抑郁癥狀軌跡[17]。在本研究中，不同潛在類別的異質性主要體現(xiàn)在抑郁量表得分的高低上，同時伴隨著個別條目為突出特征。例如，“無抑郁-睡眠問題組(C1)”的抑郁癥狀程度最低，但是伴隨著明顯的睡眠問題。按照CES-D10量表評分標準進行篩選，該類人群可能會被忽略。然而易驚易醒、無法入睡等睡眠問題在喪偶老年人中是很常見的[18]，而且持續(xù)的睡眠障礙很可能會引發(fā)老年人的抑郁情緒，這提示要及時關注該類人群的睡眠質量并提供科學的睡眠指導?！爸囟纫钟?高害怕心理組(C4)”在各條目上的得分均較高，且該類人群表現(xiàn)出很強的害怕心理。這可能和該類人群應激能力較弱、缺乏安全感有關，因為喪偶老年人在喪偶期間普遍面臨著對生理機能下降的擔憂和對自己死亡的恐懼。C4是最需要受到關注和重視的人群，對于該類人群，需要及時進行心理疏導和心理健康教育，并進一步從性別、健康狀況、照料孫子女情況、與子女見面頻率等影響因素出發(fā)，提出更有針對性的干預措施。

3.2 喪偶老年人抑郁癥狀受性別、是否患有慢性病、自評健康狀況等方面影響

在本研究中，女性喪偶老年人相對于男性喪偶老年人更加容易產生抑郁癥狀。一方面，激素水平的分泌差異導致了女性在老年期更容易產生負面心理情緒，而男性在老年期的情緒波動幅度則不明顯[19]。另一方面，女性老年人在經濟上依賴男性，其在喪偶后通常面臨更大的經濟壓力，也承擔著更多的家庭責任，這增加了她們患有抑郁癥的風險[20]。在我國，女性喪偶老年人的比例顯著高于男性喪偶老年人[21]，對于該類弱勢群體，可以通過親友、社會工作者、志愿服務組織等多方面的共同努力來給予恰當?shù)纳顜椭捅匾男睦砀深A[22]。

在本研究中，患有慢性病的喪偶老年人出現(xiàn)抑郁癥狀的可能性更大，這很可能和身體疾病會促進抑郁癥狀發(fā)展有關。與此同時，自評健康狀況為一般以及不好的喪偶老年人，其抑郁程度更高，提示生理機能會顯著影響老年人的心理健康。隨著年齡增加，老年人逐漸出現(xiàn)更多的健康損害問題，這些問題使得老年人不僅要遭遇長期的病痛折磨，還要忍受面對病痛時無能為力的挫敗感，身心的雙重困擾加重了老年人個體尊嚴和自我價值的喪失，此時他們的情緒變化不穩(wěn)定，抑郁情況更加嚴重。因此，應該及時關注喪偶老年人的身體健康問題。這提示需要不斷完善公共衛(wèi)生服務體系建設，如加強老年人健康體檢、疾病早期篩查和慢性病監(jiān)測管理等服務[23]。此外，政府部門還需要完善大病醫(yī)療保險和長期護理保險制度設計，從而促進老年人的健康狀態(tài)改善[24]。

本研究結果顯示，家庭代際支持對喪偶老年人抑郁癥狀潛在類別的劃分具有預測作用。與沒有照料孫子女的喪偶老年人相比，照料孫子女的喪偶老年人沒有表現(xiàn)出抑郁癥狀的可能性更大?？赡艿脑蚴菃逝祭夏耆嗽谑ヅ渑嫉那楦幸蕾嚭图耐泻?，容易產生獨孤感，而在照料孫子女的過程中，他們既能從孫輩的陪伴中獲得家庭溫暖，還能通過家庭付出增強其自尊心、效能感和獨立感[25]。此外，在情感支持方面，相對于很少與子女見面的喪偶老年人，頻繁地和子女見面的喪偶老年人抑郁程度更輕。在晚年生活中，老年人的社會關系和活動領域相對局限，他們需要與成年子女進行互動與交流，這種親密關系對于增強他們的價值感、自我認同感和生命意義尤為重要[26]。與冀云的研究相反[27]，見面頻率不是越高越好，這可能是因為頻繁的見面與相處在一定程度上容易產生家庭矛盾與沖突，從而增加老年人抑郁的風險[28]。值得注意的是，在本研究中，子女經濟支持對喪偶老年人抑郁程度的影響并不顯著。也就是說，當喪偶老年人的生活水平能滿足基本需求時，喪偶老年人此時更依賴的是來自兒女和孫輩的情感慰藉。因此，這提示子女應給予老年人更多的情感支持并增加與老年人的情感互動，從而滿足老年人內心的情感需求。

本研究發(fā)現(xiàn)，參加社交活動對喪偶老年人抑郁程度具有顯著影響。根據(jù)活動理論，喪偶老人參加社會活動有助于其形成新的社會關系或加強現(xiàn)有人際關系，進而提升其對生活環(huán)境、社會關系變化的適應能力。此外，社會活動參與情況也反映出喪偶老年人獲得的社會支持情況。足夠的社會支持能讓老年人體驗到友誼感、歸屬感等積極情緒，有助于緩沖喪偶事件對老年人的打擊，從而減少喪偶老年人的抑郁情緒。這提示當?shù)厣鐓^(qū)在老年社會工作中要經常組織不同類型的社會活動，幫助喪偶老年人盡早加入各種社團組織以及參與一系列的社交活動。

基于以上討論，應盡早對喪偶老年人的抑郁癥進行識別與干預。在此過程中，應著重關注女性、患有慢性病、自評健康狀況不好、沒有照料孫子女、很少與子女見面、很少參加社交活動的喪偶老年人。除了提供可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務，應重視老年人心理層面的需求，從而為其提供有針對性和可持續(xù)的精神衛(wèi)生服務。